實境培訓(xùn)考核模式在ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

竇英茹 王 艷 潘春芳 郭凌翔 劉 秀 單雪芹 宋 靜 肖媛媛 劉 芹

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實境培訓(xùn)考核模式在ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

竇英茹 王 艷 潘春芳 郭凌翔 劉 秀 單雪芹 宋 靜 肖媛媛 劉 芹

目的：探討實境培訓(xùn)考核法在ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：成立ICU實境培訓(xùn)考核帶教小組，對ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行實境培訓(xùn)考核。根據(jù)我科ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)計劃和教學(xué)目標(biāo)，完善制定以問題為中心的實境教學(xué)培訓(xùn)案例，采用提問討論的形式根據(jù)計劃定期進(jìn)行培訓(xùn)，帶教老師在臨床工作中再進(jìn)行現(xiàn)場的復(fù)習(xí)講解?？己藘?nèi)容包括病情觀察評估能力、臨床護(hù)理思維及護(hù)理程序運(yùn)用等7個方面的能力，采用跟班的形式每月進(jìn)行考核。結(jié)果：實境培訓(xùn)后科內(nèi)、護(hù)理部考核ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士的綜合能力評分優(yōu)于培訓(xùn)前(P<0.05)。輪轉(zhuǎn)護(hù)士的急救技能考核成績高于培訓(xùn)前(P<0.05)。輪轉(zhuǎn)護(hù)士的?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理、護(hù)理文件書寫、消毒隔離等護(hù)理質(zhì)量評分高于培訓(xùn)前(P<0.05)，輪轉(zhuǎn)護(hù)士對培訓(xùn)考核模式的滿意度高于培訓(xùn)前(P<0.05)。結(jié)論：實境培訓(xùn)考核模式能夠提升ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士的臨床護(hù)理能力與急救技能水平，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性，盡快適應(yīng)并勝任ICU 的護(hù)理工作，是確保ICU護(hù)理安全的一種有效方法。

實境培訓(xùn)考核；ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士；臨床護(hù)理能力

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)是專門收治急危重癥及多臟器功能衰竭患者的特殊?？?，由受過專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，使用各種先進(jìn)的儀器設(shè)備和急救技能對各種重癥患者進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的場所，是重癥監(jiān)護(hù)臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理培訓(xùn)及教學(xué)的實踐基地。護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)中明確規(guī)定必須有ICU的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，為了探討輪轉(zhuǎn)護(hù)士的培訓(xùn)模式，使之能快速掌握重癥護(hù)理技術(shù)，真正提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士的臨床工作能力，并在短時間內(nèi)適應(yīng)ICU的各項護(hù)理工作，保證ICU的護(hù)理質(zhì)量，我科于2014年9月開始在輪轉(zhuǎn)護(hù)士的培訓(xùn)中采用實境培訓(xùn)考核模式，即以問題為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實際病例進(jìn)行分析討論，學(xué)生為主體，老師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)，進(jìn)行跟班考核，考核時與臨床實際工作緊密結(jié)合，注重臨床工作中實際面臨問題的解決，使其嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行各項操作規(guī)程，落實核心制度，關(guān)注人文關(guān)懷，提高整體和評判性思維的能力[1]，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年9月～2015年12月到ICU輪轉(zhuǎn)的護(hù)士24名，其中男3名,女21名。年齡22～26歲，平均23.02歲。本科10名，大專14名。N2級護(hù)士10名，N1級護(hù)士14名。每次輪轉(zhuǎn)4個月。參照“江蘇省實施醫(yī)院護(hù)士管理的指導(dǎo)意見”進(jìn)行護(hù)士的能級劃分。

1.2 方法

1.2.1 實境培訓(xùn)考核人員確定 成立由護(hù)士長擔(dān)任組長，4名專科護(hù)士和6名護(hù)理骨干組成的帶教培訓(xùn)考核小組。經(jīng)過培訓(xùn)后擔(dān)任一對一帶教老師。

1.2.2 實境培訓(xùn)內(nèi)容及方式確定 培訓(xùn)考核小組根據(jù)我科“ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)計劃”和教學(xué)目標(biāo)，完善制定以問題為中心的實境教學(xué)培訓(xùn)的案例。案例包括：入院時診療情況、住院過程中診療情況；護(hù)理評估；護(hù)理思維與實施方案(急救技能、護(hù)理記錄單書寫等)；護(hù)理評價；安全提示(ICU核心制度、院內(nèi)感染防控措施、各種緊急情況的應(yīng)急預(yù)案等)；?？浦R講解(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)使用、常用搶救藥物知識、常見標(biāo)本的采集和結(jié)果分析)。制定計劃，定期對輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，第1個月培訓(xùn)3次，第2個月培訓(xùn)2次，第3～4個月各培訓(xùn)1次。在一對一的臨床工作帶教過程中，帶教老師對培訓(xùn)過的案例要結(jié)合具體患者對輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場的再次復(fù)習(xí)講解。

1.2.3 實境考核內(nèi)容及方式確定 培訓(xùn)考核小組討論確定考核表。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91～0.94。內(nèi)容包括病情觀察評估能力(20分)、臨床護(hù)理思維及運(yùn)用護(hù)理程序的能力(20分)、專業(yè)知識點掌握情況(20分)、規(guī)范的動手能力(20分)、應(yīng)變處理能力(10分)、表達(dá)溝通能力(5分)、人文關(guān)懷及素養(yǎng)(5分)等7個方面的內(nèi)容，標(biāo)注各考核點得分，制成考核表。每月考核1次，帶教老師交叉考核。考核時采用跟班形式，不中斷不干擾護(hù)士工作，依據(jù)考核對象實際工作情況進(jìn)行評分記錄。80分合格，81～85分為良好，85分以上為優(yōu)秀。

1.2.4 實境考核步驟 考核人員進(jìn)行跟班，觀察為主，提問為輔，考核護(hù)士某個橫斷面的工作情況，將7個方面核心能力融于實境考核過程中。(1)病情觀察評估能力考核。觀察其評估能力是否恰當(dāng)、全面、準(zhǔn)確。包括患者一般情況、入ICU原因、過去史、家族史、過敏史；目前的情況，分系統(tǒng)突出重點的進(jìn)行闡述，著重與病情有關(guān)的陽性癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果，包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、人工氣道情況、呼吸機(jī)使用情況、雙肺聽診結(jié)果、胃腸道狀況、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持情況、各種引流管的效能、四肢肌力、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、目前藥物的使用要點、醫(yī)師查房重點關(guān)注問題的掌握情況。(2)臨床護(hù)理思維及運(yùn)用護(hù)理程序的能力考核。患者目前存在護(hù)理問題的掌握程度、及時性、正確性；觀察要點清晰、明確、恰當(dāng)；儀器的報警限設(shè)置合理；各項護(hù)理措施落實到位，如人工氣道管理、呼吸機(jī)管理、體位、各種引流管護(hù)理、護(hù)理記錄單書寫(客觀、準(zhǔn)確、完整)、院內(nèi)感染控制的各項防控策略執(zhí)行依從性。(3)專業(yè)知識考核。在考核過程中根據(jù)不同的疾病進(jìn)行提問。包括疾病相關(guān)知識、病理生理、治療、護(hù)理、實驗室檢查及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)急處理等；院內(nèi)感染防控知識、策略。(4)規(guī)范的動手能力考核。工作過程中的相關(guān)基礎(chǔ)、?？撇僮骷寄芸己?。包括口腔護(hù)理、吸痰、患者搬運(yùn)、床上洗頭、測量中心靜脈壓、各種引流管護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)儀使用、呼吸機(jī)使用、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分、床邊交接班、血管活性藥物的使用等。要求操作熟練，遵守流程和規(guī)范，操作中關(guān)心愛護(hù)患者，操作后用物處理符合要求。(5)應(yīng)變處理能力考核。知曉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，知曉意外情況的應(yīng)急預(yù)案，并能應(yīng)對自如。另進(jìn)行急救技能考核，滿分100分，實際計分。(6)表達(dá)溝通能力考核。態(tài)度、語氣等。(7)人文關(guān)懷及素養(yǎng)考核。理解患者的需求和感受；關(guān)注心理狀態(tài)和情感；注意保護(hù)隱私；人工氣道患者有效的非語言溝通。

1.2.5 現(xiàn)場點評總結(jié) 考核過程60 min，考核結(jié)束后，由老師圍繞病情觀察評估、臨床護(hù)理思維等7個方面，對考核結(jié)果進(jìn)行點評，肯定優(yōu)點，指出不足，打出本次考核成績。

1.2.6 培訓(xùn)考核結(jié)果反饋及改進(jìn) 每月培訓(xùn)考核結(jié)束后，考核小組對培訓(xùn)考核情況進(jìn)行總結(jié)，運(yùn)用PDCA法，對存在的問題進(jìn)行分析，并制定下一步培訓(xùn)整改的重點，努力的方向，以不斷提高下一階段考核的成績。同時對考核優(yōu)秀的人員給予表揚(yáng)，梳理關(guān)注的重點人群，對培訓(xùn)的內(nèi)容、考核的結(jié)果均記錄在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)手冊上。

1.3 評價方法 對輪轉(zhuǎn)護(hù)士的實境考核成績進(jìn)行總結(jié)分析，對輪轉(zhuǎn)護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量檢查得分進(jìn)行總結(jié)分析(從專科護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、安全管理、護(hù)理文件書寫、消毒隔離5個方面進(jìn)行檢查打分)；統(tǒng)計分析護(hù)士對實境培訓(xùn)考核模式的滿意度，應(yīng)用自行設(shè)計的調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，此表包括對培訓(xùn)的總體滿意度、培訓(xùn)方法、效果、培訓(xùn)考核老師的教學(xué)水平、學(xué)習(xí)氛圍等5個方面17項內(nèi)容的滿意程度，問卷設(shè)計完成后經(jīng)10名臨床教師論證、修改并預(yù)實驗，再經(jīng)3位護(hù)理專家進(jìn)行效度評價后使用。于2015年4，12月對輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用Liker 4級評分方法，非常滿意4分，滿意3分，一般2分，不滿意1分。發(fā)出問卷24份，當(dāng)場收回問卷24份，有效問卷24份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0 for Windows統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前后ICU護(hù)士急救考核成績比較(表1)

表1 培訓(xùn)前后ICU護(hù)士急救考核成績比較(分，

2.2 培訓(xùn)前后ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士實境考核成績評分等級情況比較(表2)

表2 培訓(xùn)前后ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士實境考核成績評分等級情況比較(名)

2.3 ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士對實境培訓(xùn)考核模式的滿意度調(diào)查結(jié)果(表3)

表3 ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士對實境培訓(xùn)考核模式的滿意度比較(分，

3 討 論

3.1 實境培訓(xùn)考核模式優(yōu)于傳統(tǒng)的培訓(xùn)考核模式 傳統(tǒng)的培訓(xùn)考核模式一般采用單獨的理論和操作技能授課，經(jīng)帶教老師帶教，然后再分別進(jìn)行理論和單項的操作技能考核，這樣的培訓(xùn)考核不能發(fā)現(xiàn)護(hù)士真正的綜合護(hù)理能力，遇到實際問題，特別是在緊急情況下就顯得比較慌亂，不能有效運(yùn)用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識及技能迅速做出正確處理[2]。實境培訓(xùn)考核以案例為中心，以問題基礎(chǔ)，以護(hù)理程序為基本框架，能充分反映護(hù)士對危重患者病情觀察、分析和解決問題的能力，是對護(hù)士護(hù)理患者過程中全面知識和能力的考核。實境培訓(xùn)考核法已成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一，通過國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的教育實踐，已顯現(xiàn)出良好的效果。劉萍等[3]通過以問題為中心的培訓(xùn)，提升了護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣和考核成績。馮蓉等[4]通過以問題為核心的教育培訓(xùn)考核法，提高了護(hù)生解決問題的能力，提升了護(hù)士的考核成績，取得了良好的效果。

3.2 實境培訓(xùn)考核模式提高了ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士臨床工作能力 輪轉(zhuǎn)護(hù)士均來自于普通內(nèi)外科病房的N1、N2級護(hù)士，采用實境培訓(xùn)考核模式，將ICU常見危重患者的觀察要點、護(hù)理要點、人工氣道管理、各種管道的護(hù)理、各種評分的使用等相關(guān)知識技能采用案例的形式對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，帶教老師在臨床工作中采用“以問題為中心”的教學(xué)模式，將所學(xué)知識與臨床工作相結(jié)合，充分體現(xiàn)了理論聯(lián)系實際，大大提高了輪轉(zhuǎn)護(hù)士的臨床護(hù)理能力。本組數(shù)據(jù)顯示在實境培訓(xùn)過程中，輪轉(zhuǎn)護(hù)士的實境考核成績逐漸提高，優(yōu)良獲得率明顯提升(P<0.05)。通過實境考核培訓(xùn)，年輕護(hù)士綜合能力逐漸提高，考核的優(yōu)異率不斷提升[1]，情景模擬綜合考核模式更貼近臨床，能從多角度提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，能更好的指導(dǎo)臨床工作[2]。

3.3 實境培訓(xùn)考核模式提高了ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士急救技能水平 急救能力來源于護(hù)士臨床工作經(jīng)驗的積累以及多學(xué)科知識的掌握，輪轉(zhuǎn)護(hù)士往往缺乏這方面的經(jīng)歷和經(jīng)驗，遇到患者病情變化或者突發(fā)事件時常出現(xiàn)心理焦慮緊張，不知所措，缺乏應(yīng)對能力，容易出現(xiàn)護(hù)理缺陷、差錯事故引發(fā)護(hù)理糾紛，將簡易呼吸器使用、人工心肺復(fù)蘇等急救技能采用情景模擬教學(xué)法，將一個案例設(shè)置成虛擬的搶救現(xiàn)場，如果患者突然出現(xiàn)室性心動過速，護(hù)士如何及時采取急救措施以及如何配合搶救，讓護(hù)士身臨其境于搶救現(xiàn)場，真正提高了輪轉(zhuǎn)護(hù)士的應(yīng)變能力和風(fēng)險處置能力，從而在實際搶救中能夠有效實施各種急救措施并默契配合醫(yī)師的救治，較快的勝任ICU 的護(hù)理工作。本組數(shù)據(jù)顯示通過實境培訓(xùn)考核ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士的急救技能考核成績高于培訓(xùn)前(P<0.05)。李興芳[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用實景模擬培訓(xùn)，可以提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士的急救技能考核成績，提升急救技能水平。

3.4 實境培訓(xùn)考核模式確保了ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量 ICU對于輪轉(zhuǎn)護(hù)士來說是一個陌生、嶄新的環(huán)境，采取實境培訓(xùn)考核法，充分結(jié)合臨床實際，減輕了護(hù)士的心理壓力，提高了輪轉(zhuǎn)護(hù)士對工作的適應(yīng)性，注重安全意識教育，促進(jìn)了輪轉(zhuǎn)護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量的提高。本組數(shù)據(jù)顯示在ICU對輪轉(zhuǎn)護(hù)士采用實境培訓(xùn)考核方式后其護(hù)理質(zhì)量檢查得分高于培訓(xùn)前(P<0.05)。陳璐等[6]研究顯示通過實境能級進(jìn)階培訓(xùn)能有效提高護(hù)士的護(hù)理水平和為患者服務(wù)的能力，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

3.5 實境培訓(xùn)考核模式能夠提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士對培訓(xùn)的滿意度，調(diào)動工作積極性，提高培訓(xùn)實效 在ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士的培訓(xùn)過程中采用了實境培訓(xùn)考核法，培訓(xùn)時采用病例討論的形式進(jìn)行，激發(fā)了輪轉(zhuǎn)護(hù)士的學(xué)習(xí)和參與熱情。以問題為中心的討論方式，更能加深護(hù)士的理解。采用跟班形式進(jìn)行考核，不占用護(hù)士的休息時間，以考代練的做法，減輕護(hù)士考試的心理壓力。在臨床實際過程中進(jìn)行考核提問，鍛煉護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的能力，確保護(hù)理質(zhì)量的提升，護(hù)士的接受程度高。在跟班考核過程中能發(fā)現(xiàn)護(hù)士臨床工作中真正存在的問題，一個階段的考核結(jié)束后，考核小組就針對這些問題進(jìn)行原因分析，制定整改措施，并在下一階段的培訓(xùn)過程中強(qiáng)化訓(xùn)練，考核時進(jìn)行追蹤檢查，直至護(hù)士真正掌握并用于臨床工作，運(yùn)用PDCA循環(huán)等管理工具，切實提高科室的培訓(xùn)效果。本組數(shù)據(jù)顯示輪轉(zhuǎn)護(hù)士對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核的形式接受程度高，滿意度高(P<0.05)。董梅德等[7]在急診科輪轉(zhuǎn)護(hù)士的系統(tǒng)培訓(xùn)中，注重臨床實例培訓(xùn)，注重理論與實踐相結(jié)合，提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，提高了培訓(xùn)效果。

通過實境培訓(xùn)考核模式，能夠提升ICU輪轉(zhuǎn)護(hù)士的臨床護(hù)理能力，盡快適應(yīng)并勝任ICU 的護(hù)理工作，調(diào)動其學(xué)習(xí)興趣和工作積極性，確保培訓(xùn)實效，提升急救技能水平，保證ICU護(hù)理安全，提高ICU護(hù)理質(zhì)量，是一種有效的培訓(xùn)考核模式。

[1] 匡曉紅,李麗娟,蔣玉華.實境考核培訓(xùn)法提高年輕護(hù)士臨床護(hù)理能力探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(21)：7-9.

[2] 常維緯，廖海濤，韋義萍.情景模擬和角色扮演教學(xué)法在護(hù)理高職生基礎(chǔ)課整合課程教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究,2015,12(8)：136-137．

[3] 劉 萍，田 麗.問題啟發(fā)式案例教學(xué)在《成人護(hù)理》教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2012,26(11)：3159-3161．

[4] 馮 蓉，夏立平.基于工作過程的問題教學(xué)法在護(hù)理專業(yè)綜合實訓(xùn)課程中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2014,28(12)：4595 -4597．

[5] 李興芳.急救模擬訓(xùn)練在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2015,12(1)：111-112.

[6] 陳 璐,徐亞楠,陳湘玉.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士培訓(xùn)模式的改進(jìn)與效果分析[J].中國護(hù)理管理，2014,14(3)：284-286.

[7] 董梅德，吳 玲，馬 紅.急診科輪轉(zhuǎn)護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)的實踐與效果[J].護(hù)理管理雜志，2012,12(2)：126-128．

(本文編輯 崔蘭英)

Application of realistic training and assessment mode in the training of ICU nurses on rotation

DOU Ying-ru,WANG Yan,PAN Chun-fang,et al(Subei People’s Hospital,Yangzhou 225001)

Objective:To explore the effect of realistic training and assessment mode in the training of the ICU nurses on rotation.Methods:The ICU training and assessment team was set up to carry out realistic training and assessment of ICU nurses.According to our ICU nurses’ training program and teaching objective,we improved the development of the problem-centered real-life teaching training cases.The training was implemented by the form of questions and discussions according to plans regularly.Teachers explained at the clinical work in the scene to help nurses review.Assessment includes seven abilities such as disease observation and evaluation capabilities,clinical nursing thinking and the use of nursing procedures.Monthly attendant assessment was conducted.Results:After realistic training, the comprehensive ability score of ICU rotary nurses of the nursing department was better than that of before (P<0.05).The rotary nurses’ scores of first aid skills were higher than those before training (P<0.05).Nursing quality score of rotary nurses’ specific nursing,basic nursing, safety nursing, nursing documentation, disinfection and isolation was higher than before the training (P<0.05).Rotary nurses had higher satisfaction with the training assessment model than before (P<0.05).Conclusion:The model of realistic training and assessment can improve the clinical nursing ability and first-aid skill of nurses in ICU.It can improve the quality of nursing and the enthusiasm of nurses to learn and adapt to ICU nursing work as soon as possible.It is an effective way to ensure the nursing care of ICU.

Realistic training and assessment;ICU nurses on rotation;Clinical nursing ability

225001 揚(yáng)州市 江蘇省蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

竇英茹：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

王艷，主任護(hù)師，護(hù)理副部主任

江蘇省蘇北人民醫(yī)院科研基金項目(yzucms 201436)

2016-05-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.040