張 蕊,武迎宏，陳 虹，劉聚源，周春蓮

(1 中國疾病預(yù)防控制中心，北京 100050； 2 北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044； 3 北京醫(yī)院，北京 100730； 4 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院，北京 100050)

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·論著·

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)務(wù)人員對中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測知識的知曉情況

張 蕊1,武迎宏2，陳 虹1，劉聚源3，周春蓮4

(1 中國疾病預(yù)防控制中心，北京 100050； 2 北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044； 3 北京醫(yī)院，北京 100730； 4 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院，北京 100050)

目的 了解重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)務(wù)人員對中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)知識掌握情況，以及CLABSI監(jiān)測模塊的操作情況，為監(jiān)測系統(tǒng)評估提供相應(yīng)的依據(jù)。方法 采取匿名、獨立完成問卷的方式，對北京市具備ICU CLABSI監(jiān)測功能的28所醫(yī)院負(fù)責(zé)CLABSI監(jiān)測的54名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 共收回問卷54份，均有效。被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)CLABSI監(jiān)測的平均工作年限為3年，關(guān)于CLABSI和導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)的定義知曉率為83.33%(45名)，仍有14.81%(8名)的醫(yī)務(wù)人員不清楚兩者的內(nèi)容及區(qū)別。61.11%(33名)的醫(yī)務(wù)人員仍在使用紙質(zhì)類表格記錄監(jiān)測情況，33.33%(18名)采用電子表格+人工錄入。51名(94.45%)醫(yī)務(wù)人員了解CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)；除高熱和寒戰(zhàn)外，對CLABSI患者其他癥狀/體征的知曉率在85%左右。醫(yī)務(wù)人員對CLABSI感染控制措施相關(guān)知識(插管技術(shù)、規(guī)范操作、管路維護(hù)、縮短置管時間、有效皮膚消毒)的知曉率為94.45%～100.00%。結(jié)論 此次調(diào)查提示，監(jiān)測人員CLABSI相關(guān)知識水平和系統(tǒng)操作能力仍有待提高，CLABSI監(jiān)測系統(tǒng)模塊有待進(jìn)一步評估。

重癥監(jiān)護(hù)病房； 中心靜脈導(dǎo)管； 中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染； CLABSI； 導(dǎo)管相關(guān)血流感染； CRBSI； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(11)：838-841]

近幾年，隨著現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速推進(jìn)和發(fā)展，醫(yī)院管理也進(jìn)入了數(shù)據(jù)時代。為能更好地開展醫(yī)院感染管理和控制工作，北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心(以下簡稱北京質(zhì)控中心)在2004年主持開發(fā)了《醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)》，并于2006年應(yīng)用于北京市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1-3]。為充分利用數(shù)據(jù)信息發(fā)現(xiàn)和解決問題，北京質(zhì)控中心在中美新發(fā)和再發(fā)傳染病合作項目中與美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)專家一起評估《醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)》，并選取中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI)模塊作為評估對象，在系統(tǒng)評估前需對重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)護(hù)人員的CLABSI監(jiān)測知識進(jìn)行調(diào)查。本組調(diào)查主要為發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的實際問題，為下一步系統(tǒng)評估提供線索，為今后醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)提供有針對性的培訓(xùn)依據(jù)，解決已存在的問題，改進(jìn)CLABSI監(jiān)測模塊，并提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測水平。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取北京質(zhì)控中心28所醫(yī)院54名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。醫(yī)院為北京市《醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)》所覆蓋醫(yī)院且具備ICU CLABSI監(jiān)測功能，被調(diào)查者應(yīng)從事此項監(jiān)測工作且同意參與調(diào)查。

1.2 問卷內(nèi)容 問卷主要針對ICU CLABSI監(jiān)測相關(guān)知識，包括4部分：監(jiān)測及定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、感染控制措施、調(diào)查對象基本信息。了解并評價被調(diào)查人員對相關(guān)知識的實際掌握情況，包括對監(jiān)測定義、確診CLABSI/導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)的方法、CLABSI/CRBSI的感染癥狀及體征、CLABSI感染控制措施等方面的內(nèi)容。

1.3 調(diào)查方法 采取匿名的方式答題，由調(diào)查對象獨立完成問卷，當(dāng)場收回。

1.4 CLABSI定義 參照美國CDC 2011年發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，以及我國衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》對CLABSI進(jìn)行定義，中心血管導(dǎo)管或臍血管導(dǎo)管(新生兒)留置2 d以后(開始留置日為第一天)，出現(xiàn)的實驗室確診的血流感染，且導(dǎo)管在感染日當(dāng)天或前一天仍在使用[4-5]。血流感染病原學(xué)診斷：1個或多個血培養(yǎng)檢出確認(rèn)的病原菌，且與其他部位的感染無關(guān)。1個或多個血培養(yǎng)：指1次抽血所做的1瓶或多瓶血培養(yǎng)中，至少有1瓶血標(biāo)本實驗室培養(yǎng)出病原體。確認(rèn)的病原菌如金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、假絲酵母菌屬、不動桿菌屬等。臨床癥狀：患者出現(xiàn)下列癥狀中至少1種：發(fā)熱(>38℃)、寒戰(zhàn)、低血壓。

1.5 相關(guān)感染控制措施 (1)熟練的插管技術(shù)；(2)規(guī)范操作，包括手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、最大無菌屏障、置管前應(yīng)用含氯己定濃度>0.5% 乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒、選擇發(fā)生感染概率最小的穿刺部位(多以鎖骨下靜脈為首要穿刺點，盡量避免股靜脈穿刺)、穿刺部位需用無菌紗布覆蓋[6]；(3)縮短置管時間；(4)有效皮膚消毒；(5)管路維護(hù)，置管后要保持敷料的清潔干燥，在導(dǎo)管使用前后對接口需進(jìn)行嚴(yán)格消毒，并且用5～10 mL 0.9%的氯化鈉溶液對其進(jìn)行沖洗，紗布敷料每天或者2 d更換1次[7]。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本信息 共發(fā)放問卷54份，收回54份，54份問卷均有效。被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員平均年齡(40.1±17.6)歲，在ICU平均工作年限為9.5年，負(fù)責(zé)CLABSI監(jiān)測的平均工作年限為3年。醫(yī)生和護(hù)士分別占50.00%和44.44%；初級職稱占33.33%，中級及以上職稱占61.11%；本科及以上學(xué)歷占83.33%。見表1。

表1 54名醫(yī)務(wù)人員基本情況

2.2 CLABSI的定義及監(jiān)測方式知曉情況 54名醫(yī)務(wù)人員關(guān)于“CLABSI和CRBSI的定義是否一致”回答正確率為83.33%(45名)，仍有14.81%(8名)的醫(yī)務(wù)人員不清楚兩者的內(nèi)容及區(qū)別,1名醫(yī)務(wù)人員未回答該問題。關(guān)于監(jiān)測表使用類型情況：61.11%(33名)的醫(yī)務(wù)人員仍在使用紙質(zhì)類表格記錄監(jiān)測情況，電子表格人工錄入的形式占33.33%(18名)，電子表格自動生成僅占5.56%(3名)。

2.3 CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)和患者癥狀/體征相關(guān)知識了解情況 見表2。51名(94.45%)醫(yī)務(wù)人員了解CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)。CLABSI患者癥狀/體征相關(guān)知識了解情況中，僅高熱、寒戰(zhàn)的知曉率是100.00%，其他癥狀/體征，如穿刺部位局部紅腫、有炎性分泌物滲出等方面知曉率在85%左右。

表2 醫(yī)務(wù)人員對CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)和患者癥狀/體征相關(guān)知識知曉情況

Table 2 HCWs’ understanding on diagnostic criteria and symptoms/signs of CLABSI

內(nèi)容知曉人數(shù)知曉率(%)CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 病原學(xué)診斷23．70 臨床癥狀+病原學(xué)診斷5194．45 未填11．85發(fā)生CLABSI的癥狀/體征 高熱54100．00 寒戰(zhàn)54100．00 低血壓4787．04 紅腫、滲出4685．19 不確定23．70

2.4 CLABSI感染控制措施相關(guān)知識知曉情況 插管技術(shù)、規(guī)范操作、管路維護(hù)、縮短置管時間、有效皮膚消毒知識點的知曉率為94.45%～100.00%。其他選項是由被調(diào)查者列舉其他相關(guān)控制措施,僅6名醫(yī)務(wù)人員列出最大無菌屏障，5名列出手衛(wèi)生。見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員對CLABSI感染控制措施相關(guān)知識的知曉情況

Table 3 HCWs’ understanding on measures of CLABSI control knowledge

選項知曉人數(shù)知曉率(%)插管技術(shù)5194．45規(guī)范操作54100．00管路維護(hù)5398．15縮短置管時間5296．30有效皮膚消毒5398．15抗感染導(dǎo)管4074．07其他?1629．63

*：列舉 “最大無菌屏障”者6名醫(yī)務(wù)人員，“手衛(wèi)生”者5名，“手衛(wèi)生+評估” 者2人， “最大無菌屏障+隔離衣”、“最大無菌屏障+監(jiān)測”和“節(jié)點控制策略”者各1名

3 討論

3.1 CLABSI監(jiān)測系統(tǒng)模塊有待進(jìn)一步評估 本組調(diào)查結(jié)果顯示，CLABSI監(jiān)測模塊的監(jiān)測定義與監(jiān)測表格類型不統(tǒng)一，可能與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定不一致，系統(tǒng)中監(jiān)測表填寫和上報要求不統(tǒng)一，操作者不熟悉如何正確使用系統(tǒng)中的表格等因素有關(guān)。因此，首先要制定CLABSI監(jiān)測模塊評估方案。在評估方案中確定監(jiān)測定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確數(shù)據(jù)收集要求和方式，制定相同的上報方式(如統(tǒng)一使用中心靜脈置管登記表、CLABSI患者目標(biāo)性監(jiān)測日常記錄等)和審核流程。完成系統(tǒng)評估后開展監(jiān)測系統(tǒng)實際操作訓(xùn)練，確保操作人員能夠準(zhǔn)確、熟練地進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測和數(shù)據(jù)的填寫、上報。

3.2 被調(diào)查者的CLABSI相關(guān)知識水平有待提高

3.2.1 制定科學(xué)長效的培訓(xùn)機(jī)制 本組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，仍有14.81%(8名)的醫(yī)務(wù)人員不清楚CLABSI和CRBSI兩個定義的內(nèi)容及區(qū)別。CLABSI與CRBSI的區(qū)別在于CLABSI是置管2 d后發(fā)生的，與其他部位感染無關(guān)的血流感染，強(qiáng)調(diào)的是中心導(dǎo)管。而CRBSI診斷定義更嚴(yán)格，需要特定的實驗室檢測結(jié)果確定導(dǎo)管為血流感染的感染源。CLABSI適合監(jiān)測，CRBSI則需要強(qiáng)有力的證據(jù)，對實驗室檢測能力要求較高。若不能很好的區(qū)分這兩個監(jiān)測定義，將不能更好的完成相關(guān)情況的監(jiān)測工作。

目前，61.11%(33名)的醫(yī)務(wù)人員仍使用紙質(zhì)類表格記錄監(jiān)測情況，電子表格人工錄入的形式僅占33.33%(18名)。而這兩種監(jiān)測模式不僅增加了工作人員的工作量，也滯后了監(jiān)測信息的上報，導(dǎo)致醫(yī)院感染工作人員不能及時了解醫(yī)院感染信息，也不能在關(guān)鍵時刻提出應(yīng)對措施[8]。

本組調(diào)查結(jié)果顯示，CLABSI/CRBSI感染的癥狀/體征問題，僅高熱和寒戰(zhàn)的回答知曉率是100%，其他選項回答知曉率約為85%。有關(guān)CLABSI感染控制措施相關(guān)知識知曉情況，醫(yī)務(wù)人員對插管技術(shù)、規(guī)范操作、管路維護(hù)、縮短置管時間、有效皮膚消毒知識點的知曉率為94.45%～100.00%。目前，中心靜脈導(dǎo)管插管技術(shù)在臨床中，特別是ICU中使用較普遍，主要是為臨床危重患者提供診療手段，方便治療，減少由于多次穿刺給患者帶來的痛苦，同時也是為方便醫(yī)護(hù)人員而提供的治療途徑[9]，插管技術(shù)熟練與否是一項重要的感染危險因素。研究[10]表明，CLABSI感染與導(dǎo)管置管時間有正相關(guān)關(guān)系，因此置管時間越長越容易發(fā)生感染，所以醫(yī)護(hù)人員要控制好置管時間，患者身體條件允許導(dǎo)管拔出的情況下，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。研究結(jié)果顯示，皮膚消毒的范圍也是導(dǎo)致CLABSI感染的危險因素之一，2012年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》已對中心靜脈導(dǎo)管皮膚消毒范圍作了明確規(guī)定，消毒范圍較前明顯擴(kuò)大[11]。除有效的皮膚消毒外，上述措施基本圍繞置管中的操作和置管后的維護(hù)，插管前的準(zhǔn)備內(nèi)容被忽略，如(1)操作者首先對患者插管的必要性進(jìn)行評估；(2)穿刺部位，鎖骨下靜脈與頸靜脈、股靜脈相比，是感染發(fā)生率最低的部位，美國CDC在CLABSI的預(yù)防中明確指出，在成人中要避免股靜脈部位的穿刺；(3)置管環(huán)境，置管時一定要選擇潔凈的環(huán)境，相對保持獨立的操作空間；(4)盡量選擇管腔少，接頭小的導(dǎo)管使用。置管前的準(zhǔn)備對CLABSI的感染控制也是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。由此可見，被調(diào)查者對CLABSI感染控制的置管中和置管后相關(guān)知識了解較好，對置管前的知識水平有待提高。

因此，建議制定科學(xué)長效的培訓(xùn)計劃，利用在職人員繼續(xù)教育的機(jī)會每年組織相關(guān)培訓(xùn)，每個醫(yī)院充分利用各種機(jī)會，如科室內(nèi)部學(xué)習(xí)、個別案例情況分析等進(jìn)行知識的強(qiáng)化。為達(dá)到有效的培訓(xùn)，提倡同一內(nèi)容進(jìn)行多次培訓(xùn)[12]。培訓(xùn)類型可以多樣化，主要為調(diào)動工作人員學(xué)習(xí)的積極性，達(dá)到良好的培訓(xùn)目的，建議采取有獎問答、多媒體教學(xué)、實際操作演練、便攜式知識卡片等形式。做到理論與實踐相結(jié)合，才能更容易接受和掌握[12]。

3.2.2 制定跟蹤機(jī)制 本組被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員具備相關(guān)工作經(jīng)驗和較高的學(xué)歷背景，但部分問題仍不能正確回答，說明被調(diào)查者在實踐中對相關(guān)知識的掌握不夠扎實，僅靠單一的培訓(xùn)不是解決問題的最好方法。必須建立跟蹤機(jī)制，及時了解培訓(xùn)的效果，也可以隨時發(fā)現(xiàn)問題[13]。結(jié)合科學(xué)長效的培訓(xùn)和跟蹤機(jī)制，有助于提高工作人員的知識水平，為其正確地監(jiān)測、有效地控制感染奠定基礎(chǔ)[12-13]。

綜上所述，通過本組調(diào)查了解了CLABSI監(jiān)測系統(tǒng)和被調(diào)查人員的現(xiàn)實問題，并給出了相應(yīng)的建議，最終目的是為更有效地控制CLABSI的發(fā)生。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步努力，按照要求做好監(jiān)測工作，將CLABSI的發(fā)生率降至最低。

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(本文編輯：李春輝)

Health care workers’ understanding on central line-associated bloodstream infection monitoring in intensive care unit

ZHANG Rui1, WU Ying-hong2, CHEN Hong1, LIU Ju-yuan3, ZHOU Chun-lian4

(1ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing100050,China; 2People’sHospitalofPekingUniversity,Beijing100044,China; 3BeijingHospital,Beijing100730,China; 4BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

Objective To investigate health care workers’ (HCWs) understanding on knowledge about central line-associated bloodstream infection (CLABSI) in intensive care units (ICUs) and operation of CLABSI monitoring system module, so as to provide corresponding basis for evaluation of the monitoring system. Methods Anonymous self-completion questionnaires were used to investigate 54 HCWs who were responsible for the monitoring of CLABSI in the ICUs of 28 hospitals in Beijing.Results A total of 54 questionnaires were retrieved, and all were available. The average working experience of HCWs responsible for CLABSI monitoring was 3 years, 83.33%(n=45)of HCWs knew the definitions of CLABSI and catheter-related bloodstream infection(CRBSI), there were still 14.81% (n=8) of HCWs didn’t know the contents and the difference between CLABSI and CRBSI. 61.11%(n=33)of HCWs still used paper form for recording monitoring data, 33.33%(n=18) adopted spreadsheet+ manual input. 51(94.45%)HCWs understood CLABSI diagnostic criteria, 85% of HCWs knew other symptoms/signs of CLABSI besides high fever and chill. Awareness of CLABSI infection control measure-related knowledge (intubation technique, standard manipulation, pipeline maintenance, reducing catheterization time, and effective skin disinfection) was 94.45%-100.00%. Conclusion The CLABSI-related knowledge and system operation ability of the monitoring personnel should be improved, CLABSI monitoring system module needs to be further evaluated.

intensive care unit; central venous catheter; central line-associated bloodstream infection; CLABSI； catheter-related bloodstream infection; CRBSI; healthcare-associated infection

2016-09-18

中美新發(fā)和再發(fā)傳染病合作項目(5U2GGH000018)

張蕊(1980-)，女(漢族)，河北省唐山市人，醫(yī)師，主要從事公共衛(wèi)生事業(yè)管理研究。

武迎宏 E-mail:wuyinghong0659@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.11.008

R181.3+2

A

1671-9638(2016)11-0838-04