王蔚莎， 侯鐵英， 黃愛(ài)偉， 劉素玲

·病例報(bào)告·

非免疫缺陷者馬尼菲青霉病致左肩膿腫1例

王蔚莎， 侯鐵英， 黃愛(ài)偉， 劉素玲

馬尼菲青霉病； 非免疫缺陷者； 播散性； 膿腫

馬尼菲青霉病（penicilliosis marneffei，PSM）是由馬尼菲青霉（Penicillium marneffei，PM）感染所引起的一種深部真菌感染性疾病，既往報(bào)道PSM多繼發(fā)于免疫低下的患者[1]，鮮見(jiàn)于免疫正常者，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，若對(duì)其認(rèn)識(shí)和警惕性不足，極易誤診。本文通過(guò)總結(jié)我院首例非免疫缺陷者播散性PSM致左肩膿腫的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)PSM的診斷意識(shí)。

1　臨床資料

患者女性，66歲，廣東省河源市人。因“間歇發(fā)熱8個(gè)月余”于2015年7月16日就診于我院呼吸科?；颊咂鸩【徛?，病程長(zhǎng)，間歇發(fā)熱8個(gè)月余，以午后和夜間為主，偶有咳嗽咯痰，多為白痰。外院曾反復(fù)抗感染治療，發(fā)熱癥狀有所緩解。6個(gè)月前頸部、雙側(cè)腋窩、縱隔、腹膜后等多處淋巴結(jié)腫大后自行縮小。外院曾查胸水結(jié)核抗體，結(jié)果陽(yáng)性；胸水涂片未發(fā)現(xiàn)分枝桿菌；胸水TCT細(xì)胞學(xué)示重度炎性反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞；痰涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。半月前，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹明顯，伴疼痛，表面皮膚紅腫，期間伴腰部疼痛，為進(jìn)一步治療就診我院呼吸科一區(qū)?；颊呓肽牦w質(zhì)量減輕5 kg，主訴曾有明確的結(jié)核接觸史（其哥哥和侄子曾患結(jié)核病）。

入院體格檢查：神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，貧血面容。皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)三凹征，左肺和右上肺叩診清音，右下肺叩診濁音；左肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心音正常，未聞及心臟雜音，心率99次 /min，心律齊，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。左側(cè)肩關(guān)節(jié)處可見(jiàn)一大小為4 cm × 5 cm腫物，類圓形，質(zhì)地軟，無(wú)波動(dòng)感，表面皮膚紅腫，伴壓痛；其余無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)水腫，無(wú)杵狀指。

患者入院后體溫間歇性變化，多為低、中熱，波動(dòng)于36.5～38. 6 ℃，一般發(fā)熱持續(xù)數(shù)小時(shí)，24 h內(nèi)降至正常體溫。

入院診斷：①發(fā)熱查因：肺部感染？膿胸？結(jié)核？②左側(cè)肩部腫物：膿腫？

2　輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞（WBC）23.86× 109/L，中性粒細(xì)胞0. 857，血紅蛋白76 g/L，紅細(xì)胞（RBC）3.05×109/L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）87 mm/h ；C反應(yīng)蛋白（CRP）196 mg/L ；降鈣素原（PCT）0.78 ng/mL ；真菌D- 葡聚糖（G- 試驗(yàn)）108.2 pg/mL；白蛋白（ALB）： 25.9 g/L 。膿腫膿液常規(guī)：外觀乳濁，黏性蛋白陽(yáng)性，白細(xì)胞207 788×106/L，多核細(xì)胞0.98，淋巴細(xì)胞0.02；胸水生化：腺苷脫氫酶（ADA）6.3 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）117 U/L，胸水液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT）細(xì)胞學(xué)示重度炎性反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞；HIVAb檢測(cè)（-）；結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增（TB-DNA）：＜500 copies 。痰、支氣管沖洗液、左肩皮下腫塊分泌物抗酸菌（TB）涂片（-）；血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)無(wú)需氧、厭氧菌生長(zhǎng)。

入院影像學(xué)檢查：右下肺野可見(jiàn)片狀模糊致密影，主動(dòng)脈見(jiàn)鈣化斑，胸膜增厚；左肩周圍軟組織腫脹，局部骨質(zhì)密度增高，見(jiàn)圖1。

圖1　PSM左肩膿腫的X線像。Figure 1 Findings on X-ray fi lm in a patient with left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei

骨髓活檢（2015年7月22日）：骨髓增生活躍，偶見(jiàn)不明細(xì)胞和吞噬現(xiàn)象。

病理學(xué)檢查（2015年7月27日）結(jié)果（左肩部）：纖維脂肪組織中可見(jiàn)大量漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，PAS染色（-），六胺銀染色（-），抗酸染色（-）。

3　治療經(jīng)過(guò)

入院后先后給予頭孢哌酮-他唑巴坦、異帕米星聯(lián)合抗感染治療后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，改為亞胺培南-西司他丁鈉、莫西沙星氯化鈉抗感染治療，發(fā)熱仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

肩部膿腫膿液培養(yǎng)（2015年7月21日、2015年7月22日、2015年7月24日，共3次）：PM生長(zhǎng)。組織培養(yǎng)（2015年7月24日，1 次）：PM生長(zhǎng)。

2015 年 7 月 24 日根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果修正診斷：全身播散性PSM。處理：①傷口清創(chuàng)引流：7月24日行左側(cè)肩部膿腫切開(kāi)引流，并予傷口負(fù)壓引流；8月3日行慢性潰瘍修復(fù)術(shù)，留置負(fù)壓引流管，8月6日拔除引流管。②治療方案：7月24日始行兩性霉素B序貫加量抗感染治療（首次3 mg 每天增加5 mg），7月29日加量至30 mg每日1次；8月1日考慮患者感染重，對(duì)兩性霉素B耐受，予繼續(xù)兩性霉素B加量至35 mg每日1次抗感染治療，直至8月7日復(fù)查X線胸片提示右下肺病變較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肩部傷口愈合尚可，體溫恢復(fù)正常，抗感染治療有效，患者出院。出院醫(yī)囑：繼續(xù)返當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行兩性霉素B 35 mg每日1次（溶劑使用5 %葡萄糖注射液500 mL，使用微量泵或輸液泵，70 mL/h，全程避光）治療PSM（療程2周）。8月24日患者返院復(fù)查，患者一般情況可，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)胸悶胸痛，左側(cè)肩關(guān)節(jié)處可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕。開(kāi)始行伊曲康唑口服液15 mL 口服每日2次繼續(xù)抗真菌治療，隔日患者預(yù)后良好出院，囑患者堅(jiān)持服用伊曲康唑口服液15 mL 口服每日2次抗真菌治療，按期返院復(fù)查。

出院診斷：PM感染（全身播散型：左肩、肺部、腰4和腰5、多處淋巴結(jié)）；貧血（中度貧血）；皮下腫物（左肩膿腫：PM感染）

4　討論

近年來(lái)PSM的發(fā)病率逐漸上升。PSM發(fā)生有一定的地域性分布，主要流行于東南亞地區(qū)、東亞等[2]。PM可以通過(guò)被竹鼠糞便污染的土壤和雨水傳播[3]。肺是儲(chǔ)存PM的主要器官[4]，PM孢子是通常存在于呼吸道后轉(zhuǎn)換為致病的酵母相，接著通過(guò)血行性感染到達(dá)其他位置進(jìn)行傳播[5]。

PM是能使人類致病的雙相青霉。在25 ℃時(shí)菌落初為淡黃白絨毛狀，后棕紅色，有皺褶，可產(chǎn)生玫瑰紅色色素。在37 ℃時(shí)菌落呈酵母樣型，膜狀，有腦回樣皺褶，淡灰褐色或奶酪色，濕潤(rùn)。鏡下形態(tài)菌絲型為帚狀枝分散，雙輪生，稍不對(duì)稱瓶梗頂端狹窄；分生孢子球形，表面光滑，鏈狀排列。酵母相為圓形、橢圓形或長(zhǎng)方形關(guān)節(jié)孢子。組織、體液、血液、痰等標(biāo)本培養(yǎng)出PM菌落或病理切片中找到PM均可確診該病。

本例患者為老年女性，起病緩慢，病程長(zhǎng)，以間歇發(fā)熱、咳嗽，伴左肩膿腫為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)廣譜抗生素治療無(wú)效。由于外院結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性，并且有結(jié)核接觸史，臨床醫(yī)師易誤診為結(jié)核感染。由于該患者無(wú)宿主因素，HIV（-），無(wú)嚙齒類動(dòng)物接觸史，病理報(bào)告提示炎癥但未發(fā)現(xiàn)其他異常，與結(jié)核病鑒別診斷難度大?；颊吣[瘤、免疫相關(guān)指標(biāo)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，骨髓活檢不支持血液系統(tǒng)疾病，基本排除惡性腫瘤及系統(tǒng)性疾病。影像學(xué)征像無(wú)明顯特征性改變，僅憑影像學(xué)難以做出診斷，容易誤診。結(jié)合病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果考慮感染性病變可能性大。最終由肩部膿腫膿液和組織培養(yǎng)出PM而得到確診，抗真菌治療后好轉(zhuǎn)出院。本病例提示臨床醫(yī)師應(yīng)該高度重視非免疫缺陷者感染PM的可能性， 詳細(xì)了解病史及體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)，如經(jīng)抗感染治療無(wú)效，應(yīng)即做相關(guān)真菌學(xué)檢查。

通過(guò)復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)PSM的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、 咳嗽、咯痰、皮膚疾病多見(jiàn)，然而并發(fā)肩周圍軟組織腫脹少見(jiàn)，膿腫可能與大量中性粒細(xì)胞聚集的反應(yīng)能力有關(guān)。非免疫缺陷感染PM患者與免疫缺陷感染PM患者的臨床特點(diǎn)差異具體表現(xiàn)在：①前者發(fā)熱多為反復(fù)、間歇性，以低、中熱為主，且多可自行緩解，后者多表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，且以弛張熱最突出[6]。②前者皮損多表現(xiàn)為局限性皮下結(jié)節(jié)或膿腫，與后者特征性出現(xiàn)傳染性軟疣樣壞死性丘疹不同[7]。③前者常見(jiàn)骨痛、溶骨性破壞，多表現(xiàn)為胸痛[8]，目前尚未發(fā)現(xiàn)溶骨現(xiàn)象發(fā)生于 HIV 抗體陽(yáng)性及有免疫缺陷病的患者中[9]。

通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)本例患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與免疫缺陷患者感染PM的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有一定的差異性，表現(xiàn)在：①本患者在血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，并且以中性粒細(xì)胞比例升高為主，而后者白細(xì)胞數(shù)量常降低[9]。②本患者病理表現(xiàn)多為肉芽腫樣和化膿性，后者常表現(xiàn)為壞死型/缺失型[10]。③在PM特定的甘露糖蛋白Mp1p酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）中PSM患者血清抗體效價(jià)高，而后者則血清抗原水平高[6]。④關(guān)于CD4、IFN-γ的表達(dá)，前者高于后者[11]。⑤有研究還發(fā)現(xiàn)結(jié)核病和肺孢菌肺炎在感染PM的HIV陽(yáng)性患者中更為常見(jiàn)，而非結(jié)核分枝桿菌感染和沙門(mén)菌感染則常見(jiàn)于HIV陰性的PM患者[12]。

根據(jù)PSM治療的指導(dǎo)方針，兩性霉素B是首選治療的藥物，伊曲康唑也是推薦的藥物[13]。據(jù)相關(guān)報(bào)道[14-15]，推薦播散性PSM的治療方案是靜脈注射兩性霉素B （0.6 mg·kg-1·d-1，2周），然后是口服伊曲康唑（200 mg，每日2次，10周）。先小劑量開(kāi)始，后逐漸加量，以減輕對(duì)肝、腎、心臟等不良反應(yīng)。治療時(shí)間1～2個(gè)月或更長(zhǎng)，需真菌學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰，組織病理檢查真菌酵母體消失，臨床癥狀和體征消除為依據(jù)。

綜上所述，非免疫缺陷感染PM患者和免疫缺陷合并PM感染患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)有一定差異，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷能力，以使患者達(dá)到一個(gè)更佳的治療結(jié)果。尤其對(duì)于非免疫缺陷宿主，臨床癥狀若出現(xiàn)間歇性發(fā)熱、貧血、典型的皮下結(jié)節(jié)或皮膚潰瘍、淋巴結(jié)腫大、肺部病變、肝脾腫大、多漿膜腔積液及骨和關(guān)節(jié)損害時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕PM感染，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早確診、盡早治療。

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Left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei in non-immunodefiency patient: one case report

WANG Weisha, HOU Tieying, HUANG Aiwei, LIU Suling. （Department of Laboratory Medicine, Guangdong General Hospital, Guangzhou 510080, China）

R379

D

1009-7708 ( 2016 ) 06-0788-04

10.16718/j.1009-7708.2016.06.020

廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院） 病理醫(yī)學(xué)部檢驗(yàn)科，廣州 510080。

王蔚莎（1986—），女，學(xué)士，技師，主要從事微生物臨床檢測(cè)工作。

侯鐵英，E-mail：houtieying001@126. com。

2015-08-30

2016-04-12