李文敏，尹剛

（湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院，湖北武漢430062）

我國(guó)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院運(yùn)行與政府監(jiān)管的博弈分析

李文敏，尹剛

（湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院，湖北武漢430062）

民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的“虛假非營(yíng)利”問(wèn)題折射出我國(guó)政府監(jiān)管機(jī)制的不完善。在構(gòu)建我國(guó)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院運(yùn)行與政府監(jiān)管貝葉斯靜態(tài)博弈模型的基礎(chǔ)上的民辦非營(yíng)利性醫(yī)院與政府部門各自的收益和策略選擇中，監(jiān)管成本、社會(huì)損失、超額利潤(rùn)評(píng)估是影響政府監(jiān)管行為的重要因素，而民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的行為取決于政府監(jiān)管力度的大小。因此，提出構(gòu)建內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、制定明確具體的免稅制度、加大懲罰力度、實(shí)施問(wèn)責(zé)機(jī)制等，對(duì)完善我國(guó)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的政府監(jiān)管機(jī)制具有重要意義。

民辦非營(yíng)利性醫(yī)院；政府監(jiān)管；博弈

民辦非營(yíng)利性醫(yī)院，即社會(huì)資本投資建立的不以營(yíng)利為目的的醫(yī)院。2013年，國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)中明確指出：“要大力支持社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！盵1]735之后《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》等文件的出臺(tái)為民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供了更為寬松的政策環(huán)境，進(jìn)一步促進(jìn)了民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展，逐漸成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中不可缺少的一部分。但是，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院既是社會(huì)資本投資建立，又不以營(yíng)利為目的。社會(huì)資本的“逐利性”與醫(yī)院的“非營(yíng)利性”存在一定的沖突性。在實(shí)踐中，部分民辦非營(yíng)利性醫(yī)院也逐漸暴露出“虛假非營(yíng)利”、“違法分紅”等問(wèn)題[2]。這就要求政府針對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的特殊性，加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)管，防止醫(yī)院違規(guī)行為的發(fā)生。目前，我國(guó)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院主要以政府部門監(jiān)管為主，監(jiān)管主體包括衛(wèi)生行政部門、稅務(wù)部門等多個(gè)政府部門。這些部門依據(jù)一定的法律法規(guī)，對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的進(jìn)入、運(yùn)行和退出等環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)、監(jiān)督和控制[3]。在監(jiān)管過(guò)程中，政府部門作為監(jiān)管者監(jiān)督民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的合法運(yùn)行，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院作為被監(jiān)管者在接受監(jiān)管的同時(shí)，也在追求自身利益的最大化，由于各方利益訴求的不同，形成利益相關(guān)者之間的博弈格局。這種博弈關(guān)系在一定程度上制約了民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的規(guī)范發(fā)展以及政府部門的監(jiān)管效果，因而，有必要對(duì)他們之間的博弈關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)分析，厘清政府監(jiān)管的主要影響因素，以期為提供科學(xué)的決策參考依據(jù)。

一、民辦非營(yíng)利性醫(yī)院運(yùn)行與政府監(jiān)管的博弈分析

（一）民辦非營(yíng)利性醫(yī)院運(yùn)行與政府監(jiān)管的貝葉斯靜態(tài)博弈模型假設(shè)

民辦非營(yíng)利醫(yī)院是否按照要求開(kāi)展非營(yíng)利性的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，是民辦非營(yíng)利醫(yī)院與政府監(jiān)管部門開(kāi)展博弈的結(jié)果。由于信息的不完全以及博弈雙方的有限理性，政府監(jiān)管部門與民辦非營(yíng)利醫(yī)院在進(jìn)行策略選擇過(guò)程中很難確認(rèn)其選擇是否使自身利益最大化，因此，民辦非營(yíng)利醫(yī)院可以按照政府要求選擇“正當(dāng)盈利”（即不以營(yíng)利為目的的適當(dāng)盈利，且盈余主要用于醫(yī)院再建設(shè)和發(fā)展），也可以選擇“不正當(dāng)盈利”（即以追求利潤(rùn)為目的的盈利，導(dǎo)致誘導(dǎo)需求或醫(yī)療質(zhì)量降低，且盈余被不正當(dāng)?shù)胤旨t或轉(zhuǎn)移）。政府部門依法履行監(jiān)督職能，也有兩種策略可供選擇：嚴(yán)格監(jiān)管和放松監(jiān)管。在監(jiān)管過(guò)程中，政府為了公眾利益加強(qiáng)對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的監(jiān)管，而民辦非營(yíng)利性醫(yī)院為了謀取私人利益就會(huì)想方設(shè)法逃避稅收和進(jìn)行結(jié)余分配，擺脫政府監(jiān)管，而雙方都在不完全信息狀態(tài)下進(jìn)行博弈（又稱“貝葉斯博弈”），可能的博弈組合如下：

（表1）民辦非營(yíng)利醫(yī)院與政府部門的貝葉斯靜態(tài)博弈組合

以民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的趨利行為會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的“實(shí)際收支結(jié)余”不斷升高以及“社會(huì)損失”逐漸放大作為博弈分析的前提，假設(shè)如下：

假設(shè)1：民辦非營(yíng)利性醫(yī)院和政府機(jī)構(gòu)都是理性的參與人。在進(jìn)行監(jiān)管博弈的過(guò)程中，他們有各自的策略選擇；

假設(shè)2：民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的利益趨向是私人利益最大化，有兩種博弈策略選擇，分別是“正當(dāng)盈利”和“不正當(dāng)盈利”。進(jìn)行“正當(dāng)盈利”的民辦非營(yíng)利性醫(yī)院獲得的額外利潤(rùn)是0，進(jìn)行“不正當(dāng)盈利”的民辦非營(yíng)利性醫(yī)院獲得的額外利潤(rùn)則是D。

假設(shè)3：政府的利益趨向是社會(huì)效益最大化，自身收益函數(shù)最大，有兩種博弈策略，分別是“嚴(yán)格監(jiān)管”和“放松監(jiān)管”，嚴(yán)格監(jiān)管的成本是A，放松監(jiān)管的成本是0。當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)管時(shí)，又存在監(jiān)管有效和監(jiān)管無(wú)效這兩種可能。

假設(shè)4：政府部門進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管的概率為p（0＜p＜1），其中，嚴(yán)格監(jiān)管有效的概率為r（0＜r＜1），嚴(yán)格監(jiān)管無(wú)效的概率為（1-r）；則放松監(jiān)管的概率為（1-p）。假設(shè)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院正當(dāng)盈利的概率為q，則不正當(dāng)盈利的概率為（1-q）。

假設(shè)5：當(dāng)醫(yī)院依法經(jīng)營(yíng)，政府也對(duì)其進(jìn)行日常監(jiān)管時(shí)，政府部門花費(fèi)的成本是A，醫(yī)院獲得的額外利益就是0。當(dāng)醫(yī)院不正當(dāng)盈利，政府對(duì)其嚴(yán)格監(jiān)管時(shí)，政府部門的花費(fèi)是A。此時(shí)，當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)管有效時(shí)，醫(yī)院不正當(dāng)盈利需付出的代價(jià)為B；當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)管無(wú)效時(shí)，醫(yī)院不僅可以獲得額外的非法利潤(rùn)D，政府部門在花費(fèi)A的基礎(chǔ)上還要受到權(quán)威喪失、信譽(yù)損失、或社會(huì)輿論譴責(zé)的代價(jià)C。當(dāng)政府部門對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院放松監(jiān)管時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生E的社會(huì)損失。

根據(jù)以上的假設(shè)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院與政府部門雙方博弈的收益矩陣如下：

（表2）民辦非營(yíng)利性醫(yī)院與政府部門博弈的收益矩陣

（二）民辦非營(yíng)利性醫(yī)院運(yùn)行與政府監(jiān)管的貝葉斯納什均衡分析

在不完全信息靜態(tài)博弈中，參與人同時(shí)行動(dòng)，沒(méi)有機(jī)會(huì)觀察到別人的選擇。給定其他參與人的戰(zhàn)略選擇，每個(gè)參與人的最優(yōu)戰(zhàn)略依賴于自己的類型。由于每個(gè)參與人僅知道其他參與人有關(guān)類型的分布概率，而不知道其真實(shí)類型，因而，他不可能知道其他參與人實(shí)際上會(huì)選擇什么戰(zhàn)略。但是，他能夠正確地預(yù)測(cè)到其他參與人的選擇與其各自的有關(guān)類型之間的關(guān)系。因此，該參與人的決策目標(biāo)就是：在給定自己的類型，以及給定其他參與人的類型與戰(zhàn)略選擇之間關(guān)系的條件下，使得自己的期望效用最大化[4]。

假設(shè)政府監(jiān)管部門與民辦非營(yíng)利性醫(yī)院之間存在信息不對(duì)稱的情況，如果民辦非營(yíng)利性醫(yī)院不正當(dāng)盈利可以取得的額外收益D，是監(jiān)管部門并不知道的醫(yī)院內(nèi)部資料，即政府部門不知道D的存在。已知當(dāng)政府部門對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的進(jìn)行有效監(jiān)管時(shí)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院付出的代價(jià)是B。但是在混合策略的前提下，政府部門知道的基本信息是醫(yī)院獲得的額外收益D是均勻的分布子在（x，B）上，0＜x＜B。

如果民辦非營(yíng)利性醫(yī)院對(duì)政府的監(jiān)管信息并不完全了解，那么，本文假設(shè)政府的內(nèi)部秘密資料為監(jiān)管所需的花費(fèi)A和由于對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院監(jiān)管不力所造成的社會(huì)損失E。那么，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院就只能知道E是均勻分布在（0，y），其中，y＞0。

通過(guò)貝葉斯納什均衡的分析，可知民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的額外收益D超過(guò)某一臨界值時(shí)，醫(yī)院就會(huì)選擇進(jìn)行不正當(dāng)盈利，當(dāng)額外收益不超過(guò)這一臨界值時(shí)，醫(yī)院就不會(huì)選擇不正當(dāng)盈利，就不會(huì)違規(guī)，這時(shí)，x＜D＜B。那么，對(duì)于政府監(jiān)管部門而言，當(dāng)醫(yī)院非營(yíng)利導(dǎo)致的社會(huì)損失E超過(guò)某一臨界值時(shí)就會(huì)選擇監(jiān)管，當(dāng)社會(huì)損失沒(méi)有超過(guò)臨界值時(shí)就不會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

那么，在貝葉斯納什均衡中，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)行不正當(dāng)盈利的概率為q=（B-D）/（B-x），進(jìn)行正當(dāng)盈利的概率為q=（D-x）/（B-x）。針對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的這種選擇，政府部門進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管的概率為p=（y-E）/y，選擇放松監(jiān)管的概率就為p=R/y。由此可以得出：

通過(guò)公式①分析，可知民辦非營(yíng)利性醫(yī)院不正當(dāng)盈利的概率根據(jù)政府部門監(jiān)管成本的變化而變化。當(dāng)政府部門實(shí)施監(jiān)管的成本越高，醫(yī)院的進(jìn)行不正當(dāng)盈利的概率也就越高；當(dāng)政府部門進(jìn)行監(jiān)管的概率越低，醫(yī)院選擇不正當(dāng)盈利的概率也就越高，醫(yī)院是否違規(guī)是隨著政府部門的監(jiān)管而發(fā)生變化。提示在醫(yī)院的日常運(yùn)行中，政府監(jiān)管力度的大小對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的策略選擇有重要影響。當(dāng)政府部門加大懲罰力度時(shí)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院不正當(dāng)盈利的概率就會(huì)降低；當(dāng)政府部門減小懲罰力度時(shí)，醫(yī)院的選擇不正當(dāng)盈利的概率就會(huì)增加。但是，當(dāng)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院預(yù)知的不正當(dāng)盈利的額外收益較之前有所增加時(shí)，醫(yī)院選擇不正當(dāng)盈利的可能性也就會(huì)大大提高。

通過(guò)公式②分析，可以得出：政府的監(jiān)管成本與監(jiān)管概率的大小成反比例關(guān)系。當(dāng)政府職能部門實(shí)施監(jiān)管的成本增加時(shí)，進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管的概率就會(huì)減少；當(dāng)政府部門的監(jiān)管成本降低時(shí)，對(duì)醫(yī)院實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管的概率就會(huì)迅速提高。另外，通過(guò)進(jìn)一步分析可以得出，政府是否選擇嚴(yán)格監(jiān)管與社會(huì)損失大小成正比。即當(dāng)政府預(yù)知的社會(huì)損失越大，其進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管的概率就越大；當(dāng)預(yù)知的社會(huì)損失越小，對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管的概率就越小。此外，政府部門是否嚴(yán)格監(jiān)管與懲罰金額成反比。當(dāng)懲罰金額越大時(shí)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院選擇違規(guī)的概率越小，政府進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管的概率就越小；當(dāng)對(duì)醫(yī)院的懲罰金額越小，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院選擇違規(guī)的概率越大，政府進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管的概率也就相應(yīng)越大。

二、貝葉斯納什均衡分析的啟示

（一）政府部門的監(jiān)管成本對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的行為選擇產(chǎn)生影響

在混合策略納什均衡的分析中可以得出，監(jiān)管成本的高低對(duì)政府是否監(jiān)管產(chǎn)生重要影響。當(dāng)監(jiān)管成本越高，政府傾向于放松監(jiān)管，當(dāng)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院得知政府這一傾向時(shí)，就會(huì)趨于不正當(dāng)盈利來(lái)獲得更多的超額結(jié)余。反之，如果監(jiān)管成本越低，監(jiān)管所付出的代價(jià)越少，監(jiān)管更易實(shí)施，政府就會(huì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院趨利的幾率就會(huì)大大降低。

根據(jù)現(xiàn)行的運(yùn)行機(jī)制可知，在初始階段，監(jiān)管機(jī)制的確立需要政府動(dòng)用各方面的人力、物力、財(cái)力來(lái)設(shè)置機(jī)構(gòu)和配置人員，監(jiān)管的前期投入成本較高。加之在初期構(gòu)建過(guò)程中，各項(xiàng)機(jī)制和措施的不完善，政府監(jiān)管的概率較低，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院趨利的可能性較大，不正當(dāng)盈利行為也會(huì)頻繁發(fā)生。但是，一旦形成了健全的監(jiān)管機(jī)制和制度體系，政府監(jiān)管的成本就會(huì)大大降低，進(jìn)而加強(qiáng)監(jiān)管，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的不正當(dāng)盈利行為就會(huì)隨之減少。由此可知，由于監(jiān)管的固定成本較高，政府對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管時(shí)會(huì)首先考慮是否需要和值得監(jiān)管，當(dāng)確定需要監(jiān)管時(shí)，實(shí)際的監(jiān)管成本則較低。

（二）民辦非營(yíng)利性醫(yī)院行為受政府監(jiān)管力度大小的影響

根據(jù)混合策略納什均衡，可以得出，政府監(jiān)管力度的大小對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的運(yùn)行有重要影響。在對(duì)醫(yī)院實(shí)施監(jiān)管的前提下，當(dāng)政府減少干預(yù)力度時(shí)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院受到的約束較小，不正當(dāng)盈利的概率就會(huì)增大，而政府實(shí)施監(jiān)管的概率也會(huì)降低；當(dāng)政府的干預(yù)力度不斷加大，對(duì)醫(yī)院的各個(gè)方面都實(shí)施監(jiān)管時(shí)，罰金不斷提高，直到高于醫(yī)院趨利取得的超額收益時(shí)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院無(wú)利可圖，甚至要付出嚴(yán)重代價(jià)，此時(shí)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院就不會(huì)冒著被處罰的風(fēng)險(xiǎn)去獲取超額利潤(rùn)，不正當(dāng)盈利的概率就會(huì)降低。也就是說(shuō)，政府的監(jiān)管干預(yù)力度越大，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的非法趨利行為發(fā)生的概率越低。在明確這一點(diǎn)后，政府需加大干預(yù)力度才能對(duì)醫(yī)院有約束作用。

（三）超額利潤(rùn)的評(píng)估是政府監(jiān)管的重要考量指標(biāo)

正如政府的監(jiān)管成本對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院行為選擇的影響，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院不正當(dāng)盈利獲得的超額利潤(rùn)的多少也是政府是否實(shí)施監(jiān)管的一個(gè)重要影響因素。政府在對(duì)醫(yī)院實(shí)施監(jiān)管時(shí)，首先要對(duì)醫(yī)院是否獲得了超額利潤(rùn)進(jìn)行判斷。政府部門可利用被賦予的職權(quán)對(duì)醫(yī)院的收支結(jié)余、營(yíng)利情況、財(cái)政狀況、稅收優(yōu)惠等進(jìn)行審計(jì)核查，判定其是否正當(dāng)盈利。當(dāng)政府認(rèn)為民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的運(yùn)行符合法律規(guī)定，營(yíng)利在合理范圍內(nèi)，無(wú)超額利潤(rùn)，且實(shí)際情況也是如此時(shí)，監(jiān)管者監(jiān)管的概率就會(huì)降低。即存在民辦非營(yíng)利性醫(yī)院不趨利，政府放松監(jiān)管的優(yōu)良狀態(tài)，在博弈監(jiān)管模型中表現(xiàn)為（不趨利，放松監(jiān)管）的策略選擇。然而，一旦監(jiān)管者通過(guò)評(píng)估判定民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的盈利金額超出正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院就存在不正當(dāng)盈利行為，會(huì)有超額利潤(rùn)，政府自然選擇有利策略，加強(qiáng)監(jiān)管力度，監(jiān)管的概率就會(huì)大大提升。這時(shí)的監(jiān)管博弈模型就表現(xiàn)為（趨利，監(jiān)管）的博弈策略。但當(dāng)政府對(duì)其監(jiān)管時(shí)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院又會(huì)選擇不趨利來(lái)避免監(jiān)管處罰。因此，評(píng)估民辦非營(yíng)利性醫(yī)院是否存在超額利潤(rùn)是政府進(jìn)行監(jiān)管的重要考量標(biāo)準(zhǔn)。

（四）社會(huì)損失的大小對(duì)政府是否監(jiān)管產(chǎn)生影響

社會(huì)損失是決定政府是否監(jiān)管的一個(gè)重要因素。監(jiān)管者得知民辦非營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)行不正當(dāng)盈利來(lái)獲得超額利潤(rùn)時(shí)有兩種選擇：嚴(yán)格監(jiān)管和放松監(jiān)管。當(dāng)政府認(rèn)為嚴(yán)格監(jiān)管的成本高于醫(yī)院不正當(dāng)盈利造成的社會(huì)損失時(shí)，為了自身利益政府就會(huì)選擇放松監(jiān)管；當(dāng)政府認(rèn)為嚴(yán)格監(jiān)管的成本低于民辦非營(yíng)利性醫(yī)院不正當(dāng)盈利產(chǎn)生的損失時(shí)，政府相應(yīng)的改變策略選擇，對(duì)其實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管。在這里，社會(huì)損失包含的內(nèi)容較廣，難以全部量化評(píng)估，不僅包括國(guó)家的稅收損失、患者的金錢損失等可量化估計(jì)的損失，還有政府監(jiān)管不力的聲譽(yù)損失、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)損失等不可量化的無(wú)形損失。這就對(duì)政府監(jiān)管評(píng)估提出更高要求，一旦判斷錯(cuò)誤，就會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的社會(huì)影響。針對(duì)這種情況，政府的最優(yōu)策略就是無(wú)論社會(huì)損失嚴(yán)重與否都對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的非法行為進(jìn)行懲戒，把社會(huì)損失降到最低。

三、基于博弈分析的相關(guān)政策建議

從對(duì)我國(guó)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院運(yùn)行與政府監(jiān)管的博弈行為分析可以看出，政府部門監(jiān)管成本的大小、監(jiān)管力度的強(qiáng)弱、民辦非營(yíng)利性醫(yī)院超額利潤(rùn)獲得的多少以及社會(huì)損失多少都會(huì)對(duì)政府是否對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院實(shí)施監(jiān)管及如何監(jiān)管產(chǎn)生至關(guān)重要的影響，結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)的實(shí)際情況，對(duì)完善我國(guó)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的監(jiān)管機(jī)制提出如下建議：

（一）完善民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，降低監(jiān)管成本

如前所述，監(jiān)管成本的高低影響政府的監(jiān)管行為，而完善的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)可以提高醫(yī)院行為的自律性，減少違規(guī)行為的發(fā)生，進(jìn)而降低政府監(jiān)管成本。我國(guó)的民辦非營(yíng)利性醫(yī)院不同于西方的民辦非營(yíng)利性醫(yī)院，其資本來(lái)源大多為社會(huì)資本或私人資本而非慈善資本，醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)大多不完善，醫(yī)院主要決策權(quán)仍然集中在少數(shù)人手上，導(dǎo)致政府監(jiān)管的成本相對(duì)較高。建議進(jìn)一步完善民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和機(jī)制，建立以理（董）事會(huì)為核心的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)：理（董）事會(huì)作為決策機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院的重大事件進(jìn)行決策；管理層對(duì)醫(yī)院的日常運(yùn)行進(jìn)行管理，并執(zhí)行理（董）事會(huì)的決策；監(jiān)事會(huì)作為內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)，監(jiān)督理（董）事會(huì)和管理層的決策和日常行為，三者之間形成相互獨(dú)立、相互監(jiān)督的分權(quán)制衡的制度體系，從而提高醫(yī)院自律性，降低監(jiān)管成本[5]。

（二）制定明確具體的民辦非營(yíng)利性醫(yī)院免稅制度

作為民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的核心利益相關(guān)者，稅務(wù)部門主要通過(guò)稅收方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管和規(guī)制。在我國(guó)，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院是非營(yíng)利性質(zhì)的民辦非企業(yè)單位，這類組織是否享受免稅待遇？免稅標(biāo)準(zhǔn)是什么？目前在法律法規(guī)上尚不明確，不同地區(qū)的做法也不一[6]。建議適當(dāng)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的免稅制度，從“盈余分配”和“公益性”等方面來(lái)認(rèn)定是否免稅，如《美國(guó)國(guó)家稅收法》就提出了非常明確的醫(yī)院免稅標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院非營(yíng)利性的監(jiān)管。建議我國(guó)在國(guó)家層面制定統(tǒng)一、明確、操作性強(qiáng)的免稅標(biāo)準(zhǔn)[7]，免稅標(biāo)準(zhǔn)充分體現(xiàn)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的存在宗旨——為社會(huì)公眾利益服務(wù)，突出民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的“非營(yíng)利性”特征，使稅務(wù)部門進(jìn)行監(jiān)管時(shí)有法可依。同時(shí)，提高對(duì)虛假非營(yíng)利行為的處罰力度，嚴(yán)重者可取締其民辦非營(yíng)利性醫(yī)院免稅資格。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)保部門作為“代理人”的監(jiān)管作用

醫(yī)保部門是患者的“代理人”，同時(shí)也是監(jiān)管民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的重要機(jī)構(gòu)，主要監(jiān)管目標(biāo)是防止過(guò)度醫(yī)療和套取醫(yī)保費(fèi)用。但是，由于我國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員是事業(yè)單位編制人員，編制員額有限在一定程度上降低了監(jiān)管質(zhì)量。建議適當(dāng)增加高素質(zhì)的醫(yī)保工作人員，提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管水平。同時(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。目前，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)保主要是按照項(xiàng)目和病種進(jìn)行報(bào)銷，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和過(guò)度醫(yī)療缺乏有效的監(jiān)管工具，增加了民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的違規(guī)概率。建議適當(dāng)借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的疾病診斷相關(guān)組的方法，應(yīng)用數(shù)學(xué)模型技術(shù)實(shí)施病組精細(xì)化管理，在保障醫(yī)療安全提高醫(yī)療效率的同時(shí)，可降低對(duì)醫(yī)院誘導(dǎo)需求等違規(guī)行為的監(jiān)管成本，倒逼民辦非營(yíng)利醫(yī)院的行為進(jìn)一步規(guī)范。

（四）加大對(duì)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的懲罰力度，增加醫(yī)院的違規(guī)成本

超額利潤(rùn)是政府對(duì)醫(yī)院實(shí)施監(jiān)管的重要考量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)政府認(rèn)為醫(yī)院存在不正當(dāng)盈利就會(huì)加強(qiáng)監(jiān)管，醫(yī)院獲取超額利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)就會(huì)降低；而當(dāng)醫(yī)院不正當(dāng)盈利的動(dòng)機(jī)降低時(shí)，政府繼而會(huì)放松監(jiān)管；但當(dāng)放松監(jiān)管時(shí)醫(yī)院獲取超額利潤(rùn)的動(dòng)機(jī)就會(huì)增加。這就產(chǎn)生了政府與醫(yī)院運(yùn)行的循環(huán)博弈。為避免這種情況的發(fā)生，使醫(yī)院始終都在法律規(guī)定的范圍內(nèi)運(yùn)行，防止醫(yī)院獲取超額利潤(rùn)，政府就必須從制度上予以約束。政府應(yīng)出臺(tái)明確政策，對(duì)醫(yī)院的行為予以規(guī)定，加大懲罰力度，當(dāng)醫(yī)院違規(guī)時(shí)，給予高于超額利潤(rùn)10倍以上的懲罰，使其停業(yè)整頓甚至破產(chǎn)，并利用公共媒體的作用，對(duì)違規(guī)行為予以報(bào)道，降低醫(yī)院信譽(yù)，增加醫(yī)院的違規(guī)成本，降低醫(yī)院獲取超額利潤(rùn)的幾率，保障醫(yī)院在合法范圍內(nèi)運(yùn)行。

（五）建立問(wèn)責(zé)機(jī)制，明確政府監(jiān)管的職責(zé)

如前所述，社會(huì)損失是政府是否實(shí)施監(jiān)管的重要影響因素。當(dāng)政府認(rèn)為社會(huì)損失大于監(jiān)管成本時(shí)就會(huì)加強(qiáng)監(jiān)管；當(dāng)政府認(rèn)為社會(huì)損失小于監(jiān)管成本時(shí)可能不會(huì)對(duì)醫(yī)院違規(guī)行為實(shí)施監(jiān)管。但是由于社會(huì)損失比較寬泛，難以量化，在監(jiān)管時(shí)，政府往往會(huì)忽略公眾利益，從自身利益出發(fā)，來(lái)選擇是否監(jiān)管。一旦政府局限于內(nèi)部利益而選擇錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重的社會(huì)損失，公眾就會(huì)對(duì)政府的職責(zé)產(chǎn)生質(zhì)疑，政府的公信力和信譽(yù)都會(huì)下降。為避免這種情況的發(fā)生，建議在政府部門內(nèi)部建立問(wèn)責(zé)機(jī)制，明確規(guī)定各部門職責(zé)，實(shí)施責(zé)任追究制度。對(duì)失職行為的政府部門予以追究，對(duì)“不作為”的政府部門予以懲罰，迫使政府各部門從社會(huì)利益角度考慮問(wèn)題，及時(shí)制止醫(yī)院的不正當(dāng)盈利行為，降低社會(huì)損失的同時(shí)也提高了政府聲譽(yù)。

四、結(jié)語(yǔ)

縱觀世界各國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系，民辦非營(yíng)利性醫(yī)院都扮演了重要的醫(yī)療服務(wù)提供者角色。我國(guó)的民辦非營(yíng)利性醫(yī)院由于發(fā)展時(shí)間較短，監(jiān)管體系存在諸多漏洞，迫切需要政府進(jìn)一步完善相關(guān)政策法規(guī)，在扶持民辦非營(yíng)利性醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)其監(jiān)管，以保障民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的健康發(fā)展。從博弈論視角分析我國(guó)民辦非營(yíng)利性醫(yī)院與政府之間監(jiān)管博弈的政策選擇，關(guān)鍵是要構(gòu)建民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、制定明確的免稅制度、加大懲罰力度、實(shí)施問(wèn)責(zé)機(jī)制，相信隨著國(guó)家法律法規(guī)不斷完善、部門職責(zé)日漸明確、社會(huì)各界共同努力下，我國(guó)的民辦非營(yíng)利性醫(yī)院將不斷發(fā)展壯大、行為逐步規(guī)范，并迎來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇。

［附注］本文還得了湖北大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：13HDCX01）的資助。

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[4]范如國(guó)，韓明春.博弈論[M].武漢：武漢大學(xué)出版社，2006.

[5]賀愛(ài)霞.公司治理中的利益相關(guān)者理論評(píng)析[D].北京：對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)，2006.

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［責(zé)任編輯：朱建堂］

C919

A

1001－4799（2016）06－0152－05

2016-05-20

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目：71203058

李文敏（1975-），女，湖北鄂州人，湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院副教授，管理學(xué)博士，主要從事衛(wèi)生政策和醫(yī)院管理研究；尹剛（1992-），男，湖北鄂州人，湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院2015級(jí)碩士研究生。