武 晶 林榮杰 李國(guó)棟 韓 寶

(北京馬應(yīng)龍長(zhǎng)青肛腸醫(yī)院肛腸科，北京 100195)

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直腸黏膜內(nèi)脫垂痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)后中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用研究※

武 晶 林榮杰 李國(guó)棟1韓 寶

(北京馬應(yīng)龍長(zhǎng)青肛腸醫(yī)院肛腸科，北京 100195)

目的 觀察中醫(yī)臨床護(hù)理路徑對(duì)直腸黏膜內(nèi)脫垂痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)術(shù)后患者的應(yīng)用效果。方法 將94例直腸黏膜內(nèi)脫垂實(shí)施PPH術(shù)的患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組47例給予常規(guī)護(hù)理,護(hù)理組47例增加中醫(yī)臨床護(hù)理路徑,比較2組患者的依從性、醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握情況、對(duì)護(hù)理工作的滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 護(hù)理組依從性、醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握情況以及對(duì)護(hù)理工作的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組,各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 中醫(yī)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施能提高患者的依從性、醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握情況以及對(duì)護(hù)理工作的滿意度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

直腸脫垂；手術(shù)后醫(yī)護(hù)

直腸黏膜內(nèi)脫垂屬于不完全性直腸脫垂，是出口梗阻性便秘的常見(jiàn)原因之一，長(zhǎng)期的排便障礙給患者的生活帶來(lái)極大的不便，增加患者的精神負(fù)擔(dān)。近年來(lái)多采用痔上黏膜環(huán)行切除術(shù)(PPH)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂患者，但是僅靠外科手術(shù)治療，很難達(dá)到理想的治療效果。因此，系統(tǒng)、規(guī)范、完善的臨床護(hù)理模式有利于體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀和辨證施護(hù)的理念，護(hù)理效果更顯著[1]。2012-04—2015-04，我們采用中醫(yī)臨床護(hù)理路徑護(hù)理直腸黏膜內(nèi)脫垂實(shí)施PPH術(shù)患者47例，并與肛腸科常規(guī)護(hù)理47例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部94例均為北京馬應(yīng)龍長(zhǎng)青醫(yī)院肛腸科住院的PPH術(shù)后患者，隨機(jī)分為2組。護(hù)理組47例,男21例，女26例；年齡45～66歲,平均(52.46±11.23)歲。對(duì)照組47例,男20例，女27例；年齡46～68歲,平均(52.46±11.23)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)》[2]，入組患者均有不同程度直腸黏膜內(nèi)脫垂，排便時(shí)肛門(mén)阻塞墜脹，大多需要開(kāi)塞露之類藥物協(xié)助排便，便后仍有不凈感，常需多次排便。肛門(mén)指診及肛門(mén)鏡下可觸及和看見(jiàn)糞便殘留，肛門(mén)直腸指診直腸內(nèi)有不同程度糞便存留，直腸黏膜呈皺褶樣堆積，嚴(yán)重者指診手指進(jìn)退時(shí)有“纏滯感”，排糞造影檢查可在客觀上提供黏膜脫垂的位置及程度，為臨床手術(shù)治療提供依據(jù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①第一診斷必須符合直腸黏膜脫垂的患者；②有PPH適應(yīng)證，無(wú)PPH禁忌證；③患者可同時(shí)患有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理，也不影響第一診斷。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有其他導(dǎo)致便秘的嚴(yán)重病癥，如直腸前突、盆底痙攣綜合征、盆底疝、會(huì)陰下降等；③哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠患者；④合并嚴(yán)重心、腦血管疾病，造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如凝血功能障礙、有出血傾向的患者；⑤肝、腎功能受損、嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤、精神不正?；颊?；⑥合并腸道感染性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 按照肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)安排各項(xiàng)護(hù)理措施。

1.3.2 護(hù)理組 由責(zé)任護(hù)士在對(duì)照組基礎(chǔ)上按照北京馬應(yīng)龍長(zhǎng)青肛腸醫(yī)院制訂的中醫(yī)臨床護(hù)理路徑進(jìn)行施護(hù)。首先成立中醫(yī)臨床綜合護(hù)理路徑小組,由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、治療護(hù)士等參加。針對(duì)患者的具體病情,以中醫(yī)整體辨證護(hù)理理念為指導(dǎo),將健康教育、情志干預(yù)、辨證施護(hù)、藥物貼臍、耳穴貼壓及八段錦等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)結(jié)合在一起，制訂出適宜的中醫(yī)臨床護(hù)理路徑表。此表包括健康教育、飲食、情志干預(yù)、各項(xiàng)檢查的目的、方法以及注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，將此表懸掛于床尾,每日按照路徑要求操作，能完成的、不能實(shí)施或完成不了的項(xiàng)目都要標(biāo)注清楚,簽名。路徑小組隨時(shí)對(duì)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)路徑進(jìn)行優(yōu)化,使其更加符合臨床需要,滿足患者的需求。中醫(yī)綜合護(hù)理臨床路徑內(nèi)容包括：①術(shù)后當(dāng)日：隨時(shí)安慰開(kāi)導(dǎo)患者進(jìn)行情志護(hù)理,為患者保暖,各種操作要注意保護(hù)患者的隱私，可在患者合谷穴處用生姜片擦拭以減輕患者術(shù)后的惡心感,用中藥臍貼(藥物組成：沉香、厚樸、枳實(shí)和萊菔子各等份研末)以減輕腹脹，每2 d換1次臍貼，換至出院；耳穴貼壓(取雙側(cè)神門(mén)、皮質(zhì)下、三焦和膀胱)以緩解尿潴留，囑患者可自行按壓至順利排出小便為止。②術(shù)后1～3 d：鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行健身球運(yùn)動(dòng),逐漸增加太極拳和八段錦等項(xiàng)目的練習(xí);積極觀察和調(diào)節(jié)患者情志變化,強(qiáng)調(diào)以情制情、三因制宜、動(dòng)靜結(jié)合、藥食結(jié)合、形神內(nèi)外結(jié)合的中醫(yī)思想。飲食方面應(yīng)葷素均衡搭配,可進(jìn)食魚(yú)湯、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白。③出院日：進(jìn)行出院宣教，填寫(xiě)回訪卡，征求患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。

1.4 觀察指標(biāo) ①出院時(shí)對(duì)患者的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià),包括完全依從、不完全依從、完全不依從；②每日記錄患者掌握相關(guān)知識(shí)、相關(guān)技能情況，出院后總體評(píng)估患者掌握相關(guān)知識(shí)、相關(guān)技能情況以及對(duì)護(hù)理工作的滿意度等；③每日記錄2組患者尿潴留、腹脹和肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 2組依從性比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，護(hù)理組患者完全依從率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)及對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 見(jiàn)表2。

表2 2組掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)及對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，護(hù)理組護(hù)理后掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)情況及對(duì)護(hù)理工作滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組并發(fā)癥比較 見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表3可見(jiàn)，護(hù)理組患者尿潴留、腹脹、肛門(mén)墜脹發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

臨床護(hù)理路徑是住院患者的一種新型的護(hù)理管理模式，是指護(hù)理人員針對(duì)某一疾病的醫(yī)療、精神、康復(fù)和飲食起居等方面的護(hù)理制訂一整套嚴(yán)格、規(guī)范的護(hù)理方案，以期能更好地進(jìn)行護(hù)患溝通，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)[3]。中醫(yī)臨床護(hù)理路徑是集循證護(hù)理、中醫(yī)辨證施護(hù)和持續(xù)性改進(jìn)護(hù)理于一身的護(hù)理模式，它有助于促進(jìn)護(hù)理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，并通過(guò)不斷評(píng)價(jià)修改完善，使之越來(lái)越符合臨床護(hù)理實(shí)際需要。直腸黏膜內(nèi)脫垂是常見(jiàn)出口梗阻型便秘原因之一，以往傳統(tǒng)手術(shù)一般術(shù)式復(fù)雜，并發(fā)癥較多，目前一般采用PPH治療直腸黏膜內(nèi)脫垂。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理工作，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是保證手術(shù)效果、提高患者滿意度的重要措施。

中醫(yī)臨床護(hù)理路徑有利于改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，護(hù)患關(guān)系的緊張經(jīng)常是由護(hù)患之間溝通不足導(dǎo)致的[4]。本研究中,護(hù)理組患者依從性明顯要高于對(duì)照組(P<0.05)，我們?cè)赑PH術(shù)后的患者中按照我院指定的中醫(yī)護(hù)理路徑實(shí)施，在患者床頭放置中醫(yī)護(hù)理路徑指示牌，讓患者知曉每日所要完成的護(hù)理工作和康復(fù)計(jì)劃，并向患者進(jìn)行解釋，有利于保證患者的知情權(quán)，加深對(duì)疾病康復(fù)的認(rèn)知和了解，有利于患者主動(dòng)配合護(hù)士工作，從而加強(qiáng)宣教效果，改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度。

中醫(yī)臨床護(hù)理路徑有利于提高護(hù)理質(zhì)量。中醫(yī)臨床護(hù)理路徑由護(hù)理人員集體制訂，并專門(mén)組織護(hù)理人員培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考試。因此，護(hù)理人員對(duì)臨床護(hù)理路徑做到心中有數(shù)，臨床工作中會(huì)有計(jì)劃、有目的循序漸進(jìn)的對(duì)患者進(jìn)行宣教，使得臨床護(hù)理工作前置，將患者可能出現(xiàn)的疾病變化預(yù)先告知患者并提出解決方案，提高護(hù)理工作的規(guī)范化和系統(tǒng)化[5]。本研究中,護(hù)理組患者醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握程度及對(duì)護(hù)理工作滿意度明顯要高于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)，由于臨床路徑是逐日實(shí)施，將使得護(hù)理人員分階段對(duì)患者進(jìn)行宣教，使得護(hù)理工作階段性目標(biāo)明晰，有利于護(hù)理人員克服護(hù)理工作盲目性和隨意性，使得護(hù)理工作有條不紊地開(kāi)展[6]。

辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的特色，因此，我們?cè)赑PH術(shù)后護(hù)理中加入中醫(yī)特色護(hù)理。從情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、八段錦操康復(fù)訓(xùn)練和出院指導(dǎo)等方面對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的護(hù)理。耳穴貼壓治療尿潴留[7-8]，中藥貼神闕穴治療腹脹。耳穴貼壓是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，其療效確切，無(wú)損傷，痛苦小，在臨床實(shí)際操作中，我們指導(dǎo)患者采用合適的力度刺激耳穴，可以通過(guò)持續(xù)按壓刺激雙側(cè)神門(mén)、皮質(zhì)下、三焦和膀胱等耳穴，來(lái)調(diào)整相關(guān)臟腑和經(jīng)絡(luò)的功能，達(dá)到疏利氣機(jī)，通調(diào)水道的功效[9]。中藥貼臍是中醫(yī)特色療法，肚臍又稱“神闕”穴，與十二經(jīng)脈相連，中藥貼臍通過(guò)把藥物直接貼于患者的臍部，疏通十二經(jīng)絡(luò)之氣血，調(diào)理臟腑[10]。本路徑中所采用中藥沉香行氣止痛，厚樸下氣除滿，枳實(shí)破氣消積，萊菔子除脹降氣，四藥共奏行氣除脹止痛之功，較好地契合肛腸術(shù)后腹脹的病因病機(jī)，因此有效地緩解患者術(shù)后腹脹、腹痛等。本研究中通過(guò)中醫(yī)特色辨證施護(hù)，有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，緩解患者術(shù)后不適感，增強(qiáng)患者對(duì)疾病恢復(fù)的自信心，使患者積極主動(dòng)配合治療[11]。

綜上所述,直腸黏膜內(nèi)脫垂PPH術(shù)后采用中醫(yī)綜合護(hù)理路徑可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥,規(guī)范護(hù)理工作，提高患者的滿意度,值得臨床推廣。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.033

※ 項(xiàng)目來(lái)源：首都市民健康項(xiàng)目培育(編號(hào)：Z131100004013011)

武晶(1987—)，女，護(hù)師，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)肛腸護(hù)理。

R657.19；R248.2

A

1002-2619(2016)09-1403-03

2015-08-21)

1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院肛腸科，北京 100053