■文／孟慶木 喬見

生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合正當(dāng)時(shí)

■文／孟慶木 喬見

生育保險(xiǎn)經(jīng)過多年發(fā)展，在保障女職工醫(yī)療待遇、促進(jìn)婦女就業(yè)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了重要作用。隨著社會(huì)不斷前進(jìn)，社會(huì)環(huán)境和輿論導(dǎo)向?qū)ιｋU(xiǎn)發(fā)展提出了新的要求。在日常工作中，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在生育保險(xiǎn)待遇支付過程中時(shí)常遇到以下幾種情況。一是單位職工因生育并發(fā)其他疾病，根據(jù)生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可由生育保險(xiǎn)基金支付，大部分地區(qū)生育保險(xiǎn)實(shí)行定額支付，但個(gè)別地區(qū)待遇水平不及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人迫切希望由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。二是機(jī)關(guān)事業(yè)單位、個(gè)體勞動(dòng)者和城鄉(xiāng)居民不在生育保險(xiǎn)覆蓋范圍，這些群體生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，由于生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)別待遇落差，導(dǎo)致部分職工攀比。三是單位職工因生育住院同時(shí)合并其他疾病，產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用交叉、生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付如何分割的問題。生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合，已經(jīng)成為當(dāng)前社會(huì)一個(gè)熱議話題。

生育保險(xiǎn)發(fā)展歷程及社會(huì)作用

1952年，國(guó)際勞工組織《保護(hù)生育公約》提出，生育不應(yīng)成為職業(yè)歧視的根源，要對(duì)生育女職工提供住院醫(yī)療護(hù)理、產(chǎn)假及生活津貼。生育保障更多從婦女職業(yè)保護(hù)角度進(jìn)行考慮。我國(guó)自20世紀(jì)50年代初期，建立了職工生育保障雛形，但覆蓋范圍還比較窄。改革開放以來，特別是1994年國(guó)家勞動(dòng)部出臺(tái)《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》（勞部發(fā)[1994]504號(hào)）后，各地相繼出臺(tái)了地方性生育保險(xiǎn)法規(guī)。2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》出臺(tái)后，將生育保險(xiǎn)列入社會(huì)保險(xiǎn)基本險(xiǎn)種之一，與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)構(gòu)成了我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)五大支柱。分析我國(guó)生育保險(xiǎn)，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

享受待遇人群的特定性。生育保險(xiǎn)主要覆蓋企業(yè)，對(duì)女職工因生育而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和生育津貼等提供特定的保障。

待遇保障的可預(yù)見性。生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用一般采取定額支付方式，生育津貼標(biāo)準(zhǔn)與單位繳費(fèi)基數(shù)、產(chǎn)假的天數(shù)掛鉤，職工生育保險(xiǎn)待遇水平較為穩(wěn)定。

待遇支付的時(shí)限性。生育保險(xiǎn)保障分為兩個(gè)時(shí)段，一般從女職工懷孕至分娩期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；分娩到產(chǎn)假結(jié)束期間的生育津貼。其他時(shí)段生育保險(xiǎn)不提供任何保障。

待遇形式體現(xiàn)社會(huì)福利。生育保險(xiǎn)由用人單位繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)，更多體現(xiàn)出用人單位對(duì)職工的責(zé)任，給職工提供一份社會(huì)福利。

生育保險(xiǎn)實(shí)施以來，對(duì)促進(jìn)就業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定方面起到了積極作用。一是消除就業(yè)性別歧視，促進(jìn)婦女公平就業(yè)。二為女職工較多的用人單位解決了后顧之憂，減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)。三是保障生育職工基本權(quán)益，對(duì)企業(yè)女職工因生育造成損失給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

當(dāng)前生育保險(xiǎn)面臨的困惑

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)形態(tài)發(fā)生了較大變化，人口流動(dòng)加快，以及經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型過程中企業(yè)遇到巨大成本壓力，等等，現(xiàn)行生育保險(xiǎn)政策遇到了種種困惑。

保障群體狹窄。生育保險(xiǎn)主要覆蓋企業(yè)單位，機(jī)關(guān)事業(yè)單位從業(yè)人員不屬覆蓋范圍，他們生育醫(yī)療費(fèi)用通常由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付，沒有生育津貼。個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、靈活就業(yè)人員生育后生活沒有基本保障。

繳費(fèi)主體不公平性。目前，生育保險(xiǎn)覆蓋的主要是企業(yè)職工，而機(jī)關(guān)事業(yè)單位和個(gè)體勞動(dòng)者通常排除在生育保險(xiǎn)覆蓋人群之外。

待遇水平不合理。為規(guī)避支出風(fēng)險(xiǎn)，各地多采取了定額支付方式。近些年，隨著醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，部分地區(qū)生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)已遠(yuǎn)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平。特別是女職工因生育引起并發(fā)癥治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般數(shù)額大，生育保險(xiǎn)支付能力有限。

生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合正當(dāng)時(shí)

我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，各項(xiàng)社會(huì)法律不斷健全，公平就業(yè)的環(huán)境已經(jīng)建立，就業(yè)歧視、職業(yè)壁壘、性別歧視等不公平現(xiàn)象已經(jīng)基本消除，婦女享有與男子平等的勞動(dòng)就業(yè)和保障權(quán)利。同時(shí)，為應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)下行壓力，進(jìn)一步減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議提出，要降低企業(yè)稅費(fèi)負(fù)擔(dān)，要降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。在社會(huì)保險(xiǎn)五個(gè)險(xiǎn)種中，生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合是實(shí)現(xiàn)企業(yè)降費(fèi)減負(fù)、待遇保障連續(xù)的有效途徑之一。

國(guó)際上有統(tǒng)一的做法。世界上絕大多數(shù)國(guó)家根據(jù)自己的社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)實(shí)力制定了相應(yīng)的生育保障措施，但大部分將生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，并于醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系當(dāng)中。

有利于減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)企業(yè)職工五險(xiǎn)繳費(fèi)率約40%，其中，企業(yè)負(fù)擔(dān)約30%。整合生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付生育待遇有經(jīng)辦基礎(chǔ)。目前，各地機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員、個(gè)體靈活就業(yè)人員以及城鄉(xiāng)居民生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付，信息網(wǎng)絡(luò)、支付方式以及管理方式已經(jīng)趨于成熟，整合后，職工生育保障有托底，待遇水平整體不會(huì)降低。

群眾呼聲較高。各地為了防止道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，對(duì)生育保險(xiǎn)待遇享受條件進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，比如有的省份要求，“所在單位按照規(guī)定參加生育保險(xiǎn)并為該職工連續(xù)足額繳費(fèi)一年以上”，該職工才能享受生育待遇，如有中斷，中斷前繳費(fèi)時(shí)限歸零，重新累計(jì)繳費(fèi)時(shí)限，達(dá)到規(guī)定一年以上后才可享受待遇。另外，若出現(xiàn)生育合并癥或并發(fā)癥，導(dǎo)致生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)交叉結(jié)算的問題也在增多，導(dǎo)致參保人多頭辦理，帶來諸多不便。■

作者單位：淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處

4月26日，人社部社保所在北京召開藥品價(jià)格形成機(jī)制與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)研討會(huì)。就與會(huì)演講嘉賓所作的《藥品價(jià)格政策分析》《藥品價(jià)格形成機(jī)制與醫(yī)保支付研究》等幾個(gè)主題報(bào)告，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳光點(diǎn)評(píng)說，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過程中，不能平移以前的機(jī)制。社保所所長(zhǎng)金維剛則表示，支付標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的形式還是價(jià)格。來自14個(gè)省、市的55名代表參加了本次研討。

（文/圖 錢圣哲）