周全 張春霖

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

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一期前后路聯(lián)合治療多節(jié)段脊髓型頸椎病效果觀察

周全 張春霖

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

目的 觀察一期前后路聯(lián)合減壓手術(shù)治療多節(jié)段前后受壓脊髓型頸椎病(MCSM)的臨床效果。方法 對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的50例MCSM患者行一期前后路聯(lián)合減壓手術(shù)治療，所有患者采用改良頸椎后路微創(chuàng)“雙開門”椎板成形+前路椎間盤切除椎間融合鈦板固定手術(shù)治療，手術(shù)前后按JOA評(píng)分評(píng)定神經(jīng)功能，觀察手術(shù)后改善效果。結(jié)果 50例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月JOA評(píng)分均較術(shù)前增加(P<0.05)，38例為優(yōu)，8例為良，3例為可，1例為差，未出現(xiàn)術(shù)后癥狀繼續(xù)加重的病例。結(jié)論 一期前后路聯(lián)合手術(shù)減壓徹底充分，能較好重建頸椎穩(wěn)定性，可降低單純前路手術(shù)損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，減少單純后路手術(shù)的神經(jīng)根麻痹及軸性癥狀發(fā)生率，是治療MCSM可靠有效的手術(shù)方式。

多節(jié)段；脊髓型頸椎??；一期前后路聯(lián)合減壓

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是導(dǎo)致脊髓功能障礙的常見病因[1]，目前針對(duì)CSM的治療方法大致分為前入路、后入路及前后聯(lián)合入路[2]。前路手術(shù)包括前路椎間盤切除椎間融合、前路椎體次全切椎間融合、前路人工頸椎間盤置換等[3]，后路手術(shù)包括椎板切除減壓術(shù)、椎管成形術(shù)伴或不伴內(nèi)固定植入[4]。然而針對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)的最佳治療方式，選擇前路、后路還是前后路聯(lián)合依然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[5]。手術(shù)目的主要是解除壓迫，消除椎間不穩(wěn)，重建脊柱穩(wěn)定性，最大程度保留頸椎活動(dòng)度[6]，本研究對(duì)MCSM患者采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者，男22例，女28例；年齡24～80歲，平均(46.6±10.2)歲，病程為6～12個(gè)月，平均(9.0±2.5)個(gè)月。所有患者均有不同程度的漸進(jìn)性感覺、運(yùn)動(dòng)和(或)括約肌功能障礙，體格檢查可發(fā)現(xiàn)不同平面的感覺障礙或肌力下降，多數(shù)患者肌腱反射亢進(jìn)，單側(cè)或者雙側(cè)Hoffman征陽性，部分伴有肌張力增高或髕陣攣、踝陣攣體征陽性，走路發(fā)飄(踩棉花感)，胸腰腹部束帶感。所有病例影像學(xué)顯示頸髓同時(shí)有多節(jié)段前后不同程度受壓，部分顯示頸髓內(nèi)軟化信號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CSM合并頸椎黃韌帶肥厚或鈣化致脊髓前后受壓嚴(yán)重；②CSM前方間盤或骨贅壓迫超過3個(gè)節(jié)段，但其中1～3個(gè)節(jié)段脊髓壓迫嚴(yán)重、脊髓信號(hào)改變，突出間盤接近椎管矢狀徑50%或髓核游離型；③連續(xù)型椎后縱韌帶骨化癥伴節(jié)段性脊髓前方嚴(yán)重壓迫；④節(jié)段型或局灶型頸椎后縱韌帶骨化癥合并發(fā)育性頸椎管狹窄。

1.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管后粘貼護(hù)眼膜，外耳道塞棉球，患者取俯臥位，首先行頸椎后路手術(shù)：常規(guī)頸后路體位準(zhǔn)備完善后，C2～T1經(jīng)后正中切口，逐層顯露，剝離椎板，行后路改良微創(chuàng)“雙開門”椎板成形椎管擴(kuò)大減壓，雙側(cè)椎板均離斷向后提拉3～4 mm并用鈦板固定，不切除棘突及韌帶，相當(dāng)于棘突-韌帶復(fù)合體整體后移擴(kuò)大椎管空間，術(shù)畢置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口改仰臥位。行前路手術(shù)：保持頸椎輕度后伸位，常規(guī)右頸前3～5 cm橫切口，顯露至椎前筋膜，定位針透視定位，切除退變的椎間盤、上下軟骨終板、增生的骨贅及骨化后縱韌帶，徹底減壓后，取人工骨、Cage置入減壓間隙，前路鈦板固定，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。術(shù)畢戴頸托3周，常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素、脫水及預(yù)防性抗生素等藥物3～5 d。

1.3 手術(shù)效果評(píng)價(jià) 治療后隨訪6～24個(gè)月，手術(shù)療效采用JOA評(píng)分(標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分17分，包括上下肢運(yùn)動(dòng)功能各4分，上下肢及軀體感覺功能各2分，膀胱功能3分)。手術(shù)改善率的計(jì)算公式為：術(shù)后改善率=[術(shù)后隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分]/[17-術(shù)前評(píng)分]× 100%[7]。改善率≥75%為優(yōu)，50%≤改善率<75%為良，25%≤改善率<50%為可，<25%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，定量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者隨訪6～24個(gè)月，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月JOA評(píng)分較術(shù)前增加(P<0.05)，所有患者四肢肌力和肌張力均有不同程度改善，髕、踝陣攣明顯減輕。大部分患者術(shù)后4～6周基本可恢復(fù)正常生活及輕體力工作，26例患者四肢麻木消失或基本消失，四肢肌力提高Ⅱ～Ⅲ級(jí)，束帶感幾乎消失。34例患者術(shù)后第2天自訴雙上肢痛感明顯好轉(zhuǎn)，雙手握力增加。手術(shù)改善率有38例為優(yōu)，8例為良，3例為可，1例為差，但未出現(xiàn)癥狀繼續(xù)加重，術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分及改善率見表1。典型病例見圖1。

表1 術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分

A：矢狀位MRI示多節(jié)段頸髓前后受壓；B：軸位MRI示椎間盤突出壓迫脊髓，椎管空間明顯變小；C：術(shù)后頸椎側(cè)位DR ；D：術(shù)后MRI矢狀位示減壓充分徹底，頸髓壓迫解除。

圖1 1例MCSM患者手術(shù)前后MRI圖像

3 討論

脊髓型頸椎病是由于頸椎椎體退化及相鄰軟組織(如椎間盤突出、椎體后緣骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等)的退變?cè)斐闪藢?duì)脊髓的直接壓迫，加上劇烈的運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)等動(dòng)態(tài)因素的影響，導(dǎo)致脊髓受壓或脊髓缺血，繼而出現(xiàn)脊髓的功能障礙，臨床表現(xiàn)為四肢麻木無力、活動(dòng)不靈、走路時(shí)有踩棉花的感覺等。本組患者采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療。

一期前后路聯(lián)合手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)頸后路改良“雙開門”椎板成形術(shù)不但保持了椎管的完整性，而且能最大限度地保存頸椎的活動(dòng)程度，不需要切除棘突及相關(guān)韌帶，減少創(chuàng)傷及術(shù)后軸性癥狀發(fā)生，同時(shí)增大椎管空間為前路手術(shù)創(chuàng)造寬松的操作空間，使前路手術(shù)更加安全。②頸前路手術(shù)不僅能切除突出的椎間盤及椎體后緣骨贅及后縱韌帶骨化塊，且同期植骨融合固定，解除了對(duì)脊髓的壓迫，改善了脊髓缺血狀態(tài)，糾正了頸椎椎節(jié)不穩(wěn)及后凸畸形，恢復(fù)了椎間高度及頸椎的生理曲度，前路椎間植骨融合更符合頸椎的生物力學(xué)原理。③傳統(tǒng)后前路分期兩次手術(shù)間隔較長(zhǎng)，脊髓受損可能性增加，椎節(jié)高度及生理曲度恢復(fù)欠佳，一期聯(lián)合手術(shù)則一次解除神經(jīng)壓迫，減壓充分徹底，能較好重建頸椎穩(wěn)定性，可降低單純前路手術(shù)脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少單純后路手術(shù)的節(jié)段性神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率；同時(shí)避免對(duì)患者造成不良心理影響。本組患者術(shù)后隨訪，未發(fā)現(xiàn)植骨塊、cage，鈦板內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂或移位，患者術(shù)后即可早期下床活動(dòng)，未出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的下肢靜脈血栓形成、褥瘡及墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果好。

一期前后路聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用體會(huì)：MCSM起病緩慢，早期癥狀輕患者多選擇保守不愿手術(shù)，隨著病程進(jìn)展癥狀反復(fù)且逐漸加重，一經(jīng)確診，多應(yīng)立即手術(shù)，手術(shù)越早其效果越好。一期頸椎前后聯(lián)合神經(jīng)減壓及時(shí)、徹底、充分，對(duì)改善頸椎生理曲度及椎節(jié)高度較為理想，術(shù)后即時(shí)可獲得可靠的固定。

綜上，對(duì)于嚴(yán)重MCSM采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療能夠在早期獲得充分徹底的神經(jīng)減壓、堅(jiān)強(qiáng)的固定、良好的頸椎活動(dòng)度及理想的椎節(jié)高度，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，方便了術(shù)后護(hù)理，縮短了總住院治療時(shí)間，節(jié)省了治療經(jīng)費(fèi)，提高了治療效率。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.11.012

2016-05-17)