農(nóng)村家庭災難性衛(wèi)生支出界定標準探討

王虹 趙燕 丁妥

摘 要：為了探討我國農(nóng)村災難性衛(wèi)生支出界定標準，文章以2015年河北省遷西縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的家庭健康詢問調查資料為基礎，應用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線和約登指數(shù)，探討其作為河北省農(nóng)村災難性衛(wèi)生支出界定標準的可行性，以期對未來河北省精準健康扶貧工作有所裨益。

關鍵詞：農(nóng)村 災難性衛(wèi)生支出 界定標準 河北省遷西縣 精準健康扶貧

中圖分類號：F323.8；R195 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）11-132-02

災難性衛(wèi)生支出（catastrophic health expenditure）是2002年由世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的測量疾病經(jīng)濟負擔程度的有效工具，也是對我國醫(yī)療體制改革效果評價的重要監(jiān)測指標之一。就目前而言，災難性衛(wèi)生支出的定義主要分為三類：（1）從臨床醫(yī)學角度出發(fā)，根據(jù)國際疾病診斷分類標準（ICD-9或10）定義疾病的災難性等級①；（2）在一定時期內，當一個家庭需通過減少必要性生活開支以支付醫(yī)療費用時，通常事先選定一個界定標準（常用的界定標準有10%～50%不等），醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭支付能力超出所界定的標準，則認為該家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出②；（3）從社會福利的角度出發(fā)，在一個家庭的整體收入（或支出）中，醫(yī)療衛(wèi)生支出占了較大比重，從而使該家庭陷入貧困。

在災難性衛(wèi)生支出的定義范圍內，其測量方法主要有以下兩種：（1）當家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出（out-of-pocket health payment，OOP）超出家庭總消費（Consumption）的一定比例時（國際標準認為大于等于40%），則認為該家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出③；（2）當家庭的總收入減去現(xiàn)金衛(wèi)生支出后低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€時，則認為該家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出④。雖然國內相關學者在研究災難性衛(wèi)生支出時，多采用第一測量方法，但對于其界定標準的專門研究尚未達成共識，在不同的研究范疇內仍采用不同的界定標準⑤。為了探討我國農(nóng)村災難性衛(wèi)生支出界定標準，我們以2015年河北省遷西縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的家庭健康詢問調查資料為基礎，應用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線和約登指數(shù)，探討其作為河北省農(nóng)村災難性衛(wèi)生支出界定標準的可行性，以期對未來河北省精準健康扶貧工作有所裨益。

一、資料與方法

（一）研究資料

資料來源于2015年河北省遷西縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療家庭健康詢問調查資料。根據(jù)地理分布、經(jīng)濟水平、人口數(shù)量情況及距離縣城遠近選取鄉(xiāng)、村。按照村人口數(shù)、家庭經(jīng)濟狀況，是否參加新型合作醫(yī)療等進行典型抽樣。共抽取6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇3個行政村，每個樣本村平均抽取90戶家庭，全省共抽取1620戶家庭。除不可用數(shù)據(jù)，最終獲得有效問卷1581份，有效率為97.6%。使用問卷為自行設計的調查問卷，由經(jīng)過專業(yè)培訓的調查人員對調查對象進行家庭訪談。調查內容主要包括家庭基本狀況、家庭2015年度收支情況、衛(wèi)生服務需求及費用支出情況等。

（二）研究方法和概念界定

根據(jù)世界衛(wèi)生組織給出的災難性衛(wèi)生支出的涵義，當一個家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出與該家庭支付能力的比值超過某個臨界值時，表明該家庭的衛(wèi)生支出負擔較重，對家庭日常生活威脅嚴重。在這種情況下，我們則認為該家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出。從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度出發(fā)，本研究將超負荷的家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出對該家庭的日常生活造成的不良影響界定為因病致貧。因此，研究一個家庭是否出現(xiàn)了災難性衛(wèi)生支出，就是由家庭衛(wèi)生支出負擔的程度，研究是否出現(xiàn)了因病致貧的情況。為了更好地描述出一個最佳的農(nóng)村家庭衛(wèi)生支出負擔臨界值，即農(nóng)村災難性衛(wèi)生支出的界定標準，本研究通過繪制由家庭衛(wèi)生支出負擔判斷因病致貧結果的ROC曲線，找出ROC曲線上約登指數(shù)最大時所對應的家庭衛(wèi)生支出負擔臨界值，以這個臨界值可以作為災難性衛(wèi)生支出的界定標準。研究步驟和方法如下：

1.單位樣本家庭衛(wèi)生支出承受能力的計算方法采用世界衛(wèi)生組織推薦的計算方法③，計算方法分為以下幾個步驟：（1）等價食品支出eqfoodh=foodh/eqsizeh，其中，foodh是單位樣本家庭所有用于食品消費的支出，eqsizeh是指標準化后的家庭規(guī)模。（2）貧困線pl，即計算加權排位在45～55個百分點的食品支出的平均支出，等同于人均消費支出。（3）家庭生活消費支出seh=pl×eqsizeh。（4）家庭支付能力ctph=exph-seh，if seh foodh（exph為家庭總支出）；ctph=exph foodh，if seh>foodh。（5）衛(wèi)生支出承受能力oopctph=ooph/ctph，其中ooph即家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出。

2.根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學相關統(tǒng)計原理，按如下規(guī)則判定樣本家庭是否發(fā)生了因病致貧。若exph≥seh，且exph-ooph

3.繪制ROC曲線，計算約登指數(shù)。以“因病致貧impoor”作為狀態(tài)變量，“衛(wèi)生支出承受能力oopctph”作為檢驗變量，單位樣本家庭作為此曲線的基本單位，利用SPSS20.0軟件繪制“從家庭衛(wèi)生支出承受能力的程度來判讀因病致貧結果”的ROC曲線。測算ROC曲線下面積（AUC數(shù)值）。結合ROC曲線上各點的橫坐標與縱坐標，利用上面的公式計算出每個樣本家庭所承受衛(wèi)生支出的負擔值oopctph所對應的敏感度、特異性以及約登指數(shù)。一般情況下，約登指數(shù)的最大值所對應的oopctph即為最恰當?shù)臑碾y性衛(wèi)生支出界定標準。

二、結果

（一）基本情況

遷西縣位于河北省東北部，燕山南麓，轄17個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共417個行政村，地理類型屬于山區(qū)縣，人口39萬，其中農(nóng)業(yè)人口占71.5%。本文的研究對象為1581戶農(nóng)村家庭。結果顯示，平均家庭規(guī)模為3.04人，標準化后的平均家庭規(guī)模為1.87人。在2015年整年里，被調查樣本家庭的平均食品支出為4333元，等價食品支出為2317元；樣本人口貧困線為2905元，家庭生活費用平均支出為5432元，家庭平均可支付能力為16568元。家庭年現(xiàn)金衛(wèi)生支出ooph的平均值為2098元，占家庭總支出的15.74%，占家庭可支付能力的18.89%。其中77戶家庭在發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生費用之前，就已經(jīng)出現(xiàn)了貧困狀態(tài)，占調查家庭總數(shù)的4.85%；87戶家庭在發(fā)生高額醫(yī)療費用后出現(xiàn)因病致貧的情況，即發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出，占調查家庭總數(shù)的5.54%。

（二）因病致貧結果ROC曲線及AUC值

繪制出的由樣本家庭衛(wèi)生支出負擔判讀因病致貧結果的ROC曲線見圖1。經(jīng)測算，AUC值為0.893（95%CI0.850～0.921），標準誤差為0.017，P<0.001。根據(jù)統(tǒng)計學相關理論，AUC值接近0.9，說明其結果具有較高的準確性，即通過測算樣本家庭衛(wèi)生支出負擔來判讀因病致貧結果具有較高的準確性。

（三）農(nóng)村家庭災難性衛(wèi)生支出的界定標準

根據(jù)受試者工作曲線（ROC曲線）的基本原理，在本調研中，當樣本家庭衛(wèi)生支出負擔的截斷點不同時，其數(shù)值對應的特異性、敏感度和約登指數(shù)也各不相同。由圖1所示的ROC曲線可知，當家庭衛(wèi)生支出負擔的截斷點為38%時，其所對應的約登指數(shù)最大（即0.67），其對應的敏感度和特異性分別為0.79和0.88。當家庭衛(wèi)生支出負擔的截斷點取其他數(shù)值時，其對應的約登指數(shù)均低于0.67。因此不難看出，當河北省家庭衛(wèi)生支出負擔的截斷點取值為38%時，由家庭衛(wèi)生支出負擔判讀因病致貧結果的準確性要高于其他截斷點所對應的準確性。

三、討論

（一）災難性衛(wèi)生支出界定標準測算的重要意義

災難性衛(wèi)生支出作為WHO提出的測量疾病經(jīng)濟負擔程度的有效工具，已成為國內外學術界和政府制定政策實踐中的重要監(jiān)測指標之一。根據(jù)災難性衛(wèi)生支出的定義，若家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出超出家庭可支付資金范圍的一定程度時，該家庭則會認為發(fā)生災難性衛(wèi)生支出，即會陷入因病致貧的情況。因此，災難性衛(wèi)生支出的界定標準是分析現(xiàn)代家庭因病致貧情況和程度的關鍵環(huán)節(jié)。結合我國政府近期提出的精準健康扶貧政策，測算制定災難性衛(wèi)生支出界定標準有著重要的現(xiàn)實意義。由于國內相關學者對于災難性衛(wèi)生支出界定標準并未達成共識，且相關實證調查研究非常缺乏。然而，從消除災難性醫(yī)療支出的角度開展減貧工作，需要設定災難性醫(yī)療支出的標準。以發(fā)生災難性醫(yī)療支出的家庭作為扶貧對象，更能體現(xiàn)精準扶貧的要求，也有助于探索和建立符合河北省農(nóng)村精準健康扶貧長效機制。

（二）應用ROC曲線判別災難性衛(wèi)生支出界定標準的價值

受試者工作曲線（ROC曲線）在流行病學及相關統(tǒng)計學領域內已得到廣泛應用，是反映度和特異性連續(xù)變量的綜合指標，是用構圖法揭示敏感度和特異性的相互關系，它通過將連續(xù)變量設定出多個不同的臨界值，從而測算出一系列敏感度和特異性，再以敏感度為縱坐標、（1-特異性）為橫坐標繪制成曲線，曲線下面積越大，診斷準確性越高。可用于分析和評估某種判讀方法對某些結果的識別，并在此基礎上利用約登指數(shù)確定最佳截斷點⑥。根據(jù)約登指數(shù)的測算公式，ROC曲線上不同的截斷點對應不同的約登指數(shù)，其最大時，所代表結果的準確性越高。本研究在經(jīng)濟統(tǒng)計學的基礎上，借鑒流行病學的相關理論和思想，繪制出“由樣本家庭衛(wèi)生支出負擔判斷因病致貧結果”的ROC曲線，然后將ROC曲線上約登指數(shù)最大值時對應的截斷點找出，將其作為災難性衛(wèi)生支出的最佳界定標準。從測算結果來看，ROC曲線下面積為0.893，說明其具有較高的準確性。繪制以及測算結果顯示，約登指數(shù)最大時對應的樣本家庭衛(wèi)生支出負擔的截斷點為38%，即當樣本家庭衛(wèi)生支出負擔的截斷點取值為38%時，由家庭衛(wèi)生支出負擔判讀因病致貧結果具有最高準確性。因此，對于遷西縣而言，農(nóng)村家庭衛(wèi)生支出負擔為38%是最佳的災難性衛(wèi)生支出界定標準。由于我國現(xiàn)已廣泛開展家庭健康詢問調查，且本研究提出的災難性衛(wèi)生支出界定標準的制定方法較為簡便，且容易掌握，因此，我們認為具有較高的推廣價值。

由于我國各地區(qū)經(jīng)濟收入、消費支出各有不同，符合當?shù)鼐唧w情況的災難性衛(wèi)生支出界定標準也不相同，故應根據(jù)當?shù)丶彝バl(wèi)生支出負擔導致因病致貧的實際情況進行測算。此外，在以后的災難性衛(wèi)生支出界定標準的制定過程中，應注意盡可能增加調查家庭的樣本量和樣本代表性，并可通過調查數(shù)據(jù)內部的邏輯規(guī)律加以判斷調查資料的質量，以保證結果的精準性和穩(wěn)定性。國內絕大多數(shù)學者在測算家庭衛(wèi)生支出負擔時，未對家庭規(guī)模進行標準化處理，沒有區(qū)分家庭人口規(guī)模對食品消費支出的影響，僅僅考慮了家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出與家庭非食品支出的比例是否超過災難性衛(wèi)生支出的界定標準⑦。這種測算方法有失嚴謹，我們認為，應按照WHO推薦的方法測算家庭衛(wèi)生支出負擔⑧。

[基金項目：本文系2016年度河北省社會科學發(fā)展研究民生調研專項課題（課題編號：201601414）]

注釋：

①Murray CJY，Xu k，Klavus J，et al.Assessing the distribution of household financial contribution to the health system：concepts and empirical application [M].Health systems Performance assessment：debates，methods and empiricism.Geneva：World Health Organization，2003

②Sun X，Jackson S，Carmichael G，et al.Catastrophic medical payment and financial protection in rural China：evidence from the New Cooperative Medical Scheme in Shandong province [J]. Health Economics，2009，18（1）：103-119

③Xu K.Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology[R].Geneva：World Health Organization，2005

④練樂堯，毛正中.我國城市貧困家庭的災難性衛(wèi)生支出研究[J].西北人口，2008，2（5）：79-83

⑤吳群紅，李葉，徐玲，等.醫(yī)療保險制度對降低我國居民災難性衛(wèi)生支出的效果分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（9）：61-65

⑥詹思延.流行病學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012

⑦田慧，馬桂花，鄒生金，等.貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益程度的評價[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（2）：104-106

⑧曹志輝，戰(zhàn)亞玲，晏曉波，等.遷安市災難性衛(wèi)生支出界定標準[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（3）：209-212

（作者單位：王虹、趙燕、曹志輝，華北理工大學 河北唐山 063000；丁妥，河北工業(yè)職業(yè)技術學院 河北石家莊 050091；通訊作者：曹志輝）

（責編：若佳）