趙海燕，吳小雙，劉 紅，洪 偉

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800)

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·論著·

11例不明原因非典型肺炎患者臨床特點分析

趙海燕，吳小雙，劉 紅，洪 偉

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800)

目的 了解不明原因非典型肺炎患者的臨床表現(xiàn)和流行病學特點，提高對該病的認識。方法 對11例集中暴發(fā)的不明原因非典型肺炎患者的臨床資料及治療效果進行回顧性分析。結(jié)果 11例患者中，男性3例，女性8例，年齡22～32歲,平均年齡26.3歲，患者均同時來源于同一單位，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶，無呼吸困難；CT掃描均顯示兩肺紋理增粗，一葉或多葉可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀影，邊緣模糊，部分患者縱膈內(nèi)可見小結(jié)節(jié)影，胸腔內(nèi)未見游離液體密度影；外周血白細胞計數(shù)正?；蚪档停Ｒ姺堑湫头窝撞≡w檢測均陰性。所有患者住院隔離治療，給予抗感染治療均痊愈出院。結(jié)論 此組患者病因未明，發(fā)病人群呈聚集性，肺部均表現(xiàn)為片狀影，臨床癥狀輕，應用抗感染治療預后好,符合非典型肺炎的特點。

不明原因； 非典型肺炎； 臨床特點； 流行病學

[Chin J Infect Control，2016，15(11)：834-837,848]

近年來，非典型肺炎、禽流感、中東呼吸綜合征(MERS)等呼吸道傳染病的出現(xiàn)，給人類健康帶來極大威脅，人們對不明原因非典型肺炎也更加重視。某單位2015年5月29日—6月1日出現(xiàn)肺炎病例11例，現(xiàn)就此病的流行病學特征、臨床診治及轉(zhuǎn)歸等進行初步分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年5月29日—6月1日某單位集中發(fā)病的非典型肺炎患者11例，其中男性3例，女性8例；年齡22～32歲，平均年齡26.3歲，患者均來自同一單位同一部門，分散居住。

1.2 研究方法 將患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查及CT掃描檢查作為觀察指標。所有病例均采集血、痰及咽拭子送檢，進行細菌、病毒、真菌等病原學檢查。咽試子檢測丙型流感、副流感4種亞型、冠狀病毒4種亞型、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、人偏肺病毒、博卡病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、MERS相關(guān)冠狀病毒等，5份中央空調(diào)出風口灰塵標本檢測人偏肺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、肺炎鏈球菌、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)等，所有標本均送至江蘇省疾病預防控制中心檢測。所有患者均至少行2次胸部螺旋CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息及臨床表現(xiàn) 11例患者中發(fā)熱9例，體溫37.7～39.8℃，發(fā)熱持續(xù)時間1～7 d，咽痛2例，咳嗽、咯痰6例，胸悶5例，頭痛、乏力、肌肉疼痛1例，所有病例均無呼吸困難，無肺部干濕啰音?；颊叩幕拘畔⒓芭R床表現(xiàn)見表1。

表1 11例不明原因非典型肺炎患者基本信息及臨床表現(xiàn)

2.2 流行病學特點 11例患者均在某銀行同一網(wǎng)點工作，所有病例分散居住，均為城區(qū)商品住房，且患者家屬均無肺炎病例發(fā)生。

2.3 實驗室檢查 11例患者中血白細胞計數(shù)(WBC)正常8例(72.73%)，下降3例(27.27%)；血小板(PLT)正常11例(100%)；紅細胞沉降率(ESR)：增高3例(27.27%)，正常8例(72.72%)；降鈣素原(PCT)0.01～4.66 ng/mL，C-反應蛋白(CRP)輕度升高6例(54.55%)，肝功能輕度異常2例(18.18%),患者血清學病原體檢測結(jié)果見表2。11例患者咽拭子標本進行甲型、乙型、丙型流感，副流感4種亞型，冠狀病毒4種亞型等相關(guān)病原體檢測，結(jié)果均為陰性。5份中央空調(diào)出風口灰塵標本監(jiān)測人偏肺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、肺炎鏈球菌、MERS相關(guān)冠狀病毒均為陰性。

2.4 治療及隔離 所有患者均采取綜合治療，予頭孢他啶(2.0 g，2次/d)和莫西沙星(0.4 g，1次/d)靜脈滴注抗感染治療2周。疫情確定后對單位所有人員進行隔離3周，每日檢測體溫4次。肺炎患者隔離治療，出院后繼續(xù)單間隔離2周。加強醫(yī)護人員個人防護，患者治愈后隨訪1個月，各項生化指標均基本正常，CT肺部病灶基本吸收。

2.5 胸部CT結(jié)果 所有患者入院時胸部CT檢查均表現(xiàn)為兩肺紋理增粗，一葉或多葉可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀影，邊緣模糊；部分患者縱隔內(nèi)見小結(jié)節(jié)影，胸腔內(nèi)未見游離液體密度影。治療后復查胸部CT斑片狀及結(jié)節(jié)狀影減少或消失。典型病例治療前后CT報道：病例4，患者女，年齡32歲，因發(fā)熱伴胸悶、乏力3 d入院，體格檢查：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。圖1A1—6為入院后第二天(2015-06-04)查胸部CT，結(jié)果示兩肺紋理增多，兩肺內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界欠清，縱隔內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)影，胸膜無增厚，胸腔內(nèi)未見積液；圖1B1—6)為治療10 d后(2015-06-15)復查胸部CT，結(jié)果示兩肺紋理稍增粗，左下肺及右中肺見多發(fā)結(jié)節(jié)影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)影，胸腔內(nèi)未見積液。

表2 11例不明原因非典型肺炎患者治療前后血清病原學檢查結(jié)果

Table 2 Serum pathogenic examination results of 11 patients with atypical pneumonia of unknown cause before and after treatment

病例檢查時間肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌真菌(g/mL)腺病毒抗體EB病毒抗體柯薩奇病毒抗體1治療前1︰80IgG陽性陰性50．0陰性陰性陰性治療后陰性IgG陽性--- - -2治療前1︰160IgG陽性陰性<50．0陰性IgG陽性IgG、IgM陽性治療后1︰160IgG陽性---IgG陽性IgG陽性3治療前陰性IgG陽性陰性<50．0陰性IgG陽性陰性治療后1︰80 ---- - -4治療前陰性IgG陽性陰性54．2陰性IgG陽性IgG陽性治療后 -IgG陽性---IgG陰性 -5治療前1︰160陰性陰性<50．0陰性陰性陰性治療后1︰160 ---- - -6治療前陰性IgG陽性陰性<50．0陰性IgG陽性陰性治療后 -陽性---IgG陽性 -7治療前陰性陰性陰性<50．0陰性陰性IgG陽性治療后 - ---- - -8治療前陰性IgG陽性陰性<50．0陰性IgG陽性IgM陽性治療后1︰80陽性---IgG陽性 -9治療前1︰160IgG陽性陰性<50．0陰性陰性IgM陽性治療后1︰80 ---- - -10治療前陰性IgG陽性陰性<50．0陰性IgG陽性陰性治療后 -IgG陽性--- - -11治療前陰性陰性陰性61．3陰性IgG陽性IgG陽性治療后 - --- - -IgG陽性

-：表示未復查

A1—6為病例4入院后第二天胸部CT結(jié)果；圖B1—6為該患者治療10 d后復查胸部CT結(jié)果

3 討論

非典型肺炎是指由細菌以外的病原體引起的臨床癥狀體征不典型，且與胸部X線表現(xiàn)不一致的一類肺炎[1]，該病發(fā)現(xiàn)于20世紀30年代，原指起病隱匿、肺部體征少、預后好，區(qū)別于普通細菌性肺炎的一組疾病[2]。不明原因肺炎是針對就診時不明原因肺部感染的統(tǒng)稱，其病因診斷可以通過痰、血清抗體、胸腔積液和血培養(yǎng)等手段，尋找微生物學和細菌學依據(jù)，但結(jié)果陽性率低，可靠性差，診斷需結(jié)合臨床甚至診斷性治療進行判斷[3]。2012年9月發(fā)表的《降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識》[4]指出：PCT<0.05 ng/mL的患者細菌感染的可能性非常小，在炎癥刺激特別是細菌感染或膿毒血癥狀態(tài)下升高，病毒性感染時，患者PCT不增高或僅輕度增高；病毒感染時，CRP不增高(除一些具有嚴重侵襲性導致組織損傷的病毒，如腺病毒、皰疹病毒等)，CRP在10～99 mg/L之間提示局灶性或淺表性感染，CRP≥100 mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴重感染。依據(jù)患者發(fā)病臨床特點，綜合其PCT、CRP、WBC等檢測結(jié)果，本組患者符合不明原因非典型肺炎特點。

近年來，出現(xiàn)一種新型的冠狀病毒MERS-CoV，潛伏期為9～14 d[5]，臨床表現(xiàn)為高熱，伴有寒戰(zhàn)、頭痛、咳嗽、全身酸痛等流感樣癥狀，嬰兒可出現(xiàn)胃腸道癥狀，如腹痛、腹瀉，提示存在消化道感染[6]。重癥患者可出現(xiàn)進行性急性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難或急性呼吸窘迫綜合征，部分患者同時出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征，尤以腎功能損害最常見。MERS-CoV感染者一般WBC不高但中性粒細胞增高，血生化各類酶(肌酸激酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶)增高[6]，有肺炎者肺部影像改變進展迅速，與嚴重急性呼吸綜合征(SARS)及最近發(fā)生的H7N9禽流感相似。本組病例潛伏期不明確，無MERS患者接觸史，癥狀輕，且經(jīng)省疾病預防控制中心查MERS檢測結(jié)果陰性，可以排除。

軍團菌可以引起暴發(fā)性肺炎，主要通過水源傳播，?？梢鸲嗥鞴俟δ軗p害，感染中毒癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀較重，常伴有多種酶學改變，部分病例甚至出現(xiàn)胸腔積液，臨床表現(xiàn)多樣，但明顯的肺外癥狀是該病的特征性表現(xiàn)[7]。本組患者無上述表現(xiàn)，且血清軍團菌抗體及空調(diào)出風口灰塵標本軍團菌監(jiān)測陰性，可以排除軍團菌肺炎。

傳染性單核細胞增多癥常為EB病毒感染引起，20歲左右青年為高發(fā)人群，呈季節(jié)性，以皮疹、高熱、咽痛、肺內(nèi)病變、單核細胞總數(shù)增高為主要臨床特點，尤其是肺內(nèi)病變吸收緩慢。本組病例全部無淋巴結(jié)及肝脾大，大多患者無咽痛，所有患者EB病毒抗體-IgM均為陰性，部分患者EB病毒抗體-IgG陽性，雖未能進一步查EB-DNA，但結(jié)合患者的臨床特點基本可以排除該病診斷。

腺病毒感染可導致多種人類疾病，包括呼吸道感染、胃腸炎、咽炎、角結(jié)膜炎 腦膜腦炎、急性出血性膀胱炎及肝炎等[8]；可造成區(qū)域性流行或暴發(fā)流行，國內(nèi)外曾有多起腺病毒疫情暴發(fā)的報道[9-10]。11例患者中腺病毒抗體監(jiān)測均為陰性，僅2例出現(xiàn)肝損害，基本可以排除本病。

支原體及衣原體均可引起肺部炎癥，尚可出現(xiàn)聚集性發(fā)病，癥狀輕，類似流感，全身不適，咽喉疼痛和干咳。隨著疾病進展，癥狀加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，且咳嗽時有黏液樣或黏液膿性或有血絲的痰液。與典型肺炎鏈球菌性肺炎不同，病情發(fā)展緩慢,癥狀一般較輕且通常可自愈，也有部分患者為耐藥病原體感染[11]。本組患者中有6例肺炎支原體抗體陽性， 8例肺炎衣原體-IgG陽性，莫西沙星治療有效，衣原體及支原體感染不能明確診斷。

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)、血象特點、CT特征、傳染性等，通過綜合臨床檢查資料分析，本組病例符合非典型肺炎的特點，可以排除常見已知病原體引起的非典型肺炎。該病具有暴發(fā)性、聚集性和傳染性，經(jīng)積極抗感染治療，11例患者均治愈出院，病灶吸收較好，考慮低致病性非典型病原體致病的可能性較大，或是新發(fā)病原體所致，但始終未能明確病原學診斷。雖然同一工作環(huán)境下的空調(diào)灰塵未檢出相應的病原體，但環(huán)境因素仍應重視?？照{(diào)系統(tǒng)污染致群體發(fā)病時有發(fā)生[12-13]，應定期進行專業(yè)清洗及病原學檢查，房間加強通風通氣。

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(本文編輯：左雙燕)

Clinical characteristics of 11 patients with atypical pneumonia of unknown cause

ZHAO Hai-yan, WU Xiao-shuang, LIU Hong, HONG Wei

(SuqianPeople’sHospitalofNanjingDrumTowerHospitalGroup,Suqian223800,China)

Objective To investigate clinical manifestations and epidemiological characteristics of patients with atypical pneumonia of unknown cause. Methods Clinical data and therapeutic effect of 11 cases of concentrated outbreak of atypical pneumonia with unknown cause were retrospectively analyzed.Results 11 patients(3 males and 8 females，age 22-32 years, average age 26.3 years)were admitted in the hospital, they worked at the same institution and occurred atypical pneumonia during the same period, the main clinical manifestations were fever, cough, expectoration, chest distress, but without difficulty in breathing. Computed tomography (CT) findings were as follows: increased bilateral lung markings, patchy and nodular shadows at single or multiple lobes, with blurred edge, small nodule shadow at mediastinum, no free liquid density shadow in the thoracic cavity; white blood cell count in peripheral blood was normal or decreased, detection results of common atypical pneumonia pathogens were negative. All hospitalized patients were isolated and given treatment, and were cured and discharged after receiving anti-infection treatment. Conclusion This group of patients are with unknown etiology, atypical pneumonia occurs in an aggregated population, lung is characterized by patchy shadow, clinical symptoms are mild, prognosis is good after anti-infection treatment, and is in accordance with the characteristics of atypical pneumonia.

unknown cause; atypical pneumonia; clinical characteristic; epidemiology

2016-01-08

趙海燕(1982-)，女(漢族)，江蘇省宿遷市人，主治醫(yī)師，主要從事感染性疾病相關(guān)研究。

趙海燕 E-mail：zhao_haiyans@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.11.007

R563.1

A

1671-9638(2016)11-0834-05