常軍霞 張芳 王樂 張會紅

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·藥物研究·

某院近一年非痰標本檢出細菌的耐藥性分析

常軍霞 張芳 王樂 張會紅

目的 了解近一年某醫(yī)院臨床分離非痰標本來源病原菌的分布及耐藥狀況，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法 收集住院患者非痰標本來源的病原菌數(shù)據(jù)，進行回顧性統(tǒng)計分析。結(jié)果 近一年從非痰標本中分離細菌1 490株，除外沒有藥敏數(shù)據(jù)的真菌(135株，9.1%)及革蘭陽性桿菌(95株，6.4%)共230株，納入1 260株(包括革蘭陽性球菌675株、革蘭陰性桿菌585株)，對其病原菌的分布及耐藥狀況進行回顧性統(tǒng)計分析。其標本構(gòu)成以分泌物534株(42.4%)、尿液323株(25.6%)及血液233株(18.5%)為主；分離前三位的依次為大腸埃希菌186株(14.8%)、表皮葡萄球菌147株(11.7%)及糞腸球菌115株(9.1%)。共有6株(2.9%，6/209)腸球菌萬古霉素耐藥，其中3株(3.2%，3/94)屎腸球菌來自血液科，1株(0.9%，1/115)糞腸球菌來自ICU，1株(1.1%，1/94)屎腸球菌來自急診科，1株來自消化科的鶉雞腸球菌天然耐萬古霉素。另有2株對萬古霉素敏感而利奈唑胺中敏，1株屎腸球菌來自ICU、另1株為糞腸球菌來自內(nèi)分泌科。共有56株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對亞胺培南耐藥，耐藥率為37.8%(56/148)，其中22株鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥，耐藥率為61.1%。結(jié)論 定期進行分析總結(jié)非痰標本來源病原菌分布和耐藥情況，有助于指導臨床合理選用抗菌藥物。

非痰標本；病原菌；耐藥性；抗菌藥物

本文回顧性分析采用剔除痰標本，是因為痰標本容易受咽部正常菌群污染，其結(jié)果判斷受干擾因素多[1]，所以剔除痰標本以后的其他類型標本，尤其是來自機體無菌部位的標本[2，3]，其檢出菌是病原菌的可能性更大，對臨床可能更有指導意義。近一年不同類型標本中以分泌物檢出菌最多，居第一位的為表皮葡萄球菌，不排除可能為所取標本周圍皮膚組織的正常菌群的污染，因此必須重視標本采集的規(guī)范操作，嚴格按照《臨床微生物檢驗標準化操作》規(guī)范進行采集標本，以防皮膚表面正常菌群的污染。本文將非痰標本中分離出的病原菌分布及耐藥性報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2015年7月1日至2016年6月30日，我院住院患者的除痰以外的各類標本，包括引流液、穿刺液、血液、胸腹水、膽汁、尿、膿、腦脊液等各類標本。同一患者多次分離到的重復菌株不重復計入。

1.2 細菌的鑒定與藥敏 采用Microscan Walkaway 96plus微生物儀對純培養(yǎng)菌落進行鑒定及藥敏試驗，針對不同細菌選擇不同的鑒定及藥敏板，判斷標準根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(clinical and laboratory standards institute，CLSI)2016的標準判定[4]。細菌分離用血瓊脂、中國藍、巧克力培養(yǎng)基由天津金章公司生產(chǎn)，部分補充的K-B法藥敏試驗用M-H培養(yǎng)基。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC29213)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)及銅綠假單胞菌(ATCC27853)，均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用CLSI 2016的判定標準，運用Whonet 5.6軟件進行統(tǒng)計分析藥敏試驗數(shù)據(jù)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 前十位分離菌的主要標本來源 見表1。

2.2 在不同標本中及不同科室的分布

2.2.1 在不同標本中的分布:清潔中段尿標本中檢出28株革蘭陽性桿菌，185株真菌，同時有藥敏數(shù)據(jù)的常見菌(包括革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌)323株。分泌物中檢出77株革蘭陽性桿菌，41株真菌，同時有藥敏數(shù)據(jù)的常見菌(包括革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌)534株。血培養(yǎng)中檢出18株革蘭陽性桿菌，未檢出真菌，同時有藥敏數(shù)據(jù)的常見菌(包括革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌)233株。對同時有藥敏數(shù)據(jù)的常見菌(包括革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌)在不同標本中的分布進行統(tǒng)計分析。見表2。

2.2.2 在不同科室中的分布:檢出株數(shù)最多的是ICU，其次是骨外科，檢出前7位的科室。見表3。

2.3 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 檢出葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥性:耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus，MRCNS)檢出率為67.4%(232/344)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)檢出率為33.3%(30/90)。甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(methi

表1 前十位分離菌的主要標本來源

表2 不同標本來源檢出的主要細菌

表3 非痰標本檢出病原菌的主要科室

cillin-succeptible coagulase negative staphylococcus，MSCNS)、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-succeptible staphylococcus aureus，MSSA)、MRCNS及 MRSA各類葡萄球菌對不同抗菌藥物的耐藥率。見表4。

表4 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率 %

2.3.2 檢出腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥性:糞腸球菌與屎腸球菌對不同抗菌藥物的耐藥率。見表5。

表5 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率 %

2.4 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性 檢出的革蘭陰性桿菌的前四位分別為大腸埃希菌186株(14.8%)，肺炎克雷伯菌80株(6.3%)，銅綠假單胞菌62株(4.9%)，鮑曼不動桿菌36株(2.9%)，其各自對不同抗菌藥物的耐藥率。見表6。

3 討論

清潔中段尿標本檢出率最高的為真菌185株，只有2株為絲狀真菌，其余均為念珠菌屬真菌，若清潔中段尿標本留取規(guī)范，究其原因，可能與患者住院時間較長、病情相對較重、抗菌藥物使用時間較長，從而導致

表6 主要革蘭陰性桿菌耐藥率 %

機會性真菌感染；若標本留取不規(guī)范，插尿管患者直接從尿袋引流尿標本送檢，從而導致培養(yǎng)出念珠菌屬等假陽性結(jié)果，這提示采集標本前的質(zhì)量控制很重要，必須嚴格操作規(guī)范，以免給臨床提供錯誤信息造成抗真菌藥物的濫用。

近一年非痰標本的檢出菌中共有6 株(2.9%，6/209)腸球菌萬古霉素耐藥，其中3 株(3.2%，3/94)屎腸球菌來自血液科，1 株(0.9%，1/115)糞腸球菌來自ICU，1株(1.1%，1/94)屎腸球菌來自急診科，1株來自消化科的鶉雞腸球菌天然耐萬古霉素。另有2 株對萬古霉素敏感而利奈唑胺中敏，1株屎腸球菌來自ICU，另1 株為糞腸球菌來自內(nèi)分泌科。除利奈唑胺均表現(xiàn)為敏感外，屎腸球菌的耐藥率均高于糞腸球菌，這與國內(nèi)報道[5-7]一致。腸球菌屬細菌由于存在不同菌種對抗菌藥物的這種耐藥性差異，因此，應根據(jù)具體菌株的耐藥特點選擇相應的治療方案。

納入此次統(tǒng)計分析的大腸埃希菌對氨曲南耐藥率為40.3%，45.2%為中介；肺炎克雷伯菌對氨曲南耐藥率為32.5%，45.0%為中介，提示臨床針對腸桿菌科細菌感染時聯(lián)合氨曲南治療時需加大劑量。

分離出的非發(fā)酵陰性菌對于常用抗菌藥物具有較高的耐藥率，共有56株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對亞胺培南耐藥，耐藥率為37.8%(56/148)，其中36株鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥，耐藥率為66.7%。因此臨床醫(yī)生應了解非發(fā)酵陰性菌的耐藥特點，及時監(jiān)控其變化趨勢，正確選取敏感抗菌藥物進行臨床治療。

在非發(fā)酵陰性菌中檢出5株不常見的革蘭陰性桿菌羽田希瓦菌，法國與臺灣有文獻[8,9]報道希瓦菌屬主要見于皮膚或者軟組織的感染，破損的皮膚接觸污染的水源可能為其感染途徑。此5株全部來自分泌物標本，有2株來自燒傷科，1株來自手足外科，1株來自急診醫(yī)療區(qū)，1株來自急診留觀，檢出5株希瓦菌的患者臨床體征均有皮膚破損及潰爛，希瓦菌的生化鑒定關(guān)鍵點為產(chǎn)H2S，由于其也可以發(fā)酵葡萄糖，微生物鑒定經(jīng)驗不足者易錯誤鑒定為變形桿菌屬，但希瓦菌的氧化酶試驗為陽性，而變形桿菌屬氧化酶為陰性；其對亞胺培南的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)有增高趨勢，1株表現(xiàn)為耐藥，3株MIC在中介范圍，僅1株MIC在敏感范圍，這提示臨床在檢出此種病原菌時應加大藥物劑量或者聯(lián)合用藥。

綜上所述，臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應在具有確切病原菌感染證據(jù)及藥敏結(jié)果下合理選擇抗菌藥物，以提高臨床治愈率。

1 張爽，辛力華，張瓊芳，等.非痰標本臨床主要病原菌分布及藥物耐藥性分析.成都醫(yī)學院學報，2013，8：512-516.

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101149 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院檢驗科

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2016-09-20)