劉 京 谷紅霞 張庚良 陳 賢 楊 娜 趙曉萍

(河北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050011)

?

中藥封包結(jié)合足太極操干預(yù)0級(jí)糖尿病足臨床研究

劉 京 谷紅霞1張庚良 陳 賢 楊 娜 趙曉萍

(河北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050011)

目的 觀察中藥封包結(jié)合足太極操干預(yù)0級(jí)糖尿病足的臨床療效，及對(duì)患者血液流變學(xué)指標(biāo)、患肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、踝肱指數(shù)(ABI)的影響。方法 將66例0級(jí)糖尿病足患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各33例。2組患者均行常規(guī)糖尿病足治療和護(hù)理，試驗(yàn)組加中藥封包結(jié)合足太極操干預(yù)，對(duì)照組行溫水浸泡雙下肢。2組均干預(yù)4周后統(tǒng)計(jì)臨床療效，比較2組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)[包括全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、纖維蛋白原、最大血小板聚集率]及患肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(包括腘動(dòng)脈血流峰值、脛后動(dòng)脈血流峰值、足背動(dòng)脈血流峰值)、ABI值變化。結(jié)果 2組干預(yù)后血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、纖維蛋白原、最大血小板聚集率均較本組干預(yù)前降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)后患肢腘動(dòng)脈血流峰值、脛后動(dòng)脈血流峰值、足背動(dòng)脈血流峰值雖較干預(yù)前有所增加，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ABI較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)。試驗(yàn)組干預(yù)后脛后動(dòng)脈血流峰值、足背動(dòng)脈血流峰值及ABI與干預(yù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均明顯增加，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組總有效率84.9%，對(duì)照組72.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 在常規(guī)治療和護(hù)理的同時(shí)采用中藥封包結(jié)合足太極操干預(yù)0級(jí)糖尿病足療效確切，可明顯改善患者臨床癥狀及局部微循環(huán)。

糖尿病足；中藥療法；太極

隨著人們生活水平的提高，社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，糖尿病的發(fā)病率逐年升高[1]。糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，病變基礎(chǔ)包括神經(jīng)病變和血管病變兩部分[2]，臨床表現(xiàn)為患肢麻木、疼痛，運(yùn)動(dòng)功能受限、肌肉萎縮等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)足部潰瘍甚至感染，晚期致殘率高，治愈率較低，嚴(yán)重者可導(dǎo)致高位截肢，導(dǎo)致患者殘疾，降低患者的生活質(zhì)量。目前，糖尿病足尚無(wú)較為完善的治療方法，早期治療、干預(yù)0級(jí)糖尿病足，防治其進(jìn)一步惡化，預(yù)防足潰瘍，是降低糖尿病截肢率的最有效手段。中醫(yī)學(xué)將糖尿病足歸為痹證、脫疽等范疇，在治療0級(jí)糖尿病足上有較好的療效。本研究在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用中藥封包聯(lián)合足太極操干預(yù)0級(jí)糖尿病足33例，并與常規(guī)干預(yù)33例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②Wagner分級(jí)[4]為0級(jí)；③患肢血管壁增厚，血流速度減慢；④足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，或患肢踝肱指數(shù)(ABI)<1.0；⑤伴有間歇性跛行、靜息痛、冷感及麻木感。凡具備①②或①③⑤或①④⑤項(xiàng)即可診斷為0級(jí)糖尿病足。中醫(yī)診斷：依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制訂的《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)內(nèi)容確診[5]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；心電圖、血常規(guī)及肝腎功能檢查均未見(jiàn)明顯異常；自愿接受本研究治療，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除入組前2周內(nèi)服用過(guò)抗血小板聚集、抗血凝及纖溶劑等藥物者；血糖控制不穩(wěn)定者；合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；其他原因引起的肢體感覺(jué)障礙者；治療依從性差者。

1.2 一般資料 本研究66例患者均為2014-08—2015-08河北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診就診的糖尿病足患者，根據(jù)單盲法和隨機(jī)化原則分為2組。2組患者性別、年齡、病程、空腹血糖(FPG)及患肢ABI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

試驗(yàn)組(n=33)對(duì)照組(n=33)性別 男(例)1315 女(例)2018年齡(歲)38.56±6.3139.12±7.41病程(個(gè)月)14.14±5.0113.76±6.06FPG(mmol/L)7.03±2.576.91±2.45ABI0.87±0.290.85±0.31

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 一般治療 2組患者均行糖尿病足常規(guī)治療及護(hù)理，包括口服藥物或注射胰島素控制血糖至正常范圍內(nèi)，糖尿病飲食，注意保護(hù)足部，避免外傷。

1.3.2 試驗(yàn)組 在一般治療的同時(shí)加用中藥封包聯(lián)合足太極操。

1.3.2.1 中藥封包 藥物組成：桂枝10 g，制川烏頭10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸12 g，赤芍藥15 g，川芎12 g，牛膝10 g，雞血藤30 g，紅花6 g。取穴：患肢足三里、涌泉、三陰交、陽(yáng)陵泉、解溪、陰陵泉、委中穴。每次選2～3個(gè)穴位交替使用。將中藥封包水煎沸煮20 min左右后，用持物鉗夾起，適當(dāng)瀝干中藥湯汁，放置無(wú)菌紗布上包裹備用。患者取舒適臥位，暴露所選穴位，將無(wú)菌紗布包裹的中藥封包置于穴位后，用飛利浦遠(yuǎn)紅外線治療儀(飛利浦中國(guó)投資有限公司，HP3631型)照射，每次30 min。根據(jù)患者對(duì)熱的耐受程度決定無(wú)菌紗布層數(shù)，治療期間增加巡視次數(shù)，注意觀察患者局部皮膚變化情況，同時(shí)詢問(wèn)患者對(duì)溫度的反應(yīng)，若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水皰等過(guò)敏現(xiàn)象暫停使用[6]。

1.3.2.2 足太極操 指導(dǎo)患者進(jìn)行足太極操。第1節(jié)：患者端坐在椅子上，雙腳并攏，向外伸直雙腿，以踝關(guān)節(jié)為軸先伸直雙腳，使腳面和雙腿在同一直線上，再收回雙腳，使腳面和雙腿垂直，配合呼吸，伸時(shí)呼氣，收時(shí)吸氣，動(dòng)作重復(fù)，持續(xù)15 min。第2節(jié)：患者跪坐在床上或厚墊子上，先深吸氣，呼氣時(shí)緩慢向后坐，臀部貼腳后跟，吸氣時(shí)緩慢抬起，大腿和小腿垂直，重復(fù)動(dòng)作15次。第3節(jié)：患者仰臥平躺在床上，左腳面、大腿、小腿在一條直線上，先深吸氣，然后呼氣，左腿腳保持一條直線從床面緩慢抬起到垂直床面的高度，停頓10 s，調(diào)整呼吸，再吸氣，左腿腳緩慢放回床面。然后右腿腳重復(fù)同樣動(dòng)作，兩腿交替各15次。第4節(jié)：患者直立，雙腳并攏，兩手交叉，深吸氣，然后呼氣，彎腰右手去摸左腳面，如果摸不到腳面，雙側(cè)大、小腿肌肉有抻拉感也可。動(dòng)作要緩慢，防止引起頭暈，必要時(shí)由他人協(xié)助完成上述動(dòng)作。同樣方法左手摸右腳面，動(dòng)作各重復(fù)15次。每次2次，早、晚飯前各1次。

1.3.3 對(duì)照組 在一般治療的同時(shí)用38～40 ℃溫水浸泡雙下肢，每日2次，每次30 min。

1.3.4 療程 2組均干預(yù)4周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療后臨床癥狀、體征變化，并評(píng)定療效。比較2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)[全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、纖維蛋白原、最大血小板聚集率]及患肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(腘動(dòng)脈血流峰值、脛后動(dòng)脈血流峰值、足背動(dòng)脈血流峰值)、ABI值變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，間歇性跛行行走距離較治療前增加2倍或2倍以上，靜息痛、冷感或麻木感明顯減輕或消失；有效：臨床癥狀、體征部分改善，間歇性跛行行走距離較治療前增加1倍或1倍以上，靜息痛、冷感或麻木感部分減輕；無(wú)效：治療前后無(wú)變化；惡化：癥狀、體征加重，間歇性跛行行走距離較治療前縮短，靜息痛、冷感或麻木感加重[7]。

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前后患肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及ABI變化比較 見(jiàn)表2。

干預(yù)組(n=33)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組(n=33)干預(yù)前干預(yù)后腘動(dòng)脈血流峰值(mm/s)49.23±3.1250.61±4.8049.32±3.5650.56±3.25脛后動(dòng)脈血流峰值(mm/s)44.15±6.3748.73±5.11*△45.12±4.8146.21±3.83足背動(dòng)脈血流峰值(mm/s)42.41±7.0146.74±7.81*△43.31±6.8844.01±6.16患肢ABI0.87±0.291.16±0.09*△0.85±0.311.03±0.08*

與本組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，對(duì)照組干預(yù)后患肢腘動(dòng)脈血流峰值、脛后動(dòng)脈血流峰值、足背動(dòng)脈血流峰值雖較干預(yù)前有所增加，但比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ABI值較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)。試驗(yàn)組干預(yù)后腘動(dòng)脈血流峰值與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但脛后動(dòng)脈血流峰值、足背動(dòng)脈血流峰值及ABI與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均明顯增加，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

試驗(yàn)組(n=33)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組(n=33)干預(yù)前干預(yù)后全血黏度(高切)(mPa·s)5.93±0.685.01±0.71*△6.01±0.615.45±0.65*全血黏度(低切)(mPa·s)13.11±0.8210.55±0.78*△13.41±0.7711.73±0.81*血漿黏度(mPa·s)1.71±0.351.41±0.31*△1.77±0.341.52±0.34*纖維蛋白原(g/L)4.13±0.523.10±0.48*△4.21±0.533.56±0.43*最大血小板聚集率(%)66.49±8.2555.78±7.46*△65.83±8.8759.24±7.81*

與本組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，△P<0.05

由表3可見(jiàn)，2組干預(yù)后血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、纖維蛋白原、最大血小板聚集率均較本組干預(yù)前降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表4可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

糖尿病足是目前臨床上難治疾病之一，往往同時(shí)存在神經(jīng)和血管雙重病變，此外，感染、足部畸形、異常步態(tài)、外傷亦是糖尿病足的誘發(fā)因素[8-9]。糖尿病足起病隱匿，發(fā)展緩慢，往往不易引起患者重視，一旦發(fā)生潰瘍，則難以治療。Wagner分級(jí)法將糖尿病足分為0～5級(jí)，這個(gè)發(fā)展趨勢(shì)是不可逆的，但可以通過(guò)臨床干預(yù)減緩進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量，降低截肢率。所以，盡早發(fā)現(xiàn)及治療可有效降低糖尿病足的截肢率，改善患者生活質(zhì)量。0級(jí)糖尿病足是指還沒(méi)有發(fā)生糖尿病足潰瘍，但已發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素。此類(lèi)患者病情較輕，臨床治療簡(jiǎn)單易控，故本研究選擇此類(lèi)患者為研究對(duì)象。微循環(huán)障礙是糖尿病足的根本基礎(chǔ)，主要原因有微血管本身的病變、血小板黏附性增高、纖維蛋白原升高和血液流變學(xué)異常。因此，改善微循環(huán)是控制0級(jí)糖尿病足的有效途徑。血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)可以宏觀反應(yīng)整個(gè)機(jī)體的血液循環(huán)狀態(tài)[10]，下肢彩色多普勒超聲及ABI則可反應(yīng)患肢局部微循環(huán)狀態(tài)[11-12]，因此通過(guò)觀察相關(guān)指標(biāo)的變化，對(duì)臨床療效的評(píng)估具有較好的價(jià)值。西醫(yī)治療糖尿病足具有療效不確定、副作用大的缺點(diǎn)，而中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多途徑的整體治療優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足主要病因?yàn)闅馓?、?yáng)衰、寒凝，氣虛不能帥血，陽(yáng)虛不能溫煦，寒凝則血滯不行。主要病機(jī)為消渴日久，氣陰兩虛，血行不暢，肢端失養(yǎng)；瘀久生熱，煉津?yàn)樘?，或脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)生，濕熱下注，熱毒血瘀，而成脈痹、脫疽[13]。治宜益氣活血，化瘀通絡(luò)。本研究對(duì)0級(jí)糖尿病足的護(hù)理不再拘泥于單純的溫水浸泡洗浴，而采用中藥封包結(jié)合足太極操康復(fù)指導(dǎo)，取得了一定的療效。中藥封包技術(shù)是近些年來(lái)推廣的一種實(shí)用技術(shù)，該技術(shù)通過(guò)辨證選用一定療效的藥物，通過(guò)濕熱敷使治療包中的中藥成分透過(guò)皮膚，直接作用于患病部位或穴位發(fā)揮藥效[14-15]。同時(shí)配合遠(yuǎn)紅外線治療儀，通過(guò)溫?zé)嶙饔?，促進(jìn)藥物吸收。本研究所用中藥方中，黃芪健脾益氣，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，化瘀而不傷血；赤芍藥、紅花、川芎助當(dāng)歸活血祛瘀；桂枝溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣，加強(qiáng)活血化瘀之力；牛膝活血通經(jīng)，引血下行。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)，具有健脾和胃、扶正培元、調(diào)和氣血之功效；涌泉乃腎經(jīng)首穴，有滋腎益陰之用；三陰交健脾益血；三穴合用，氣陰雙補(bǔ)。陽(yáng)陵泉、委中疏調(diào)經(jīng)脈，活血通絡(luò)；解溪屬足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，可促進(jìn)氣血生化。本研究將中藥封包放置于以上穴位，具有穴位刺激及藥物作用的雙重功效，更有利于促進(jìn)血運(yùn)，改善微循環(huán)。但臨床應(yīng)用中應(yīng)注意中藥封包的禁忌證：①出血或有出血傾向的患者禁用；②孕婦的腹部及腰骶部禁用；③對(duì)藥包過(guò)敏的患者不宜使用；④治療部位皮膚不完整者不宜使用。同時(shí)治療過(guò)程中也應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理巡視，避免溫度過(guò)高對(duì)患者造成燙傷等。

足太極操是我們根據(jù)0級(jí)糖尿病足患者的臨床特點(diǎn)并結(jié)合中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練的要求創(chuàng)造的一套鍛煉保健操，具有溫陽(yáng)益氣、活血通絡(luò)的功效。通過(guò)肌肉的有節(jié)奏的舒縮，配合有效的呼吸，提高周身組織的含氧量，促進(jìn)肢端血液和淋巴回流，加速足部微循環(huán)，尤其適用于0級(jí)糖尿病足伴足部水腫的患者[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，中藥封包結(jié)合足太極操干預(yù)0級(jí)糖尿病足臨床療效確切，可明顯改善患者癥狀，改善血液流變學(xué)指標(biāo)及患肢血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、ABI值，提高臨床治療效果。另外，治療過(guò)程中應(yīng)細(xì)致耐心地向患者講清楚治療的重要性，提高患者對(duì)該病的認(rèn)知水平，使其積極主動(dòng)配合治療；指導(dǎo)其正確規(guī)范應(yīng)用中藥封包及足太極操康復(fù)鍛煉，以期盡早緩解臨床癥狀[18]，延緩糖尿病足的進(jìn)展，預(yù)防足部潰瘍的發(fā)生。這正是中醫(yī)“不治已病治未病”理念的最好體現(xiàn)。

[1] 方福生，田慧，于英，等.定期糖尿病普查和健康教育對(duì)糖尿病發(fā)病率的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36(6)：642-645.

[2] 鐘書(shū)凌，黃冬荷，練桂英，等.糖尿病足危險(xiǎn)因素篩查對(duì)糖尿病足預(yù)防的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(8)：10-11.

[3] 張惠芬.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：166.

[4] 谷涌泉.糖尿病足病診療新進(jìn)展[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：45-46.

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(7)：618-625.

[6] 李慧枝，簡(jiǎn)小兵，王文英.中藥穴位貼敷配合熏洗治療0級(jí)糖尿病足療效觀察[J].福建中醫(yī)藥，2013，44(5)：9-11.

[7] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：52-53.

[8] 彭智，黃海華，郭曉瑞，等.糖尿病足病因研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(11)：1500-1502.

[9] 許樟榮.糖尿病足病的防治:糖尿病足病的病因及流行病學(xué)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(7)：485-487.

[10] 張秋玲，寧鋰，壽嵐，等.2型糖尿病血液流變學(xué)改變與糖尿病足關(guān)系研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36(11)：71-73.

[11] 范冠杰，黎永富，李雙蕾，等.糖足方為主治療糖尿病足及其對(duì)足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中醫(yī)雜志，2007，48(1)：35-37.

[12] 謝燕，陶娟，方玲娜，等.早期2型糖尿病患者VPT、ABI和TBI測(cè)定結(jié)果分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，21(7)：152-153.

[13] 王政琨，呂延偉.糖尿病足中醫(yī)研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)，2006，21(6)：415-416.

[14] 劉揚(yáng)，常紅，王晶心.中藥封包治療對(duì)糖尿病末梢神經(jīng)炎自覺(jué)癥狀改善的臨床研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30(13)：1161-1163.

[15] 陳茜，葉婷，馮程程，等.中藥封包治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變隨機(jī)對(duì)照研究[J].世界中醫(yī)藥，2015，10(9)：1337-1339.

[16] 尚畫(huà)雨，張丹，王瑞元，等.高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對(duì)糖尿病作用效果研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(8)：793-798.

[17] 葉晶，陳利群，白姣姣，等.社區(qū)糖尿病患者糖尿病足運(yùn)動(dòng)鍛煉行為調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(7)：77-79.

[18] 曹月琴，顧亞萍，范海波，等.手把手教育在糖尿病患者足部自我護(hù)理訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理，2016，16(1)：27-29.

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.034

劉京(1982—)，女，主管護(hù)師，學(xué)士。從事內(nèi)分泌科臨床護(hù)理工作。

R587.290.531

A

1002-2619(2016)09-1406-04

2016-07-12)

1 河北省中醫(yī)院呼吸科，河北 石家莊 050011