耿韶輝 王雅從 張靜 李艷濤 張紅 張婷婷

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·臨床研究·

臍帶繞頸與足月新生兒視網(wǎng)膜出血的相關(guān)性研究△

耿韶輝 王雅從 張靜 李艷濤 張紅 張婷婷

目的 探究臍帶繞頸(NC)與足月新生兒視網(wǎng)膜出血(RH)的關(guān)系。方法 收集2015年2～11月在本院出生后5 d內(nèi)接受RetCamⅢ眼底檢查的1 489例足月新生兒資料，除外全身系統(tǒng)性疾病和其他眼部疾病。將受檢新生兒分為NC組和對(duì)照組，分析NC與新生兒RH的關(guān)系。結(jié)果 1 489例受檢新生兒共有RH 251(16.9%)例。NC組RH的發(fā)病率為21.3%，其中繞頸1周RH的發(fā)病率為23.7%，繞頸2周RH的發(fā)病率為25.6%，繞頸3周及以上RH的發(fā)病率為5.3%；對(duì)照組RH的發(fā)病率為15.2%。NC組RH的發(fā)病率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 NC是新生兒RH的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該引起相關(guān)臨床醫(yī)師的重視。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：399-401)

臍帶繞頸；足月新生兒；視網(wǎng)膜出血

視網(wǎng)膜出血(retinal hemorrhages,RH)是新生兒期的常見(jiàn)眼病[1]，其確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。臍帶繞頸(nuchal cord,NC)是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，有學(xué)者[2]報(bào)道,嚴(yán)重的NC可以導(dǎo)致新生兒顱內(nèi)出血。NC是否與新生兒期RH有關(guān)，目前國(guó)內(nèi)外尚鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。為此，我們回顧分析了1 489例新生兒RH的發(fā)病情況，研究NC與新生兒期RH的關(guān)系，對(duì)這些問(wèn)題的研究有助于進(jìn)一步闡明新生兒期RH的發(fā)病機(jī)制，并為其臨床防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年2～11月在我院出生并在出生后5 d內(nèi)接受廣角數(shù)字兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCamⅢ，Zeiss公司,德國(guó))眼底檢查的1 489例足月新生兒，其中男性737例、女性752例；單胎1 481例、雙胎8例；RH患兒251例。1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≥37周；②于出生后5 d內(nèi)進(jìn)行了RetCamⅢ眼底檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身系統(tǒng)性疾病；②新生兒窒息史和圍生期感染；③先天性白內(nèi)障等其他眼部疾病。

1.3 研究?jī)?nèi)容 所有新生兒檢查前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴雙眼散瞳，每10 min 1次，共3次。由2名醫(yī)師合作采用RetCamⅢ檢查新生兒眼底，記錄視網(wǎng)膜有無(wú)出血及出血程度。依據(jù)出血點(diǎn)數(shù)量將RH分為3度：輕度，出血點(diǎn)數(shù)量<10個(gè)；中度，出血點(diǎn)數(shù)量為11～30個(gè)；重度，出血點(diǎn)數(shù)量>30個(gè)[3]。采用查閱病例的形式收集臨床資料：新生兒分娩方式、出生時(shí)有無(wú)NC及NC的周數(shù)。

根據(jù)分娩方式不同將新生兒分為順產(chǎn)組、助產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組。根據(jù)分娩時(shí)NC情況將新生兒分為NC組和對(duì)照組；其中，NC組又分為NC 1周、NC 2周、NC 3周及以上3個(gè)小組。比較不同分娩方式、NC組和對(duì)照組、NC不同周數(shù)各小組之間RH發(fā)病率的差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

414例NC組新生兒中，自然順產(chǎn)275例(66.4%)、器械助產(chǎn)19例(4.6%)、剖宮產(chǎn)120例(29%)。其中，72例NC 3周及以上新生兒有70例為擇期剖宮產(chǎn)。1 075例對(duì)照組新生兒中，自然順產(chǎn)712例(66.2%)，器械助產(chǎn)55例(5.1%)，剖宮產(chǎn)308例(28.7%)。NC組與對(duì)照組間分娩方式的構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.18，P=0.914)。NC組RH發(fā)病率為21.3%(88/414)，對(duì)照組RH發(fā)病率為15.2%(163/1 075),2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.92，P=0.005)；各NC分組與對(duì)照組RH發(fā)病率的比較見(jiàn)表1。NC 1周組新生兒RH發(fā)病率為23.7%，NC 2周組新生兒RH發(fā)病率為25.6%，NC 3周及以上組新生兒RH發(fā)病率為5.3%，NC 3周及以上組RH 的發(fā)病率低于NC 2周和NC 1周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.7，P=0.002;χ2=12.8，P=0.002)；NC 2周和NC 1周組間RH 的發(fā)病率接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.2，P=0.7)。

表1 1 489例新生兒NC、分娩方式及RH發(fā)病情況

1 489例新生兒中，RH組共251例，438眼(16.9%)，包括雙眼187例，單眼64例；其中輕度139例(圖1)、中度81例(圖2)、重度31例(圖3)、黃斑出血9例(圖4)。

圖1. 輕度RH 圖2. 中度RH

圖3. 重度RH 圖4. 重度RH合并黃斑出血

3 討論

臍帶作為連接胎兒與胎盤(pán)的紐帶，是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)和氣體交換的唯一通道。NC是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥[4-6]。一般認(rèn)為，大部分輕度NC不會(huì)影響新生兒的Apgar 評(píng)分結(jié)果或危及其生命健康[7]。但是3周及以上的NC有可能增加胎糞吸入、胎兒宮內(nèi)窘迫、被迫緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),甚至有可能導(dǎo)致胎死宮內(nèi)[8-9]，因此產(chǎn)前B超檢查診斷為NC 3周及以上的胎兒一般均采用剖宮產(chǎn)分娩方式。Martinez-Biarge等[10]的研究結(jié)果提示新生兒娩出過(guò)程中，NC可能使纏繞的臍帶受到過(guò)度牽拉，臍部動(dòng)、靜脈同時(shí)受壓，引起胎兒動(dòng)脈血供減少，從而導(dǎo)致腦部短暫缺血、缺氧，誘發(fā)新生兒缺血、缺氧性腦病的發(fā)生。Abdu等[11]則報(bào)道嚴(yán)重的NC可導(dǎo)致新生兒腎上腺出血。上述文獻(xiàn)資料提示，鑒于臍帶的特殊結(jié)構(gòu)和重要的生理功能，NC可能與新生兒期的多種臟器缺血以及出血有關(guān)。

新生兒期RH的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，關(guān)于NC與新生兒RH的關(guān)系，早在2001年Shaikh等[12]曾報(bào)道1例重度NC導(dǎo)致RH的患兒；近期，Zhao等[1]的多因素分析研究則認(rèn)為，NC與新生兒RH的發(fā)生無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系。我們的先期研究[13]發(fā)現(xiàn)，NC與新生兒RH的發(fā)病呈正相關(guān)，提示NC可能是新生兒RH的危險(xiǎn)因素。但是，NC 1周與NC 2周之間RH 的發(fā)病率無(wú)明顯差異，即RH 的發(fā)病率并未隨著NC周數(shù)的增加而遞增，提示NC的嚴(yán)重程度與RH 發(fā)病率高低并非呈正相關(guān)，也從側(cè)面提示RH 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，并非單一因素所致。而且，值得注意的是，NC 3周的RH 發(fā)病率反而明顯低于NC 1周和NC 2周的新生兒，可能與此次研究中NC 3周及以上的新生兒分娩方式絕大部分為選擇性剖宮產(chǎn)有關(guān)。分析此次研究結(jié)果與Zhao等[1]研究的差異，可能與研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)、地域不同等因素有關(guān)。NC與新生兒RH發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制，可能與以下因素有關(guān)。新生兒娩出過(guò)程中，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，胎先露逐漸下降，使纏繞的臍帶受到過(guò)度牽拉，臍部動(dòng)、靜脈同時(shí)受壓，引起胎兒動(dòng)脈血供減少，腦部包括視網(wǎng)膜動(dòng)脈短暫缺血、缺氧；同時(shí)，靜脈血回流受阻、視網(wǎng)膜血液循環(huán)淤滯，共同導(dǎo)致組織缺血、缺氧。另外，NC狀態(tài)下胎兒頸部受到臍帶的壓迫，也使頸靜脈回流受阻和視網(wǎng)膜末梢毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張，血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致組織缺氧。多重因素綜合作用引起視網(wǎng)膜末梢血管壁細(xì)胞代謝障礙、細(xì)胞外基質(zhì)功能受損，最終導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、破裂，繼而引起RH。而剖宮產(chǎn)分娩方式則可以避免或減緩娩出過(guò)程中繞頸的臍帶對(duì)新生兒頸部血管壓迫及臍帶本身受到的過(guò)度牽拉和臍部動(dòng)、靜脈的受壓，避免RH的發(fā)生，從而使得NC 3周的RH 發(fā)病率反而明顯低于NC 1周和NC 2周的新生兒，這也與以往文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道RH與自然順產(chǎn)和器械助產(chǎn)有關(guān)以及剖宮產(chǎn)是其保護(hù)性因素一致。

綜上所述，研究結(jié)果提示，NC可能是新生兒RH的危險(xiǎn)因素，但其確切致病機(jī)制有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以及多中心研究結(jié)果對(duì)照分析，因此需要臨床產(chǎn)科、新生兒科和眼科醫(yī)師給予重視，并有針對(duì)性地開(kāi)展新生兒眼底篩查。

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(本文編輯 諸靜英)

Correlationship between nuchal cord and retinal hemorrhages in full-term newborns

GENGShao-hui,WANGYa-cong,ZHANGJing,LIYan-tao,ZHANGHong,ZHANGTing-ting.

DepartmentofOphthalmology,theFourthHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050011,China

GENG Shao-hui,Email: g13831168872@163.com

Objective To study the relationship between nuchal cord (NC) and retinal hemorrhages (RH) in healthy full-term newborns.Methods A total of 1 489 full-term newborns with gestational age more than 37 weeks born in the Fourth Hospital of Shijiazhuang between February 2015 and November 2015 were included in this study. Newborns with severe systemic diseases or any other eye diseases were excluded. Newborns were divided into NC group and the control group. Eye examinations with RetCamⅢ within 5 days of birth were performed in all newborns. The relationship between NC and RH in full-term infants was analyzed with statistic analysis. Results In all of the 1 489 newborns，RH were found in 251 cases (16.9%) ．There were 88 cases (21.3%) of newborns having RH in the NC group.The incidences of RH in newborns with NC for single loop, double loops, and multiple loops were 23.7%，25.6% and 5.3 % respectively,whereas the incidence of RH in the control group was 15.2%. The significantly higher prevalence of RH was observed in NC group. Conclusions NC was found to be a potential risk factor for the development of newborn RH in full-term infants. The importance of screening infants with NC should be recognized by relevant physicians.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:399-401)

Nuchal cord; Full-term newborns; Retinal hemorrhage

衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目(201002019)；石家莊市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(111461013)

河北省石家莊市第四醫(yī)院眼科 石家莊 050011

耿韶輝 (Email:g13831168872@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.007

2015-10-10)