高萬紅，李雯霞

(1.云南大學(xué) 社會(huì)工作學(xué)院，昆明 650091；2.廣州番禺區(qū)現(xiàn)代公益組織研究與評(píng) 估中心，廣州 511400)

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優(yōu)勢(shì)視角下住院精神病患者積極自我意識(shí)建構(gòu)的行動(dòng)研究

高萬紅1，李雯霞2

(1.云南大學(xué) 社會(huì)工作學(xué)院，昆明 650091；2.廣州番禺區(qū)現(xiàn)代公益組織研究與評(píng) 估中心，廣州 511400)

本研究以昆明K醫(yī)院為個(gè)案,運(yùn)用行動(dòng)研究的方法探索社會(huì)工作者如何幫助精神病患者建構(gòu)積極的自我意識(shí)的途徑和方法。研究結(jié)果表明，在優(yōu)勢(shì)視角理論的指導(dǎo)下，通過開展對(duì)住院精神病患者及其家屬的綜合性服務(wù)，可以幫助患者客觀認(rèn)識(shí)自己的生理自我，減輕恐懼和不安；應(yīng)用生命歷程回顧和冰山理論，能夠幫助患者接納自己，發(fā)現(xiàn)自身內(nèi)在的需求與力量，建立積極的心理自我；提供外部支持，促進(jìn)患者積極參與社區(qū)生活，可以幫助患者構(gòu)建積極的社會(huì)自我。本文也提出了本土處境下應(yīng)用優(yōu)勢(shì)視角構(gòu)建患者積極自我意識(shí)要注意的幾個(gè)方面。

優(yōu)勢(shì)視角；精神病患者；自我意識(shí)

一、 研究背景

(一) 住院精神病患者自我意識(shí)不良是一個(gè)普遍現(xiàn)象

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年初公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)各類精神疾病患者人數(shù)在1億人以上，總患病率為13.4‰，其中，重性精神病患者人數(shù)已超過1600萬[1]。目前，我國(guó)對(duì)精神病患者的治療和管理基本屬于封閉模式，重藥物治療，輕心理輔導(dǎo)和技能康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致長(zhǎng)期住院精神病患者在心理上與技能上與社會(huì)脫節(jié)，很難再順利融入社會(huì)[2]。精神病患者在住院和康復(fù)期中一個(gè)突出的問題是自我意識(shí)不良、自卑。

由于社會(huì)大眾對(duì)精神病缺乏正確的認(rèn)知，往往將精神病與暴力、瘋狂等聯(lián)系起來，認(rèn)為患者都有侵犯性和危險(xiǎn)性，這種社會(huì)偏見導(dǎo)致的直接結(jié)果是精神病患者被歧視、隔離和排斥。同時(shí)，精神病患者所遭受的污名逐漸侵入患者的自我，發(fā)展成為自我污名。戈夫曼認(rèn)為污名看是一種深刻不受信任的社會(huì)狀態(tài)，這種狀態(tài)使其擁有者在他人眼中喪失社會(huì)信譽(yù)或社會(huì)價(jià)值，受損的身份(spoiled identity)是其典型特征[3]。精神病患者長(zhǎng)期處于充滿社會(huì)歧視的環(huán)境中，容易將社會(huì)偏見和歧視內(nèi)化,形成不良的自我意識(shí)，認(rèn)為自己不正常、無價(jià)值，最終導(dǎo)致個(gè)體的低自尊感和低自我效能感。

(二) 生物醫(yī)學(xué)治療模式強(qiáng)化了住院患者的不良自我意識(shí)

目前，絕大多數(shù)精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院患者采用以藥物治療為主的生物學(xué)治療模式，其背后的假設(shè)是：精神病患者是異常的，疾病、缺陷和問題都是他們的特點(diǎn)；癥狀和問題是專業(yè)人員(如是醫(yī)護(hù)人員)理解并和他們交流最重要的語(yǔ)言；專業(yè)人士應(yīng)該把焦點(diǎn)集中在患者的干預(yù)和服務(wù)上，患者應(yīng)該嚴(yán)格服從醫(yī)護(hù)人員的建議；精神疾病最主要的解決方法是藥物控制，其他的心理治療，如認(rèn)知治療、行為干預(yù)治療只是作為藥物治療的補(bǔ)充*參考內(nèi)部書稿Kam-shing Yip: Clinical Practice with Chinese Persons with Severe Depression: A Normalized, Integrated, Communicative, Holistic, and Evolving Hope (Niche) Recovery (Psychology of Emotions, Motivations and Actions). Nova Science Publishers .2011.。在生物醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)生首先評(píng)估患者的缺陷，然后用藥物來控制缺陷，其結(jié)果是住院患者的病癥被控制著了，其自我意識(shí)和主觀能動(dòng)性也被“精神病人”的標(biāo)簽控制住了，導(dǎo)致其缺乏康復(fù)的動(dòng)機(jī)，對(duì)自己失去信心。

(三) 精神病患者家屬的態(tài)度也強(qiáng)化了患者的不良自我意識(shí)

許多患者的家屬由于缺乏精神疾病知識(shí)，并受到專家的專業(yè)霸權(quán)及社會(huì)輿論等因素的影響，加之在獨(dú)立承擔(dān)照顧患者的工作中孤立無援,身心疲憊,也很認(rèn)同精神病患者應(yīng)該被“控制”，甚至應(yīng)該長(zhǎng)期“被留在”服務(wù)機(jī)構(gòu)里面，認(rèn)為只有借助專業(yè)人士(醫(yī)生)和藥物的力量，才能改變這種狀態(tài)。

精神病患者受存有偏見、歧視的環(huán)境因素影響，產(chǎn)生低自尊；加之重要他人不當(dāng)?shù)恼疹檻B(tài)度和行為方式的強(qiáng)化，形成較低的自我認(rèn)同感及價(jià)值感，導(dǎo)致其缺乏康復(fù)愿望，不積極參與康復(fù)服務(wù)。因此，幫助患者建構(gòu)積極的自我意識(shí)，激發(fā)其康復(fù)愿望和動(dòng)機(jī)，是促進(jìn)其康復(fù)的重要條件。那么，什么樣的社會(huì)工作才有助于提升精神病患者的自我價(jià)值感呢？本研究應(yīng)用優(yōu)勢(shì)視角(Strengths Based Perspective)的社會(huì)工作理論，通過在昆明K醫(yī)院精神科的實(shí)踐，探索如何幫助住院患者建構(gòu)積極自我意識(shí)，促進(jìn)其康復(fù)的途徑與方法。

二、 主要概念與研究的理論基礎(chǔ)

(一) 什么是自我意識(shí)？

自我意識(shí)，簡(jiǎn)稱自我，心理學(xué)家們從各自的角度對(duì)自我進(jìn)行了劃分。James認(rèn)為自我由物質(zhì)自我、社會(huì)自我、精神自我和純自我四個(gè)部分組成；Sullivan指出兒童在家庭成員的影響下，發(fā)展出自我系統(tǒng)的三種成分：好我、壞我和非我；Higgins認(rèn)為自我由實(shí)際自我、理想自我、應(yīng)該自我三個(gè)方面；各個(gè)不同的學(xué)派也從自己的角度來詮釋自我，如self(自身)、ego(自我)、public self(公眾自我)等[4]。國(guó)內(nèi)心理學(xué)者時(shí)蓉華認(rèn)為：自我意識(shí)也稱自我，包含了自我認(rèn)知(self-knowledge)、自我體驗(yàn)(self-feeling)與自我監(jiān)控(self-control)三種心理成分；自我意識(shí)不僅是人腦對(duì)主體自身的意識(shí)與反映，自我意識(shí)也反映人與周圍現(xiàn)實(shí)之間的關(guān)系，人的自我意識(shí)一般需要經(jīng)過20多年的發(fā)展，直到青年中期后才能形成比較穩(wěn)定、成熟的自我意識(shí)，使個(gè)體表現(xiàn)出前后一致的心理面貌，從而使自己與其他人的個(gè)性區(qū)別開來[5]。

本文采用時(shí)蓉華的觀點(diǎn)，將自我意識(shí)(self-consciousness)界定為：個(gè)體對(duì)于所屬于自己身體、心理狀況的認(rèn)識(shí)，包括認(rèn)識(shí)自己的生理狀況(如身高、睡眠等)、心理特征(如情緒、興趣愛好、能力、性格、氣質(zhì)等)及自己與他人的關(guān)系(如自己與周圍人們相處的關(guān)系、自己在集體中的位置與作用等)三個(gè)層面。

(二) 優(yōu)勢(shì)視角理論

香港學(xué)者葉錦成認(rèn)為，優(yōu)勢(shì)視角的精神病康復(fù)模式是把案主從缺陷、病態(tài)的建構(gòu)轉(zhuǎn)移到適應(yīng)能力和潛能發(fā)展的取向，這個(gè)取向的特點(diǎn)是把社會(huì)工作中的理念、對(duì)人的尊重、獨(dú)特性和整全性在一些被社會(huì)排斥的服務(wù)對(duì)象中發(fā)揮出來。在這個(gè)取向下，任何一個(gè)服務(wù)對(duì)象，不論他的背景問題和情況如何，都有其長(zhǎng)處(優(yōu)勢(shì))和潛能(見表1)[6]。

表1 優(yōu)勢(shì)取向和病態(tài)取向?qū)窨祻?fù)與治療的看法

在病態(tài)取向的服務(wù)中，精神病患者必須符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)，如失眠、對(duì)事物缺乏興趣、身體疲倦、有自殺傾向、體重下降等，一般專業(yè)人士都會(huì)把注意力放在精神病患者的診斷上，忽視了精神病患者被標(biāo)簽過程中的心理感受，患者往往更憂郁，感受更為絕望、無奈、難過和失望。在病態(tài)取向中，精神病患者被判斷為日常功能和能力有缺陷，面對(duì)這些缺陷，他們需要“依賴”其他專業(yè)人士，如依賴社工、醫(yī)生、藥物、家人照顧才能生活。越是嚴(yán)重的“缺陷”，越代表其依賴性越強(qiáng)，越難康復(fù)。所謂的治療和康復(fù)，其實(shí)只不過是不同程度的依賴和依附。

優(yōu)勢(shì)取向認(rèn)為，精神病患者的癥狀反映他們的深層感受和需要,這些感受和需要是案主對(duì)生命意義的終極追求。優(yōu)勢(shì)取向的社會(huì)工作者必須正視這些癥狀背后的意義和需要，在幫助患者抒發(fā)這些感受和需要時(shí)也代表對(duì)案主的尊重和理解。在優(yōu)勢(shì)取向中，專業(yè)工作者把注意服務(wù)對(duì)象的病征轉(zhuǎn)移到注意其的潛能和能力，這對(duì)服務(wù)對(duì)象來說非常重要。本文以優(yōu)勢(shì)為本的社會(huì)工作為基本理論，設(shè)計(jì)住院精神病患者的康復(fù)服務(wù)計(jì)劃并實(shí)施，期望將住院患者的價(jià)值、自尊、獨(dú)特性等積極的自我形象展示出來。

三、 研究的基本框架

1. 研究目的和內(nèi)容。本研究嘗試從優(yōu)勢(shì)視角的社會(huì)工作理論出發(fā)，以自我意識(shí)理論為指導(dǎo)，探索精神科醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者(實(shí)習(xí)研究生)如何與服務(wù)對(duì)象一起建構(gòu)其積極的自我意識(shí)的途徑和方法。主要研究?jī)?nèi)容包括：一是探索建構(gòu)住院精神病患者積極自我意識(shí)的方法；二是反思在該理論下如何幫助精神病患者建構(gòu)積極自我意識(shí)的基本原則。

3. 研究方法。行動(dòng)研究是指研究課題來自于實(shí)際工作者的需要，研究在實(shí)際工作中進(jìn)行，研究由實(shí)際工作者和研究者共同參與完成，研究成果為實(shí)際工作者理解、掌握和實(shí)施，以解決實(shí)際問題、改善社會(huì)行動(dòng)為目的研究，列文把這一研究類型定名為“行動(dòng)研究”[7]。行動(dòng)研究的焦點(diǎn)在于即時(shí)的應(yīng)用，不在于理論的發(fā)展，也不在于普遍的應(yīng)用。行動(dòng)研究的主要貢獻(xiàn)在于解決實(shí)際問題，其是否具有價(jià)值取決于它對(duì)實(shí)際情況的改進(jìn)多少貢獻(xiàn)而定[8]。行動(dòng)研究之父列文非常強(qiáng)調(diào)用科學(xué)的研究方法，通過不同利益相關(guān)者共同參與來解決社會(huì)問題，改善人類關(guān)系[9]。

本研究之所以采取行動(dòng)研究，是因?yàn)樾袆?dòng)研究的方法有利于充分調(diào)動(dòng)服務(wù)對(duì)象(精神病患者)的參與，使服務(wù)對(duì)象成為主動(dòng)討論、自主思考及做出改變的主體。本文按照行動(dòng)研究的五個(gè)步驟，即問題診斷和界定、行動(dòng)計(jì)劃的制定、行動(dòng)規(guī)劃的推動(dòng)、問題的再評(píng)估，并在行動(dòng)的基礎(chǔ)上反思住院精神病患者進(jìn)行積極自我意識(shí)建構(gòu)的原則。本行動(dòng)研究的具體步驟是：首先，筆者通過觀察和訪談發(fā)現(xiàn)昆明K醫(yī)院精神科社會(huì)工作者主要關(guān)注患者問題，采取教育和訓(xùn)練的方法對(duì)問題進(jìn)行修補(bǔ)和矯治，忽略了服務(wù)對(duì)象的優(yōu)勢(shì)和能耐，不利于患者積極自我意識(shí)的建構(gòu)；第二，社工(實(shí)習(xí)研究生)通過與醫(yī)院社工的交流，決定應(yīng)用優(yōu)勢(shì)為本的精神健康社會(huì)工作理念設(shè)計(jì)一個(gè)建構(gòu)病友積極自我意識(shí)為主題的服務(wù)，得到醫(yī)院社工的支持；第三，社工(實(shí)習(xí)研究生)在實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師和醫(yī)院社工的幫助下設(shè)計(jì)了一系列的社會(huì)工作服務(wù)計(jì)劃并加以實(shí)施；第四，對(duì)服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)估并總結(jié)出建構(gòu)住院精神病患者積極自我意識(shí)建構(gòu)的服務(wù)要點(diǎn)。

3. 研究地點(diǎn)和對(duì)象。本研究在昆明K醫(yī)院分部精神科病房開展，該病區(qū)有60多張病床，在本研究期間，最小的住院患者為12歲，最大的56歲，學(xué)歷水平從初中到大學(xué)不等?；颊咧饕獊碜栽颇鲜「鱾€(gè)地方，也有少數(shù)來自外省。K醫(yī)院精神科對(duì)病人實(shí)施開放式管理，但要求患者住院時(shí)必須有家屬24小時(shí)陪護(hù)。

四、 患者積極自我意識(shí)的建構(gòu)過程

(一) 幫助患者客觀認(rèn)識(shí)自己的身體狀態(tài)，減輕恐懼和不安

筆者觀察到，大部分住院患者對(duì)精神疾病都有慌張、不知所措、焦慮等反應(yīng)，主要是因?yàn)閷?duì)疾病的原因、病癥及康復(fù)途徑缺乏了解，加上社會(huì)對(duì)精神疾病存有偏見和歧視，加深了患者及家屬對(duì)疾病的恐懼、不安。因此，積極自我意識(shí)建構(gòu)的第一步，即促進(jìn)精神疾病患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的可及性及認(rèn)知度，通過對(duì)疾病的全面了解來提高和加強(qiáng)患者對(duì)自身生理狀況的客觀認(rèn)識(shí)。

為此，社會(huì)工作者與精神科醫(yī)生合作，一方面從醫(yī)學(xué)的角度對(duì)各類精神疾病進(jìn)行了概括性梳理，以小講座的方式對(duì)患者及家屬關(guān)注的問題做簡(jiǎn)要介紹，或通過參加醫(yī)生查房，以個(gè)別交流的方式等把這些知識(shí)告訴患者及家屬；另一方面，社會(huì)工作者運(yùn)用小組工作的手法，促使患者進(jìn)一步認(rèn)識(shí)自己的身體狀況、生理變化及疾病可能帶來的影響，并引導(dǎo)患者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和肯定自己曾經(jīng)及現(xiàn)在與疾病抗?fàn)幐冻龅呐ΑＩ鐣?huì)工作者與醫(yī)護(hù)人員合作，在積極自我意識(shí)建構(gòu)的第一步，主要是讓患者更為清晰、客觀地認(rèn)識(shí)自己的生理自我，減少對(duì)疾病的恐懼感，積極面對(duì)疾病，提升康復(fù)信心。

(二) 接納自己，發(fā)現(xiàn)自身內(nèi)在的需求與力量

這是患者積極自我意識(shí)建構(gòu)的重點(diǎn)。在優(yōu)勢(shì)為本的精神健康社會(huì)工作理論的指導(dǎo)下，社會(huì)工作者從自我意識(shí)的心理維度引導(dǎo)患者探索自身內(nèi)在的深層感受及需要，發(fā)現(xiàn)自身內(nèi)在的潛能和能力，從多個(gè)角度全面地認(rèn)識(shí)自我，提升患者對(duì)自身過去經(jīng)歷的接納和自身能力的肯定。具體包括：

1. 人生歷程回顧：接納過去，立足當(dāng)下，展望未來。社會(huì)工作者協(xié)助患者對(duì)自我生命歷程進(jìn)行梳理，旨在促進(jìn)患者正確處理過去的創(chuàng)傷、痛苦，重溫以前的美好、甜蜜和快樂的生活及感覺；并珍惜現(xiàn)在的人、事、物，積極投入現(xiàn)實(shí)的生活及與人互交的關(guān)系中；對(duì)未來存有希望，以有意義生活追尋實(shí)現(xiàn)自己的理想。該主題服務(wù)以時(shí)間的維度為基礎(chǔ)，將患者自身成長(zhǎng)經(jīng)歷中的重要事件呈現(xiàn)出來。

時(shí)間的維度主要由三個(gè)部分組成，過去：曾經(jīng)所發(fā)生的人、事、物，這也是人的腦海中的回憶，這些回憶有些是甜蜜和快樂的，有些是痛苦和無奈的；現(xiàn)在：現(xiàn)在所發(fā)生的人、事、物，當(dāng)下每一刻的人生、每一刻的感受、每一刻的生活及行為；未來：將來會(huì)發(fā)生的人、事、物，這也代表未來的希望、未來的人生、未來的擔(dān)憂、未來的抱負(fù)和未來的生命與健康。優(yōu)勢(shì)為本的社會(huì)工作取向注重患者生命歷程的整全性，基于時(shí)間維度對(duì)患者生命歷程的梳理，需要將其整合看待，社會(huì)工作者在其中積極引導(dǎo)患者肯定和接納過去，享受現(xiàn)在和投入現(xiàn)在，展望和放眼未來。假如過去充滿痛苦和創(chuàng)傷，不代表過去可以否定現(xiàn)在的投入，也不代表它可以掩蓋未來的希望和意義；假如現(xiàn)在是不安、焦慮和無助，并不代表可以抹殺過去的快樂、成就和經(jīng)歷，也不可以否定未來的希望和意義；假如未來的希望和意義看來非常渺小，但它并不代表可以否定現(xiàn)在的投入，也不可拋棄過去的快樂、成就和經(jīng)歷。

服務(wù)前期建立的彼此互相信任關(guān)系基礎(chǔ)，促使許多患者愿意與同伴分享，通過深層次的交流與互動(dòng)讓每個(gè)參與者看到生命個(gè)體曾經(jīng)的努力、歡樂、悲傷及面對(duì)疾病的痛苦和抗?fàn)?，在拉近彼此距離的同時(shí)，也更能感受到生命所蘊(yùn)含的積極希望，患者間的互助和支持在深入的分享中得以建立和延續(xù)，其中每一個(gè)人所感受到的彼此尊重和理解也讓個(gè)體更加有力量去面對(duì)現(xiàn)在的疾病，有信心去面對(duì)未來的生活。

2. 探索自我冰山——認(rèn)識(shí)“未曾思考”的自己。社會(huì)工作者運(yùn)用薩提亞理論中的自我冰山理論，協(xié)助患者探索事件背后的深層自我，認(rèn)識(shí)病癥背后的自我的內(nèi)在需求，這些需求也是患者對(duì)生命意義的終極追求?；颊咴趯?duì)自己的生命歷程進(jìn)行梳理和整合后，為更深入地建構(gòu)積極的自我意識(shí)做準(zhǔn)備。社會(huì)工作者根據(jù)意識(shí)的維度，以探索自我冰山的方式協(xié)助患者進(jìn)行深層自我的探索。

意識(shí)的維度包括三個(gè)層次：前意識(shí)——不為案主所察覺；意識(shí)——為案主所察覺；潛意識(shí)——被案主較迷糊地察覺。但在對(duì)精神病患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，越是要他們專注于在病癥上，越是令他們控制病癥的能力下降，就相當(dāng)于一個(gè)失眠的案主，越要自己入睡，就會(huì)令自己越緊張?jiān)诫y入睡。因此，根據(jù)優(yōu)勢(shì)為本的社會(huì)工作取向，心理層面的介入不應(yīng)只停留在一個(gè)意識(shí)層面中，應(yīng)該在不同意識(shí)層次中穿插，了解案主在意識(shí)、潛意識(shí)和前意識(shí)中的互交關(guān)系，了解案主對(duì)不同事物、人物、經(jīng)歷中的專注程度，這樣才能對(duì)改善患者自我意識(shí)的情況有所幫助。為此，社會(huì)工作者用自我冰山將意識(shí)的三個(gè)層次連結(jié)起來，逐層深入，最后互相穿插進(jìn)行自我探索。在社會(huì)工作者的引導(dǎo)下，患者選擇一件具體的經(jīng)歷為冰山山頂，即浮在表層的行為/故事內(nèi)容，并逐步思考及畫出冰山的掩藏部分，即對(duì)故事/事件的應(yīng)對(duì)方式(姿態(tài))、事件所帶來的感受(如喜悅、興奮、悲傷等)、感受的感受(如接納、難過、自責(zé))、觀點(diǎn)(信念、假設(shè)、主觀認(rèn)識(shí))，以及進(jìn)一步的期待(對(duì)自己、他人等)、所擁有的渴望(如被愛、被接受、被認(rèn)可、有意義等)，最后是對(duì)自身的思考(如生命力、精神、本質(zhì))。抽象的自我意識(shí)透過冰山上下具體事例的層層剖析，逐步清晰和呈現(xiàn)出來，患者也從表層事件進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到了許多“未曾思考”過的自己，更加清楚地意識(shí)到自己內(nèi)在所需要的是什么，將注意力從自身的病癥更多地轉(zhuǎn)移到了病癥背后的渴望和追求，促進(jìn)了患者對(duì)自我的肯定及積極自我意識(shí)的形成。

3. 自我環(huán)：探索自身的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。該主題服務(wù)旨在從患者方面探索阻礙其發(fā)展的因素有哪些，有什么樣的途徑解決或改進(jìn)問題，而哪些又是我們不常用的或者是忽略的，哪些是利用得不錯(cuò)的。在患者對(duì)深層自我有了更深認(rèn)識(shí)后，結(jié)合薩提亞自我環(huán)工具，社會(huì)工作者根據(jù)自我的維度，協(xié)助患者進(jìn)行進(jìn)一步的自我探索。自我的維度是指案主自我系統(tǒng)中的不同組成部分，如：自我的形象、自我的認(rèn)同、自我界限、內(nèi)在的自我、外在的自我、被社會(huì)情境所塑造的自我。薩提亞用自我環(huán)來描述她對(duì)于自我的概念，自我環(huán)涵蓋了內(nèi)在與外在的概念，我們所知道與我們不知道的。

根據(jù)薩提亞的自我環(huán)，我們主要從身體的自我、營(yíng)養(yǎng)的自我、感官的自我、情緒的自我、互動(dòng)的自我、精神的自我、環(huán)境的自我和智慧的自我八個(gè)方面來挖掘自我資源及認(rèn)識(shí)不足?；颊咴谏鐣?huì)工作者的協(xié)助下根據(jù)自身情況對(duì)上述不同方面進(jìn)行了思考與評(píng)價(jià)，經(jīng)過該主題的系列服務(wù)，有的患者認(rèn)識(shí)到在與人相處和互動(dòng)中自己尚不夠自信，過于拘謹(jǐn)和小心反而會(huì)降低相處的效果；有的患者意識(shí)到很多時(shí)候因無法控制自己的情緒，造成了所不期望事件的發(fā)生。透過自我環(huán)的思考，患者更加清晰地認(rèn)識(shí)到應(yīng)從哪一個(gè)方向努力，哪一些是比較好的資源，是自身已擁有的能力和長(zhǎng)處，哪一些是需要進(jìn)一步注意和改善的。更為客觀和多元的自我認(rèn)識(shí)促進(jìn)了患者對(duì)自身優(yōu)勢(shì)的肯定，把失去或未能較好發(fā)揮的功能，如社交功能創(chuàng)新培育出來，積極的自我意識(shí)得以從細(xì)微處建立。

(三) 置身群體與社會(huì)，鞏固積極的自我意識(shí)

不僅自我意識(shí)是人腦對(duì)主體自身的意識(shí)與反映，而且人的發(fā)展離不開周圍環(huán)境，特別是人與人關(guān)系的制約和影響，所以自我意識(shí)也反映人與周圍現(xiàn)實(shí)之間的關(guān)系。根據(jù)自我意識(shí)的社會(huì)性特征，自我意識(shí)是個(gè)體長(zhǎng)期社會(huì)化的產(chǎn)物，它是在社會(huì)實(shí)踐、與人互動(dòng)中產(chǎn)生的。因此，營(yíng)造積極的外部環(huán)境，促進(jìn)精神病患者參與社會(huì)活動(dòng)成為培養(yǎng)積極自我意識(shí)必不可少的一環(huán)。

1. 資源及能量攪動(dòng)：營(yíng)造健康的外部環(huán)境。為促成精神病人積極自我意識(shí)的形成，必須讓其認(rèn)識(shí)到來自于重要他人、社區(qū)人士的接納和支持是極為重要的。為此，社工以資源圖的方式，引導(dǎo)患者思考對(duì)自己重要的人、事、物是什么，并由社會(huì)工作者對(duì)這些資源進(jìn)行介入或影響，促進(jìn)其以健康、積極的方式對(duì)待精神病患者。

從資源圖上看，家人是患者最為重要的資源，家人的支持、關(guān)心與理解對(duì)患者康復(fù)有關(guān)鍵性的影響。為此，我們通過組建家屬互助小組，搭建交流、支持平臺(tái)，為其提供壓力緩解、精神疾病護(hù)理知識(shí)等服務(wù)，調(diào)動(dòng)其積極能量的發(fā)揮，轉(zhuǎn)變其對(duì)患者無微不至的高度關(guān)心或冷漠等極端態(tài)度，以正常化態(tài)度看待患者，同時(shí)倡導(dǎo)、鼓勵(lì)他們將患者的朋友、親戚等人士帶入患者的日常生活中，不要刻意將患者與他們隔離，造成“非正?！被母綦x。

此外，在藥物治療占主導(dǎo)醫(yī)療結(jié)構(gòu)中，我們也注重用社會(huì)工作的視角去影響精神科醫(yī)生的治療理念，在必要的藥物治療的同時(shí)，不要忽略了患者的心理社會(huì)因素，極力讓精神科醫(yī)生、護(hù)士等明白公平、福利、自決能力在精神疾病治療、康復(fù)和社會(huì)融入中的重要作用，并期望他們能在服務(wù)和治療中能夠注重患者的感受和需要。

我們期望通過家屬教育、精神科治療理念的影響，以及一些間接資源的調(diào)動(dòng)，促使患者從外部積極環(huán)境、與周圍人相處的關(guān)系中感受到自己是被尊重、被支持、被正常化看待的。

2. 增加社會(huì)參與：使積極自我意識(shí)的形成具有可持續(xù)性。我們相信精神病患者的康復(fù)必須在與社會(huì)環(huán)境的互動(dòng)中才能達(dá)成，精神科的住院治療只是暫時(shí)的，患者必須回歸到日常的生活環(huán)境中參與日常生活事務(wù)才能康復(fù)，也才能促成積極自我意識(shí)的最終形成并可持續(xù)發(fā)展。對(duì)此，我們鼓勵(lì)住院的患者及家屬在得到醫(yī)生同意的情況下，利用療站中的空余時(shí)間增加一些戶外活動(dòng)，多走出病房和醫(yī)院，多看看外面的世界。另外，我們注重對(duì)出院患者的個(gè)案輔導(dǎo)和跟蹤。在出院前，我們會(huì)根據(jù)患者情況布置小任務(wù)，如讓患者加入到家庭衛(wèi)生打掃、做飯、買東西等活動(dòng)中；對(duì)一些康復(fù)情況較好的患者，我們還鼓勵(lì)其參與到工作、學(xué)習(xí)以及與更多的人交往中。在我們跟蹤的對(duì)象中，有一個(gè)16歲的精神分裂癥男孩，出院后沒有馬上去學(xué)校學(xué)習(xí)，在我們不定期的見面及持續(xù)的電話交流后，他到外婆家?guī)兔Υ蚶硇≠u部，每天有一定的勞動(dòng)報(bào)酬，持續(xù)數(shù)月后，相比出院之時(shí)，他的表達(dá)能力和與人交流的能力都有所提升，此外，積攢的報(bào)酬也增加了他的自信，他第一次擁有了屬于自己的錢而不是他人給的錢，這種擁有感和價(jià)值感讓他感到開心和快樂，雖然每隔幾個(gè)月他還需要到精神科做復(fù)診、開藥，但所吃的藥也在逐步減少，整個(gè)人的狀態(tài)也有所改善。

患者社會(huì)參與的實(shí)現(xiàn)需要社會(huì)工作者、精神科醫(yī)生、家屬、社區(qū)人士等合作，給患者提供更多的機(jī)會(huì)與平臺(tái)，將患者融入到日常生活中，而不是“善意”地考慮其是生病之人，將他們排除在各種社會(huì)參與之外，只有這樣，初步形成積極自我意識(shí)的才能在日常生活中得以持續(xù)。

五、 效果評(píng)估

在K醫(yī)院持續(xù)提供半年的社會(huì)工作服務(wù)后，我們對(duì)該行動(dòng)研究的效果進(jìn)行了綜合評(píng)估，其積極自我意識(shí)的建構(gòu)體現(xiàn)為：

(一) 身體意識(shí)：能較為平和地對(duì)待精神疾病和自身的生理狀況

通過社會(huì)工作者及醫(yī)生的共同努力，患者及家屬對(duì)精神疾病在醫(yī)學(xué)方面的臨床表現(xiàn)、康復(fù)途徑等有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，最初的恐懼和不安得到緩解，患者對(duì)自身生理狀況的認(rèn)識(shí)也更為客觀，面對(duì)疾病帶來的客觀存在的病癥，患者較以前更能平和地接受。更重要的是，患者認(rèn)識(shí)到除接受藥物治療外，心理調(diào)節(jié)、人際交往、社會(huì)參與等非藥物因素對(duì)康復(fù)也起著重要作用；此外，患者更能平和地接納精神疾病在治療及康復(fù)周期上的長(zhǎng)期性和持久性，轉(zhuǎn)變短期痊愈的完美期待，并做好長(zhǎng)期伴有病癥但努力去積極生活的心理準(zhǔn)備，邁出了積極自我意識(shí)建構(gòu)的第一步。

(二) 心理意識(shí)：能自我接納與肯定

基于優(yōu)勢(shì)為本社會(huì)工作，社會(huì)工作者開展的圍繞患者積極自我意識(shí)建構(gòu)并以行動(dòng)研究為主要介入方法的系列服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)了患者探索自己、聆聽別人、互助成長(zhǎng)的空間和積極性，患者是其中自助服務(wù)、互助服務(wù)的主導(dǎo)者，社工、醫(yī)生是其共同工作者。多維度的自我探索和認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變了藥物為主的治療模式，將心理治療、社會(huì)工作介入等多元和豐富的方法納入住院服務(wù)中，改變了患者被安排、被處理的消極角色，患者在承認(rèn)現(xiàn)階段自身脆弱性的同時(shí)，也不忽視自己的優(yōu)勢(shì)和對(duì)未來懷有的希望，并逐漸去除污名的自我內(nèi)化，以正常的眼光看待自身的脆弱性和復(fù)原力。從消極服務(wù)接受者到積極參與者的轉(zhuǎn)變，是精神病患者積極自我意識(shí)培養(yǎng)的更進(jìn)一步，也是患者自我接納和自我認(rèn)可得以實(shí)現(xiàn)的重要一環(huán)。

(三) 自我與他人的關(guān)系意識(shí)：被“正?；睂?duì)待，有積極的社會(huì)參與

從某種角度看，康復(fù)是使精神病患者正?；囊粋€(gè)過程，當(dāng)患者能被周圍人正?；膶?duì)待，康復(fù)的目標(biāo)也就達(dá)到了。因此，積極的外部環(huán)境是精神病患者康復(fù)的必要條件，也是患者積極自我意識(shí)形成不可或缺的要素。通過社會(huì)工作者持續(xù)不斷地對(duì)患者家屬/重要他人及精神科醫(yī)生實(shí)施影響，精神病患者被“正?；笨创靡酝苿?dòng)，家屬/重要他人能更加尊重患者的需要，更為肯定患者本身?yè)碛械姆A賦、能力和資源，也更為理解和支持患者的愿望，這對(duì)營(yíng)造正?；目祻?fù)環(huán)境起到積極作用。如一個(gè)抑郁癥少女在住院期間節(jié)食減肥，家屬認(rèn)識(shí)到她深層需要的是自己的美麗和優(yōu)秀，得到更多的周圍人的認(rèn)可和關(guān)注，為此，在幫助少女停止節(jié)食減肥，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，家屬也鼓勵(lì)其增加與朋友、同輩的聯(lián)系，并在日常生活中以優(yōu)勢(shì)視角看待服務(wù)對(duì)象，關(guān)注其潛能和背后的需要。

六、 反 思

本文探索了在優(yōu)勢(shì)視角理論指導(dǎo)下，通過行動(dòng)研究建構(gòu)精神病患者積極自我意識(shí)的途徑和方法。其中，優(yōu)勢(shì)視角理論中對(duì)人的尊重,對(duì)深層需求的關(guān)注,對(duì)患者自身潛能和復(fù)原力量的調(diào)動(dòng)，以及對(duì)社區(qū)參與的強(qiáng)調(diào)；行動(dòng)研究中注重服務(wù)對(duì)象全程參與，將服務(wù)對(duì)象在行動(dòng)中學(xué)習(xí)、在行動(dòng)中改變的精神緊密結(jié)合在一起，使服務(wù)對(duì)象在積極自我意識(shí)的建構(gòu)中不再是被動(dòng)的客體，成為能動(dòng)的主體，他們不斷地影響服務(wù)和行動(dòng)的過程，全程參與到問題的界定、服務(wù)的設(shè)計(jì)、效果的評(píng)估等過程中來，并在參與中將自身的獨(dú)特性和能耐發(fā)揮出來。在此過程中，精神病患者感受到的不再只是病癥所帶來的痛苦、絕望，更多的是對(duì)自我能量的認(rèn)可和復(fù)原的信心。實(shí)踐證明優(yōu)勢(shì)視角對(duì)建構(gòu)住院精神病患者積極的自我意識(shí)具有明顯的作用，同時(shí)，通過對(duì)本行動(dòng)研究過程的反思，筆者認(rèn)為在本土處境下，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)視角開展精神病人的康復(fù)需要注意以下幾點(diǎn)：

(一) 從服務(wù)主導(dǎo)到需求主導(dǎo)的轉(zhuǎn)變

在醫(yī)院中，無論是醫(yī)護(hù)人員還是社會(huì)工作者都希望通過自身的專業(yè)服務(wù)促進(jìn)患者康復(fù)，但由于各種因素的影響，如醫(yī)生在精神健康領(lǐng)域的霸權(quán)地位、社會(huì)工作者的助手角色，導(dǎo)致出現(xiàn)“為了服務(wù)而服務(wù)”的局面。如果服務(wù)對(duì)象不參與，無論專業(yè)人士如何施其所能，病人也達(dá)不到真正的康復(fù)效果。為達(dá)到改善患者健康的終極目的，社工需要將服務(wù)設(shè)計(jì)成以需求為主導(dǎo)而不是以服務(wù)為主導(dǎo)。從需求中發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的愿望，激發(fā)其改變的動(dòng)機(jī)，這是患者復(fù)原的基礎(chǔ)。

(二) 注重患者適應(yīng)和復(fù)原能力的調(diào)動(dòng)

積極自我意識(shí)的建構(gòu)離不開對(duì)自我的肯定和接納，特別在精神病康復(fù)過程中，面對(duì)疾病帶來的痛苦和社會(huì)壓力，充分調(diào)動(dòng)患者潛在的適應(yīng)和復(fù)原能力顯得格外重要。為此，專業(yè)人士的角色和地位并非專業(yè)權(quán)威，而是與患者一起工作的服務(wù)提供者，在這個(gè)過程中，要給予患者真正的尊重、支持和理解，在看到患者本身脆弱性的同時(shí)，也要看到其背后的潛能和能力，并提供不同層面的機(jī)會(huì)引導(dǎo)患者進(jìn)行自我探索，發(fā)現(xiàn)并發(fā)揮患者自身的潛能，減少其對(duì)醫(yī)生、藥物，家人照顧等其他專業(yè)人士的依賴，促成患者對(duì)自我的接納與肯定。

(三) 參與社會(huì)生活是精神病患者康復(fù)的必要條件

精神病患者不能只生活在醫(yī)院或被隔離在社區(qū)之外的療養(yǎng)院中，只有回歸日常生活的社區(qū)，接受來自家庭和社區(qū)的各種支持和服務(wù)，才能促成精神病患者“正?；薄Ｒ虼?，在經(jīng)過評(píng)估后，社會(huì)工作者應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，促進(jìn)其不同層面的社會(huì)參與，與社區(qū)、社會(huì)人士進(jìn)行接觸，并在參與過程中注重患者潛能的發(fā)揮，培養(yǎng)對(duì)自身及未來的希望，增強(qiáng)價(jià)值感和意義感，促進(jìn)積極自我意識(shí)在社會(huì)實(shí)踐中的形成，使“正常化”的康復(fù)之路成為可能。

(四) 鼓勵(lì)患者參與社會(huì)工作服務(wù)計(jì)劃的策劃與實(shí)施

患者及其家庭在面對(duì)精神疾病時(shí)表現(xiàn)出的長(zhǎng)期無助和惶恐會(huì)使他們將自己各方面的能力弱化，自我能量得不到發(fā)揮。社會(huì)工作者的介入過程應(yīng)是一個(gè)患者與家庭共同計(jì)劃、參與和實(shí)施的過程，在此過程中，他們的思想、自決能力以及主動(dòng)性得到充分發(fā)揮，改變過去服務(wù)被動(dòng)接受者的角色，成為服務(wù)主導(dǎo)者、策劃者及行動(dòng)者中的重要部分，只有患者及其家庭的主動(dòng)參與，才能促進(jìn)社會(huì)工作服務(wù)價(jià)值及意義的提升，對(duì)患者也才具有更為積極的作用。

(五) 滿足患者多樣的需求需要跨專業(yè)團(tuán)對(duì)的協(xié)作

精神病患者需求的多樣性決定了不可能由單獨(dú)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)來滿足他們的全部需求，與其他能夠提供康復(fù)服務(wù)的主體相比，康復(fù)者對(duì)醫(yī)藥的需求所占比重較小。因此，為了使精神病患者的康復(fù)更為有效，必須建立有多學(xué)科合作的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)。社會(huì)工作由于其角色的多樣性，在其中可發(fā)揮協(xié)調(diào)的作用，但同醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，社工也僅是多個(gè)服務(wù)主體中的一個(gè)，不可能做到包攬一切，需要與多學(xué)科、多部門合作，在正常的環(huán)境中滿足精神病患者多樣化的需求。

(六) 精神科社工服務(wù)需要延伸到社區(qū)

精神病患者優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的主要空間不是醫(yī)院而是社區(qū)，只有在一個(gè)正?；纳瞽h(huán)境中，病人的潛能才能得到充分的發(fā)揮。如果精神科社會(huì)工作只是停留在醫(yī)院，不能與服務(wù)對(duì)象的日常生活需要結(jié)合，很可能半途而廢。因此，精神科社會(huì)工作需要延伸到社區(qū)，通過與社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)合作，提升康復(fù)服務(wù)的連續(xù)性和有效性。

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(責(zé)任編輯 彭何芬)

An Action Research of Constructing Self-awareness of Hospitalized Psychiatric Patients from the Strength Perspective

GAO Wan-hong, LI Wen-xia

(YunnanUniversity,SchoolofSocialWork,Kunming650091,China;GuanzhouPanyuCenterforNGOResearchandEvaluation,Guangzhou511400,China)

The research selected K hospital in Kunming as the case, and applied action research methods to explore the ways and methods of how social workers helping patients construct a positive self-awareness. The result shows that under the guidance of the strength theory, comprehensive service to the hospitalized psychiatric patients and their families could help patients recognize their own physical self objectively and reduce their fears and anxiety. At the same time, the life-course review and the Iceberg Theory are likely to help patients to accept themselves, find their own inner needs and strengths, and build a positive psychological self. By providing external support and promoting the patients to participate in community life actively we could help them to build a positive social self. The paper also presented several principles necessary for the construction of positive self-awareness of the psychiatric patients in the local context.

strength perspective; psychiatric patients; self-awareness

2016-08-21

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“社會(huì)工作促進(jìn)精神健康的理論與實(shí)踐”(09BSH056)

高萬紅，女，云南大學(xué)社會(huì)工作系教授，香港理工大學(xué)社會(huì)工作哲學(xué)博士，主要從事青少年社會(huì)工作、精神健康社會(huì)工作研究；李雯霞，女，廣州番禺區(qū)現(xiàn)代公益組織研究與評(píng)估中心社會(huì)工作師，主要從事社會(huì)工作評(píng)估研究。

C916

A

1009-1505(2016)06-0105-09