子宮輸卵管造影與宮腹腔鏡聯(lián)合探查診斷輸卵管性不孕的一致性分析

姬鵬程 史惠蓉 任芳 賈艷艷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 鄭州 450052)

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·論 著·

子宮輸卵管造影與宮腹腔鏡聯(lián)合探查診斷輸卵管性不孕的一致性分析

姬鵬程 史惠蓉 任芳 賈艷艷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 鄭州 450052)

目的 分析子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)和宮腹腔鏡聯(lián)合探查診斷輸卵管性不孕的一致性。方法 收集225例因HSG結(jié)果異常行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)的不孕癥患者，由婦產(chǎn)科醫(yī)師重新讀片診斷，診斷結(jié)果分為通暢、近端阻塞、遠(yuǎn)端積水、通而不暢或粘連，分析具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師與影像科醫(yī)師解讀造影片診斷的符合率以及HSG不同診斷結(jié)果與宮腹腔鏡聯(lián)合探查所見(jiàn)的一致性。結(jié)果 450條輸卵管中，婦產(chǎn)科醫(yī)師診斷通而不暢或粘連的有126條(28.00%)，與影像科醫(yī)師診斷通而不暢或粘連的86條(19.11%)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HSG和宮腹腔鏡聯(lián)合探查在診斷輸卵管通暢性方面的一致性較好，Kappa值為0.531(P<0.05)。HSG診斷輸卵管通暢性敏感度為91.15%，特異度為69.64%，Youden指數(shù)為0.608；診斷輸卵管近端梗阻的敏感度為77.92%，特異度為93.30%，Youden指數(shù)為0.712；診斷輸卵管遠(yuǎn)端積水的敏感度為74.49%，特異度為91.48%，Youden指數(shù)為0.660；診斷輸卵管通而不暢或粘連敏感度為25.49%，特異度為81.70%，Youden指數(shù)為0.072。結(jié)論 HSG適合作為輸卵管性不孕女性診斷的初篩方法，具有較高的準(zhǔn)確性，但對(duì)盆腔粘連性病變的診斷率較低并影響檢查結(jié)果，臨床上應(yīng)對(duì)HSG結(jié)果提示異常的不孕癥患者及時(shí)進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合探查，以便更加全面地診斷及治療。

子宮輸卵管造影；宮腹腔鏡聯(lián)合探查；輸卵管性不孕；診斷；一致性

輸卵管性不孕為女性不孕癥中最常見(jiàn)的類(lèi)型之一，由于不孕癥的發(fā)病率逐年上升，了解輸卵管的通暢性及盆腔內(nèi)環(huán)境對(duì)輸卵管性不孕的診治具有至關(guān)重要的作用[1]。子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)操作簡(jiǎn)單，可以在門(mén)診實(shí)施，是目前檢測(cè)輸卵管通暢情況的首選方法[2]。但由于HSG主要依靠造影劑顯示情況來(lái)判斷輸卵管通暢性，具有一定的局限性，易導(dǎo)致誤診和漏診。近年來(lái)，隨著宮腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展和普及，宮腹腔鏡聯(lián)合探查已廣泛應(yīng)用到輸卵管性不孕的診斷與治療中，成為輸卵管性不孕診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)收集的225例因HSG異常行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)的女性不孕癥患者的資料進(jìn)行回顧性分析，探討兩種檢查方法的一致性和差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象：2013年8月至2015年3月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的225例女性不孕癥患者(共450條輸卵管)。所有患者婚后性生活正常，未采取避孕措施，均1 a以上未受孕，排除男方不孕因素。所有患者因HSG異常(包括梗阻、積水、通而不暢、盆腔粘連)而行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，兩者檢測(cè)時(shí)間前后間隔6個(gè)月以?xún)?nèi)，且患者無(wú)月經(jīng)異常、盆腔炎性疾病表現(xiàn)。225例女性患者年齡為21～38歲，平均(29.31±7.33)歲；未避孕時(shí)間1～12 a，平均(6.85±1.72)a；108例為原發(fā)性不孕，117例為繼發(fā)性不孕；47例有人工流產(chǎn)史，32例有順產(chǎn)史，7例有自然流產(chǎn)史，21例有藥物流產(chǎn)史，10例曾發(fā)生宮外孕(腹腔鏡開(kāi)窗取胚手術(shù))。所有患者排除生殖器官先天性發(fā)育不良、內(nèi)外生殖器的急慢性炎癥，無(wú)HSG及宮腹腔鏡聯(lián)合探查禁忌證，并簽署術(shù)前知情同意書(shū)及手術(shù)同意書(shū)。

1.2 檢查方法 所有患者均先于門(mén)診行HSG檢查，6個(gè)月內(nèi)行宮腹腔鏡聯(lián)合探查?；颊呷朐汉笤儆蓛擅R床經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)師重新讀片，并與影像科醫(yī)師讀片結(jié)果對(duì)比，比較雙方讀片是否一致，最后再與宮腹腔鏡聯(lián)合探查的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比。

1.2.1 HSG檢查方法 采用日本島津數(shù)字化多功能X線透視攝像系統(tǒng)，經(jīng)造影通液儀恒壓推注碘佛醇造影劑，在X線透視下觀察造影劑流經(jīng)宮腔及輸卵管情況并攝片，觀察造影劑殘留情況及盆腔內(nèi)彌散情況，由兩名具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行觀察核對(duì)后作出診斷。

1.2.2 宮腹腔鏡聯(lián)合探查 手術(shù)于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行，宮、腹腔鏡均采用德國(guó)Storz型內(nèi)窺鏡及攝像電視系統(tǒng)，氣腹壓力設(shè)定為15 mm Hg。置入腹腔鏡后依次檢查子宮，雙側(cè)輸卵管，卵巢大小、形態(tài)、有無(wú)病變及盆腔其他部位存在的病變；經(jīng)宮頸置入宮腔鏡，觀察子宮腔內(nèi)的形態(tài)、雙側(cè)宮角與輸卵管開(kāi)口情況、內(nèi)膜厚度、有無(wú)占位病變存在等。再經(jīng)子宮通液管注入美藍(lán)液，觀察輸卵管形態(tài)、阻塞部位及輸卵管與其周?chē)M織的關(guān)系，腹腔鏡直視下判定結(jié)果。根據(jù)宮腹腔鏡所探查的情況實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔，吸凈液體后進(jìn)行防粘連處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 HSG診斷標(biāo)準(zhǔn) ①通暢：檢查過(guò)程中輸卵管連續(xù)顯影，造影劑在盆腔內(nèi)呈云霧狀彌散；②間質(zhì)部或峽部梗阻，稱(chēng)為近端梗阻：輸卵管無(wú)顯影，盆腔內(nèi)無(wú)造影劑彌散；③壺腹部或傘部梗阻，稱(chēng)為遠(yuǎn)端積水：輸卵管部分顯影，末端造影劑集聚，盆腔內(nèi)無(wú)明顯造影劑彌散；④通而不暢或粘連：造影顯示輸卵管變細(xì)或扭曲，輸卵管充盈，位置、形態(tài)異常，或者造影劑在盆腔內(nèi)呈不均勻分布[3]。

1.3.2 宮-腹腔鏡聯(lián)合探查診斷標(biāo)準(zhǔn) ①通暢：將亞甲藍(lán)與生理鹽水混合液20 ml注入導(dǎo)管內(nèi)時(shí)無(wú)阻力感或阻力不大，亞甲藍(lán)液在腹腔鏡下顯示從輸卵管傘端溢出；②近端梗阻：注入時(shí)阻力較大，亞甲藍(lán)液返流，子宮張力高，宮角呈藍(lán)色隆起，輸卵管內(nèi)無(wú)亞甲藍(lán)液；③遠(yuǎn)端積水：注入時(shí)輸卵管傘端充盈膨大，無(wú)亞甲藍(lán)液溢出；④通而不暢或粘連：輸卵管走行迂曲，周?chē)梢?jiàn)膜狀粘連帶或致密粘連，或注入亞甲藍(lán)液時(shí)稍有阻力，略加壓推注后有少量美藍(lán)液從傘端流出或輸卵管周?chē)梢?jiàn)粘連[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以宮腹腔鏡探查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，用靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比(LR+)，陰性似然比(LR-)，Youden指數(shù)(正確指數(shù))5項(xiàng)指標(biāo)及一致性檢驗(yàn)(Kappa檢驗(yàn))來(lái)評(píng)價(jià)HSG診斷的準(zhǔn)確性及與宮腹腔鏡聯(lián)合探查結(jié)果的一致性，其中Kappa值>0.75為一致性極好，0.75≥Kappa值≥0.4為一致性好，Kappa值<0.4為一致性差[4]。

2 結(jié)果

2.1 婦產(chǎn)科醫(yī)師與影像科醫(yī)師的讀片診斷一致性 婦產(chǎn)科醫(yī)師在診斷通暢、近端梗阻及遠(yuǎn)端積水方面和影像科醫(yī)師的診斷結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在診斷通而不暢或粘連方面和影像科醫(yī)師的診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 婦產(chǎn)科醫(yī)師與影像科醫(yī)師的讀片診斷一致性[n(%)]

注：和影像科醫(yī)師讀片結(jié)果比較，aP<0.05。

2.2 HSG診斷結(jié)果與宮腹腔鏡聯(lián)合探查結(jié)果的一致性比較 450條輸卵管中，兩者結(jié)果均為通暢的占34.67%(156/450)，均為近端梗阻的占13.33%(60/450)，均為遠(yuǎn)端積水的占16.22%(73/450)，均為通而不暢或粘連占2.89%(13/450)。Kappa檢驗(yàn)顯示，HSG和宮腹腔鏡聯(lián)合探查在診斷輸卵管通暢性方面的一致性較好，Kappa值為0.531。見(jiàn)表2。

表2 婦產(chǎn)科醫(yī)師HSG診斷結(jié)果與宮腹腔鏡聯(lián)合探查結(jié)果的一致性

注：Kappa=0.531，P<0.01。

2.3 HSG與宮腹腔鏡聯(lián)合探查診斷輸卵管性不孕結(jié)果比較 HSG診斷輸卵管通暢性的敏感度為91.15%，特異度為69.64%，LR+為3.00，LR-為0.12，Youden指數(shù)為0.608，見(jiàn)表3。HSG診斷輸卵管近端梗阻的敏感度為77.92%，特異度為93.30%，LR+為11.63，LR-為0.24，Youden指數(shù)為0.712，見(jiàn)表4。HSG診斷輸卵管遠(yuǎn)端積水的敏感度為74.49%，特異度為91.48%，LR+為8.74，LR-為0.28，Youden指數(shù)為0.660，見(jiàn)表5。HSG診斷輸卵管通而不暢或粘連的敏感度為25.49%，特異度為81.70%，LR+為1.39，LR-為0.91，Youden指數(shù)為0.072，見(jiàn)表6。

表3 HSG與宮腹腔鏡聯(lián)合探查診斷輸卵管通暢性比較

表4 HSG與宮腹腔鏡聯(lián)合探查診斷輸卵管近端梗阻比較

表5 HSG與宮腹腔鏡聯(lián)合探查診斷輸卵管遠(yuǎn)端積水比較

表6 HSG與宮腹腔鏡聯(lián)合探查診斷輸卵管通而不暢或粘連比較

3 討論

女性發(fā)生不孕癥的原因較多，其中子宮、輸卵管、卵巢病變占重要比例，其中又以輸卵管因素最為常見(jiàn)。因此，對(duì)輸卵管的通暢情況進(jìn)行正確判斷并及時(shí)采取有效的治療措施是妊娠成功的關(guān)鍵。HSG是檢查輸卵管阻塞性不孕的最常見(jiàn)方法，HSG檢查操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，安全性高，對(duì)患者損傷較小，能清楚顯示子宮和輸卵管的狀況，幫助指導(dǎo)治療相關(guān)病變，但缺點(diǎn)是不能明確病變性質(zhì)，對(duì)輸卵管周?chē)尺B及盆腔病變漏診及誤診率高[5]。而宮腹腔鏡聯(lián)合探查不僅可在直視下了解輸卵管形態(tài)、通暢度及與周?chē)M織的關(guān)系，還能及時(shí)進(jìn)行同期手術(shù)，改善輸卵管及盆腔情況，是解剖性因素不孕病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

本研究中，HSG與宮腹腔鏡聯(lián)合探查在診斷輸卵管通暢性方面的一致性較好，Kappa值為0.531(P<0.05)，而HSG診斷輸卵管通暢性的敏感度為91.15%，特異度為69.64%， Youden指數(shù)為0.608，這說(shuō)明HSG在診斷輸卵管性不孕的臨床價(jià)值較高。因此，對(duì)于HSG檢查顯示雙側(cè)輸卵管通暢的患者，其輸卵管及盆腔病變的可能性較小，在排除其他不孕因素后，建議采取期待治療至少3～6個(gè)月，因?yàn)樵诖似陂g行宮腹腔鏡聯(lián)合探查發(fā)現(xiàn)輸卵管病變的可能性很低，患者自然受孕的可能性很大[7-8]。在診斷輸卵管近端梗阻及遠(yuǎn)端積水方面，HSG的敏感度、特異度均較高，LR+分別為11.63及8.74，Youden指數(shù)分別為0.712及0.660，這表明HSG對(duì)于近端梗阻或遠(yuǎn)端積水診斷的準(zhǔn)確性較高。對(duì)于此類(lèi)患者，要及時(shí)進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合探查及治療，可以提高臨床妊娠率。在輸卵管通而不暢或粘連時(shí)，HSG的敏感度為25.49%，特異度為81.70%，Youden指數(shù)為0.072，漏診率較高，且HSG不能明確病變性質(zhì)，需宮腹腔鏡聯(lián)合探查明確診斷，同期行盆腔粘連分離，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，提高術(shù)后妊娠率。

分析造成HSG與宮腹腔鏡聯(lián)合探查結(jié)果不一致的原因，主要包括：①HSG操作中推注造影劑壓力不當(dāng)、患者精神緊張、疼痛刺激、藥物溫度及室溫過(guò)高或過(guò)低、造影劑刺激等造成輸卵管發(fā)生暫時(shí)性痙攣，導(dǎo)致假陽(yáng)性率升高[9]；②盆腔慢性炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等因素造成盆腔粘連，使輸卵管受牽拉而引起折疊、扭曲，輸卵管周?chē)尺B包裹，影響造影劑彌散[10]；③輸卵管管腔黏液栓塞、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增厚等阻塞輸卵管[11]；④HSG造影讀片主觀因素較強(qiáng)，不同醫(yī)師對(duì)于各種異常的造影圖像解讀存在分歧[12]，本研究中婦產(chǎn)科醫(yī)師與影像科醫(yī)師在診斷通而不暢或粘連方面有明顯差異，也充分證實(shí)了這一點(diǎn)，因此應(yīng)注意總結(jié)各種造影圖像的表現(xiàn)特點(diǎn)并加強(qiáng)臨床醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，以提高診斷的可靠性[13]。

總之，HSG作為一種簡(jiǎn)單、安全、廉價(jià)的輸卵管檢查手段，適合作為輸卵管性不孕女性診斷的初篩方法，具有較高的準(zhǔn)確性，但對(duì)盆腔粘連性病變的診斷率較低并影響檢查結(jié)果，臨床上應(yīng)對(duì)HSG結(jié)果提示異常的不孕癥患者及時(shí)進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合探查，以便采取更加全面的診斷及治療。

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Analysis of the diagnostic consistency of hysterosalpinography and laparoscopy combined with hysteroscopy in tubal infertility

Ji Pengcheng, Shi Huirong, Ren Fang, Jia Yanyan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Henan450052,China)

Objective To analyze the diagnostic consistency of hysterosalpinography and laparoscopy combined with hysteroscopy in tubal infertility.Methods 225 female infertility patients with abnormal uterine oviduct radiography who further received laparoscopy combined with hysteroscopy exploration were selected. Their film diagnosis were re-read by the doctors in Department of Obstetrics and Gynecology. Their diagnostic results were smooth, proximal obstruction, distal hydrocephalus, and smooth but not fluent or adhesions; then coincidence rate of diagnosis for radiography films were analyzed by the doctors with certain clinical experience in Department of Obstetrics and Gynecology and Imaging Department. Diagnostic consistency was analyzed between the different diagnostic results of hysterosalpinography and laparoscopy combined with hysteroscopy.Results There were 126 fallopian tubes (28.00%) in 450 with smooth and not fluent or adhesion under the diagnosis of doctors in Department of Obstetrics and Gynecology. There were 86 fallopian tubes (19.11%) in 450 under the diagnosis of doctors in Imaging Department. There were significant differences (P<0.05). HSG and laparoscopy combined with hysteroscopy exploration had a good consistency in the diagnosis of tubal patency, and the Kappa value was 0.531 (P<0.05). The HSG diagnosis sensitivity of fallopian tube patency was 91.15%, the specificity was 69.64%, and Youden index was 0.608. The sensitivity of proximal obstruction was 77.92%, the specificity was 93.30%, and the Youden index was 0.712; the sensitivity of distal hydrops was 91.48%, the specificity was 25.49%, and the Youden index was 0.660; the diagnosis sensitivity of smooth but not fluent or adhesion was 81.70%, the specificity was 0.072, and the Youden index was 74.49%.Conclusion HSG is suitable to be the preliminary screening of the diagnosis of tubal infertility. It has a high accuracy, but has a low diagnostic rate in pelvic adhesions and affects the results. The infertility patients with abnormal HSG results should be treated with laparoscopy combined with hysteroscopy exploration in a timely manner, so that a more comprehensive diagnosis and treatment should be used.

hysterosalpinography; laparoscopy combined with hysteroscopy exploration; tubal infertility; diagnosis; consistency

R 711.6

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.11.001

2016-01-16)