谷忠建 孫許寶

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院關(guān)節(jié)科，廣東 廣州 510000)

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護(hù) 理 研 究

改良式護(hù)理干預(yù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢疼痛改善和功能恢復(fù)的影響※

谷忠建 孫許寶

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院關(guān)節(jié)科，廣東 廣州 510000)

目的 觀察改良式護(hù)理干預(yù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后患肢疼痛改善和功能恢復(fù)的影響。方法 將60例TKA術(shù)后患者隨機(jī)分為2組，護(hù)理組30例在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)施改良式護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組30例進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理。觀察并記錄2組術(shù)后6、12、24、36、48及72 h患者靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)膝部疼痛評(píng)分[采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)]，術(shù)后1～14 d患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。結(jié)果 2組術(shù)后12、24、36 h靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，護(hù)理組均低于對(duì)照組。護(hù)理組術(shù)后第1、3、7、14 d膝關(guān)節(jié)ROM明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 改良式護(hù)理干預(yù)能有效改善TKA術(shù)后患肢循環(huán)和代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)；手術(shù)后醫(yī)護(hù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及退行性關(guān)節(jié)病的一種常見手術(shù)方法[1]，現(xiàn)已成為一種成熟的治療手段，取得了良好療效。相對(duì)于靈活性的提高、功能獨(dú)立能力的改善，關(guān)節(jié)置換的效益要高于藥物治療[2-4]，TKA逐漸成為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病患者的首要選擇。然而，術(shù)后患肢真實(shí)的代謝狀態(tài)及其與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)之間的關(guān)系卻被忽視。改良式護(hù)理干預(yù)采用了增加循環(huán)改善代謝的護(hù)理策略，同時(shí)與術(shù)后的疼痛護(hù)理、全面系統(tǒng)的主動(dòng)及被動(dòng)功能訓(xùn)練等相結(jié)合[5]。2013-10—2014-10，我們?cè)谟行ф?zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)施改良式護(hù)理干預(yù)方法護(hù)理TKA術(shù)后患者30例，并與常規(guī)護(hù)理30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院患者，隨機(jī)分為2組。護(hù)理組30例，男12例，女18例；年齡60～81歲，平均(70.5±4.8)歲；左膝12例，右膝18例。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡62～82歲，平均(72.3±4.1)歲；左膝13例，右膝17例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1 常規(guī)護(hù)理 進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理及飲食護(hù)理。術(shù)后下肢抬高15 °，觀察患肢的末梢循環(huán)、感覺運(yùn)動(dòng)情況、足動(dòng)脈搏動(dòng)、甲床色澤、足趾活動(dòng)等。術(shù)后傷口用彈力繃帶加壓包扎、冰敷，觀察引流情況。

1.2.1.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后予塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063)0.2 g，每日1次口服。

1.2.1.3 系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練 分為4個(gè)階段循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。根據(jù)患者情況從每階段練習(xí)項(xiàng)目中選擇3～5個(gè)項(xiàng)目，設(shè)計(jì)成運(yùn)動(dòng)處方，以圖表形式發(fā)給患者，幫助患者實(shí)施鍛煉。被動(dòng)功能鍛煉使用下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器(金華市宇典醫(yī)療器械廠，JYD-C1型)，每次鍛煉持續(xù)30 min，每日2次，依據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，直至達(dá)到關(guān)節(jié)屈90 °，伸180 °。功能康復(fù)訓(xùn)練方法具體參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行。

1.2.2 護(hù)理組 在同對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施改良式護(hù)理。

1.2.2.1 疼痛護(hù)理 麻醉時(shí)腹股溝股神經(jīng)阻滯點(diǎn)留管、椎管內(nèi)置管。術(shù)后用羅哌卡因、芬太尼行硬膜外腔鎮(zhèn)痛(EPA)，被動(dòng)功能鍛煉時(shí)用1%利多卡因行股神經(jīng)阻滯(CNFB)。

1.2.2.2 交替抬放患肢護(hù)理 利用重力泵的作用，增加循環(huán)動(dòng)力，改善患肢循環(huán)和代謝。具體方法為：抬起患肢60 ° 1 min，再稍外展放低30 ° 1 min，交替進(jìn)行，共20次。術(shù)后第1～14 d進(jìn)行訓(xùn)練，每日3次。

1.2.2.3 中藥熏洗 藥物組成：大黃30 g，木防己30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，紅花10 g，花椒15 g，水煎取汁約2 L，先以熱氣熏患處，待藥液稍涼后外洗患處，每日1次，共2周。

1.2.2.4 推拿護(hù)理 術(shù)后第1 d、第2～3 d、第4～7 d、第7～14 d分別對(duì)患肢行不同穴位和經(jīng)絡(luò)推拿護(hù)理，具體參照文獻(xiàn)[6]進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組術(shù)后6、12、24、36、48及72 h患者靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)膝部疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)：0分表示無(wú)痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。觀察并記錄2組術(shù)前、術(shù)后第1、3、7、14 d患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)[7]。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后6、12、24、36、48及72 h靜息VAS評(píng)分比較 見表1。

表1 2組術(shù)后6、12、24、36、48及72 h靜息VAS評(píng)分比較 分，

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組術(shù)后12、24、36 h靜息VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，護(hù)理組均低于對(duì)照組。

2.2 2組術(shù)后6、12、24、36、48及72 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 2組術(shù)后6、12、24、36、48及72 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較 分，

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組術(shù)后12、24、36 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，護(hù)理組均低于對(duì)照組。

2.3 2組術(shù)前及術(shù)后第1、3、7、14 d膝關(guān)節(jié)ROM比較 見表3。

組 別n術(shù)前1d3d7d14d護(hù)理組3043.2±8.681.2±5.8*85.9±6.5*86.3±6.1*86.6±6.4*對(duì)照組3044.1±8.374.5±7.676.3±6.978.3±7.578.6±7.2

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表3可見，護(hù)理組術(shù)后第1、3、7、14 d膝關(guān)節(jié)ROM明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

TKA術(shù)后由于患肢水腫、疼痛、血腫形成、血栓形成、體位等因素引起患肢循環(huán)動(dòng)力不足和循環(huán)阻力增加，會(huì)使患肢的循環(huán)和代謝與全身其他部位的循環(huán)代謝成不平衡關(guān)系，血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征并不能反映患肢真實(shí)的循環(huán)和代謝狀態(tài)?；贾赡艽嬖谳p中度缺氧情況下的無(wú)氧代謝，導(dǎo)致乳酸堆積、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維結(jié)締組織增生、組織愈合延遲、傷口感染等，從而影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。TKA手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織損傷廣泛，術(shù)后疼痛劇烈，不僅阻礙功能訓(xùn)練的進(jìn)行，而且引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量的炎性介質(zhì)，引起血管通透性增加、滲出增多、血管痙攣，加重水腫，引起患肢循環(huán)代謝障礙。YaDeau等[8]報(bào)告連續(xù)CNFB聯(lián)合EPA可獲得更佳功能鍛煉效果。改良式護(hù)理干預(yù)采用低濃度羅哌卡因?qū)嵤翱尚凶叩摹盓PA，聯(lián)合CNFB，一方面提供完全的無(wú)痛的主被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，另一方面阻斷有害應(yīng)激反應(yīng)，改善患肢的循環(huán)和代謝。異位骨化(HO)是TKA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為這是軟組織損傷后出血、炎性反應(yīng)和細(xì)胞因子等綜合作用的結(jié)果。有報(bào)告指出，初次TKA后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率為1.3%～6.3%[9]。TKA術(shù)后膠原纖維的沉積造成膝關(guān)節(jié)粘連，是關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。研究表明，術(shù)后第2 d新生膠原組織就會(huì)出現(xiàn)，術(shù)后5～7 d達(dá)高峰期[10]。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小與結(jié)締組織增生、粘連關(guān)系密切，術(shù)后組織感染、炎性浸潤(rùn)、無(wú)氧代謝易導(dǎo)致結(jié)締組織的廣泛增生粘連，在嚴(yán)重并發(fā)癥的形成上可能起著關(guān)鍵作用。血氧的運(yùn)輸是重要的限制性因素，改良式護(hù)理干預(yù)采用了增加循環(huán)改善代謝的護(hù)理策略。Adams等[11]認(rèn)為穴位推拿可使局部循環(huán)加快，加速新陳代謝，減少致痛物質(zhì)釋放和乳酸堆積。交替抬放患肢的方法，利用重力泵的作用加快患肢循環(huán)。采用中藥熏洗，熏洗方中大黃溫經(jīng)散寒，活血化瘀；木防己祛風(fēng)止痛，利水消腫；伸筋草、透骨草活血通絡(luò)，止痛；紅花、花椒活血化瘀，溫經(jīng)止痛。諸藥合用使氣血暢通，促進(jìn)局部血液循環(huán)加快，肢體腫脹消退，防止軟組織粘連，明顯促進(jìn)功能的康復(fù)，發(fā)揮了中醫(yī)藥特色治療作用。

本研究結(jié)果表明, 2組患者術(shù)后12、24、36 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，護(hù)理組鎮(zhèn)痛效果更理想;術(shù)后相同時(shí)段的ROM評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，護(hù)理組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。提示在完善的鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)的功能訓(xùn)練、同時(shí)進(jìn)行定期交替抬放患肢、中藥熏洗、穴位推拿等改良式護(hù)理干預(yù)，減少了滲出、水腫和炎性反應(yīng)，改善患肢循環(huán)和代謝，從而促進(jìn)了TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

TKA作為一種日益成熟的技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，患肢的循環(huán)和代謝與全身的循環(huán)和代謝成不平衡關(guān)系應(yīng)該引起學(xué)界關(guān)注，目前尚無(wú)相關(guān)研究。勿庸置疑，其與關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有著密切關(guān)系，在功能康復(fù)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。從改善患肢的循環(huán)和代謝、消除代謝障礙的角度，對(duì)促進(jìn)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的治療方法以及對(duì)患肢代謝水平的監(jiān)測(cè)值得進(jìn)一步深入探討。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.032

※ 項(xiàng)目來(lái)源：廣東省中醫(yī)藥局2013年建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題(編號(hào)：20131171)

谷忠建(1977—)，女，副主任護(hù)師。研究方向：骨科護(hù)理。

R684.76；R248.2

A

1002-2619(2016)09-1400-03

2015-05-09)