柴寶艷 趙秀艷 劉婷婷

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·護(hù)理研究·

層級護(hù)理對90后糖尿病孕產(chǎn)婦風(fēng)險規(guī)避的作用

柴寶艷 趙秀艷 劉婷婷

目的 探討層級護(hù)理對90后妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦風(fēng)險規(guī)避。方法 選取2015年1～10月36例90后妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦為觀察組，2014年1～10月36例90后妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦為對照組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予層級護(hù)理，比較2組血糖監(jiān)測、護(hù)理缺陷、新生兒低血糖、每月患者滿意度由醫(yī)院回訪中心統(tǒng)計反饋。結(jié)果 觀察組血糖監(jiān)測高于對照組，護(hù)理缺陷、新生兒低血糖低于對照組?；颊邼M意度觀察組高于對照組。結(jié)論 層級護(hù)理對90后妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦規(guī)避護(hù)理風(fēng)險，提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

風(fēng)險規(guī)避；糖尿??；層級護(hù)理；護(hù)理缺陷

妊娠合并糖尿病臨床為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病[1]。妊娠期糖尿病(GDM)對于妊娠結(jié)局而言，是較為危險的因素之一,所以該病癥產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)及時對其血糖進(jìn)行控制，否則易對圍生兒結(jié)局產(chǎn)生一定傷害，從而給患者的精神和經(jīng)濟(jì)兩方面均造成一定的影響[2]。近幾年，隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，大多數(shù)孕婦在受孕期間過度增加營養(yǎng)，使得妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[3-5]。該院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的大型綜合性“三甲”醫(yī)院，產(chǎn)科收住院的危重疑難孕產(chǎn)婦多，患者周轉(zhuǎn)快,病情不穩(wěn)定,突發(fā)不可預(yù)測危險因素也很多；為適應(yīng)現(xiàn)代孕產(chǎn)婦的需求，產(chǎn)科采取層級護(hù)理，加強(qiáng)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦及新生兒的風(fēng)險管理，降低護(hù)理缺陷的發(fā)生率及新生兒因血糖低的轉(zhuǎn)診率，提高孕產(chǎn)婦及新生兒的生命質(zhì)量，提高人口素質(zhì)。該文以90后糖尿病孕產(chǎn)婦為研究對象進(jìn)行層級護(hù)理管理，以探討層級護(hù)理對90后糖尿病孕產(chǎn)婦護(hù)理風(fēng)險規(guī)避的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我醫(yī)院2015年1～10月36例90后妊娠期糖尿病37～41周孕產(chǎn)婦為觀察組，其中12例餐后峰值血糖>7.1 mmol/L,尿酮體(+)或(++)，24例妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦餐后峰值血糖6.7～7.1 mmol/L，尿酮體(-)；順產(chǎn)20例，剖宮產(chǎn)16例。2014年1～10月36例為對照組，其中12例餐后峰值血糖大于7.1 mmol/L，尿酮體(+)或(++)，24例妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦餐后峰值血糖6.7～7.1 mmol/L，尿酮體(-)；順產(chǎn)18例，剖宮產(chǎn)18例。

1.2 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理模式；觀察組根據(jù)護(hù)士層級管理及病房需要及護(hù)理人員不同職稱、學(xué)歷和能力水平將人員結(jié)構(gòu)分層[6]為護(hù)士長-?？谱o(hù)士-責(zé)任組長-責(zé)任護(hù)士。專科護(hù)士：大專及以上學(xué)歷，產(chǎn)科工作10年以上，主管護(hù)師及以上職稱，取得助產(chǎn)護(hù)理?？萍夹g(shù)；責(zé)任組長：由工作5年以上，大專及以上學(xué)歷，業(yè)務(wù)能力及應(yīng)急能力強(qiáng)的護(hù)師或主管護(hù)師；責(zé)任護(hù)士：中專及以上學(xué)歷，工作5年以下，方法如下。

1.2.1 入院評估：患者入院后根據(jù)病情合理安排床位和護(hù)士，病情較重的安排在離護(hù)士站較近的床位，并由經(jīng)驗(yàn)豐富、年資較高的責(zé)任組長負(fù)責(zé)，病情較輕的安排在離護(hù)士站較遠(yuǎn)的床位，并由年資低的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，讓產(chǎn)婦入院后有家的感覺，保持病室空氣新鮮，病室環(huán)境安靜，整潔，舒適。

1.2.2 心理護(hù)理:責(zé)任護(hù)士和患者建立和諧的護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真傾聽患者傾訴并耐心的解答患者所提問題，消除其緊張感及陌生感，同時責(zé)任護(hù)士播放患者喜歡的輕音樂以減輕其焦慮。由于患者擔(dān)心胎兒安危，情緒緊張焦慮，護(hù)理人員應(yīng)耐心講解糖尿病的相關(guān)知識，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高孕婦治療信心和依從性，積極控制血糖，預(yù)防和減少并發(fā)癥，減輕心理負(fù)擔(dān)，正確面對疾??；責(zé)任護(hù)士囑咐患者家屬給予更多的鼓勵，家庭的溫馨和支持能夠使其增強(qiáng)信心，勇敢對待疾病，使其平穩(wěn)度過妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期。

1.2.3 飲食護(hù)理:合理的飲食治療是控制糖尿病減少并發(fā)癥，保障母嬰健康的重要方法之一[7]。為維持血糖平穩(wěn)及避免饑餓性酮血癥，餐次的合理分配極其重要，因?yàn)橐淮纬源罅渴澄飼斐裳强焖偕仙?，而母體空腹太久時，且容易產(chǎn)生酮體，所以囑其限制碳水化合物攝入、多食富含纖維素、各種維生素及微量元素的食物，少量多餐，將每天應(yīng)攝入的食物分5～6餐，尤其注意避免晚餐和第2天早餐隔時間過長，睡前必須進(jìn)食一次以保證胎兒的需要，防止夜間低血糖。

1.2.4 運(yùn)動護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，積極的運(yùn)動可以減輕體重，降低胰島素抵抗，提高胰島素的敏感度，從而降低血糖。最好做有氧運(yùn)動，這樣可以控制糖尿病的發(fā)展，運(yùn)動量不宜過大,主要以散步、活動四肢，時間不宜過長，以餐后1～2 h為宜，持續(xù)時間20～30 min，并提醒孕婦注意安全，避免劇烈運(yùn)動，以免引起宮縮。通過飲食和適度運(yùn)動，使體重增加控制在10～12 kg較為理想[8]。

1.2.5 藥物治療護(hù)理：當(dāng)飲食和運(yùn)動不能控制血糖時，需采用藥物治療。孕婦控制血糖的安全用藥為胰島素，胰島素不能通過胎盤，對胎兒無致畸作用，需要胰島素治療的也采用了計時進(jìn)餐，強(qiáng)調(diào)餐前30 min注射，劑量要精確，防止低血糖的發(fā)生；責(zé)任護(hù)士要詳細(xì)向患者及家屬講解有關(guān)胰島素的種類、劑量、注射部位要輪換進(jìn)行以及胰島素的代謝時間。胰島素使用劑量根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果和醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士隨時將血糖監(jiān)測結(jié)果反饋給醫(yī)生，隨時調(diào)整胰島素用量，精確胰島素的使用劑量，為了能讓患者及家屬不忘時間，我們采用了隨時提醒并懸掛床頭標(biāo)識的方法；血糖高且難以控制的糖尿病孕產(chǎn)婦，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注胰島素泵入降糖治療，我們采用了特殊的提醒標(biāo)識，在輸液卡上粘貼紅色醒目的心形標(biāo)識，提醒醫(yī)護(hù)人員高度重視。

1.2.6 ?？谱o(hù)理

1.2.6.1 孕期護(hù)理

1.2.6.1.1 監(jiān)測胎心：指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測胎動的方法及待產(chǎn)注意事項(xiàng)，給予氧氣吸入2 L/min預(yù)防胎兒窘迫，嚴(yán)密監(jiān)測尿糖、血糖變化。

1.2.6.1.2 精確的血糖控制：告知監(jiān)測血糖方法：測血糖前一定要把手清洗干凈，用75%酒精消毒所選手指待干，用拇指頂緊要采血的指間關(guān)節(jié)，再用采血筆在指尖一側(cè)刺破皮膚，讓血自然流出，不要擠壓滴于試紙的測試區(qū)。

1.2.6.1.3 注意胎動：教會孕婦數(shù)胎動，特別向孕婦強(qiáng)調(diào)胎動過快、過慢及時通知醫(yī)護(hù)人員，防止突然發(fā)生胎死宮內(nèi)的情況發(fā)生。注意觀察有無陰道流血、流液情況，宮縮頻率及持續(xù)時間。

1.2.6.1.4 產(chǎn)時護(hù)理：孕婦血糖高，身體內(nèi)多余的糖代謝需消耗大量的氧，可致動脈血氧過低而致胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死胎死產(chǎn)[9]。分娩時第一產(chǎn)程產(chǎn)婦以左側(cè)臥位為宜，以改善胎盤血液供應(yīng)，低流量間斷吸氧，持續(xù)胎心監(jiān)測。臨產(chǎn)后設(shè)專人護(hù)理，建立靜脈通路，有情況隨時使用胰島素或葡萄糖。密切監(jiān)護(hù)胎兒狀況，妊娠合并糖尿病孕婦若胎兒發(fā)育正常，應(yīng)盡量陰道分娩，減少剖宮產(chǎn)，縮短產(chǎn)程，以免產(chǎn)程時間過長造成酮癥酸中毒。

1.2.6.2 新生兒護(hù)理

水庫自動化監(jiān)測系統(tǒng)充分整合軟、硬件設(shè)備資源，可對水庫實(shí)現(xiàn)全天候遠(yuǎn)程自動監(jiān)測，可完整記錄水庫各數(shù)據(jù)的動態(tài)變化過程?？娠@示水庫測點(diǎn)的最新水位、當(dāng)前降雨量、累計降雨量、現(xiàn)場照片等，實(shí)時展現(xiàn)水位、降雨量動態(tài)曲線?？啥〞r更新監(jiān)測數(shù)據(jù)和現(xiàn)場照片；可手動問詢各測點(diǎn)的水位、降雨量數(shù)據(jù)，可遠(yuǎn)程拍攝水庫現(xiàn)場照片。當(dāng)水庫水位高于汛限水位或低于死水位時，系統(tǒng)通過彈出提示框、發(fā)出報警、向相關(guān)責(zé)任人發(fā)送報警短息等多種形式提示報警信息，并自動拍攝現(xiàn)場照片傳送給監(jiān)測中心。責(zé)任人可根據(jù)相關(guān)信息作出決策。

1.2.6.2.1 監(jiān)測血糖：對孕婦做好分娩前的風(fēng)險評估,做好新生兒出生前的準(zhǔn)備，預(yù)防新生兒低血糖對腦細(xì)胞的損害，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好5%葡萄糖備用，出生監(jiān)測血糖，同時無論血糖高低即刻用小勺喂5%葡萄糖液防止低血糖發(fā)生，新生兒出生后都要監(jiān)測新生兒血糖3次，每次間隔0.5 h，若口服葡萄糖低血糖未能糾正，應(yīng)靜脈滴注葡萄糖；糖尿病新生兒要每天監(jiān)測血糖1次，共3 d。多數(shù)糖尿病新生兒出生后6 h血糖可恢復(fù)正常。

1.2.6.2.2 保暖：所有新生兒不論體重大小均按高危兒處理，娩出后立刻清理呼吸道，給予皮膚護(hù)理，注意室溫及保溫，防止新生兒體溫過低導(dǎo)致耗氧量增加。

1.2.6.2.3 生命體征監(jiān)測：監(jiān)測新生兒體溫及呼吸，觀察新生兒面色、吸允能力及肌張力，室內(nèi)要保持空氣清新，定期消毒，防止呼吸道感染，并做好記錄。

1.2.6.2.4 監(jiān)測黃疸：新生兒出生超過12 h，每天7∶30專人負(fù)責(zé)為新生兒經(jīng)皮測定膽紅素，8∶00晨起交班報告膽紅素值，每位管床醫(yī)師聽取自己所管新生兒黃疸數(shù)值，根據(jù)黃疸數(shù)值及時給予藥物治療或較高的給予藍(lán)光照射。

1.2.6.2.5 母乳喂養(yǎng)：糖尿病產(chǎn)婦和正常產(chǎn)婦一樣，哺乳不會對新生兒產(chǎn)生影響，所以糖尿病新生兒出生后給予早接觸、早吸允、早開奶。有特殊情況母嬰分離的產(chǎn)婦要教會擠奶的方法。

1.2.6.3 產(chǎn)褥期護(hù)理

1.2.6.3.1 繼續(xù)血糖監(jiān)測：胎盤娩出后，胎盤分泌的雌激素、孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素激素迅速下降，分娩后24 h胰島素減至原用量的1/2，48 h減少到原用量的1/3，產(chǎn)后1～2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平[10]。多數(shù)患者不再需要胰島素治療，需要及時減量或停藥，防止發(fā)生低血糖。指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期仍然需要注意飲食和監(jiān)測血糖，合理飲食。

1.2.7 健康宣教：根據(jù)妊娠合并糖尿病的臨床路徑、糖尿病飲食食譜、產(chǎn)后保健操、母乳喂養(yǎng)、擠奶、新生兒護(hù)理方法制成幻燈片、科普、宣傳手冊，每個病房能隨時看到，并由責(zé)任護(hù)士床頭以幻燈片的形式播放，每周三還定期由專科護(hù)士重點(diǎn)講解，現(xiàn)場解答。

1.2.8 延伸服務(wù)：妊娠合并糖尿病者患糖尿病的幾率逐年增加，故產(chǎn)后應(yīng)控制飲食,控制體重，做產(chǎn)后健身操，層級護(hù)士做好產(chǎn)婦出院指導(dǎo)包括飲食、用藥、母乳喂養(yǎng)、避孕，囑產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d定期做復(fù)診做OGTT，每年復(fù)診1次，至少5年，由管床責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生隨訪。如果產(chǎn)后血糖沒有恢復(fù)理想狀態(tài)，應(yīng)在內(nèi)分泌科及時就診，這樣有助于延緩糖尿病發(fā)生。產(chǎn)婦出院后3 d、7 d、14 d、42 d層級護(hù)士繼續(xù)負(fù)責(zé)所管產(chǎn)婦健康指導(dǎo)和母乳喂養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦血糖監(jiān)測及時情況 孕產(chǎn)婦血糖監(jiān)測及時例數(shù)觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組孕產(chǎn)婦血糖監(jiān)測及時情況比較 n=36,例(%)

2.2 護(hù)理缺陷情況 觀察組與對照組比較，護(hù)理缺陷發(fā)生比例(%)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組護(hù)理缺陷情況 n=36,例(%)

2.3 新生兒低血糖發(fā)生情況 觀察組新生兒低血糖發(fā)生率、1 h低血糖和2 h低血糖發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組新生兒低血糖發(fā)生情況比較 n=36,例(%)

3 討論

通過分析發(fā)現(xiàn)觀察組可以使孕產(chǎn)婦血糖及時監(jiān)測，能較好保持血糖的穩(wěn)定性，這樣使得分娩胎兒的血糖偏低的發(fā)生率較低；通過喂養(yǎng)1、2 h，使新生兒能夠及時補(bǔ)充糖分，減少新生兒低血糖的發(fā)生率，血糖低的發(fā)生率明顯低于對照組,保證了嬰兒的安全，減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生。觀察組孕產(chǎn)婦通過不同層次的護(hù)理人員的護(hù)理干預(yù)，能及時掌握妊娠合并糖尿病的相關(guān)知識，積極配合治療，使巨大兒出生的概率降低，使其能夠順利自然分娩，減少剖宮產(chǎn)?？傊焉锖喜⑻悄虿∽鳛槲ｋU性比較高的妊娠，會對胎兒和孕婦的身體健康造成比較大的影響，尤其是在逐漸增多的90后孕產(chǎn)婦，妊娠合并糖尿病的發(fā)生概率也呈遞增趨勢，孕婦懷孕期間體重增加過快，巨大兒出生率過高，并且孕產(chǎn)婦文化程度、職業(yè)層次普遍提高，需求也相對較多[11，12]。為適應(yīng)現(xiàn)代孕產(chǎn)婦的需求，該產(chǎn)科使用了層級護(hù)理責(zé)任制，雖然責(zé)任護(hù)士輪流值三班，但24 h內(nèi)都能負(fù)責(zé)自己主管患者的知識宣教，及時與患者溝通。責(zé)任組長不僅要負(fù)責(zé)自己主管患者健康知識宣教，還要檢查指導(dǎo)、補(bǔ)充完善本組責(zé)任護(hù)士工作不足之處，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)2組護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控，護(hù)士長負(fù)責(zé)全科的護(hù)理安全管理。這樣新入院患者一到病區(qū)，責(zé)任護(hù)士每天都能掌握患者的病情，能針對性地及時為患者解決問題，提升患者滿意度，提高護(hù)理質(zhì)量，密切了護(hù)患關(guān)系，在層級護(hù)理管理模式應(yīng)用中應(yīng)該切實(shí)將患者需求的滿足與提高護(hù)理服務(wù)治療相結(jié)合，這種目標(biāo)式的、中心化的護(hù)理工作模式應(yīng)用方能切實(shí)做到“以人為本”，提高醫(yī)療服務(wù)水平[13，14]。

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A

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2016-05-20)