丁蕙 趙世紅 江利紅

?

·臨床交流·

白內(nèi)障術(shù)后眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征的臨床分析

丁蕙 趙世紅 江利紅＊

目的 探討白內(nèi)障術(shù)后眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征(TASS)的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。方法 回顧分析因白內(nèi)障行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者中，術(shù)前檢查及手術(shù)過程無特殊情況發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)超出預(yù)期的嚴(yán)重急性前房無菌性炎癥反應(yīng)而診斷為TASS患者的基本情況、臨床診斷及治療方法。結(jié)果 6例TASS患者的可能發(fā)病原因：①變性的黏彈劑可能導(dǎo)致TASS；②高濃度頭孢呋辛結(jié)膜囊內(nèi)沖洗可能導(dǎo)致TASS。治療結(jié)果顯示6例患者前房無菌性前房反應(yīng)均得到明顯控制，部分患者殘留虹膜萎縮及角膜霧狀水腫等癥狀。結(jié)論 變性的黏彈劑進入前房及高濃度頭孢呋辛結(jié)膜囊沖洗可能導(dǎo)致TASS，TASS的治療以局部使用糖皮質(zhì)激素為主，治療過程中密切觀察患者眼部情況變化，預(yù)防不良并發(fā)癥的發(fā)生。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：419-421,424)

白內(nèi)障摘除術(shù)；眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征；原因；手術(shù)后并發(fā)癥

眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征(toxic anterior segment syndrome，TASS)是一種發(fā)生于眼部手術(shù)后的急性無菌性炎癥反應(yīng)，由進入眼前段的非感染性物質(zhì)對眼內(nèi)組織產(chǎn)生毒性所導(dǎo)致[1-2]。一般在術(shù)后12～48 h內(nèi)發(fā)生，臨床癥狀包括視力減退、角膜水腫、前房炎癥反應(yīng)、瞳孔區(qū)纖維膜狀物形成等。房水細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)為陰性。有學(xué)者[1，3-4]認(rèn)為手術(shù)中使用的器械、灌注液、藥物、手套滑石粉、去污劑等都有可能引起TASS。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是眼前節(jié)手術(shù)的最常見術(shù)式之一，該手術(shù)后出現(xiàn)TASS的病例也時有報道[5-8]。本文回顧分析了6例在白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生TASS患者的臨床資料，探討TASS的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后診斷為TASS的6例患者。患者基本情況見表1。6例患者均由同一名主刀醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)前給予復(fù)方托比卡胺滴眼液(美多麗)常規(guī)散瞳；頭孢呋辛(明可欣)結(jié)膜囊內(nèi)沖洗，聚維酮碘消毒液(點而康牌)消毒皮膚及結(jié)膜囊，鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)表面麻醉下行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；手術(shù)過程順利，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。所有手術(shù)器械均在術(shù)前半小時采用高壓蒸汽消毒。術(shù)中灌注液均采用乳酸鈉林格注射液(日本大冢制藥公司),灌注液中加入0.5 mg去甲腎上腺素。術(shù)中使用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠(上海其勝生物制劑有限公司)。手術(shù)時間均控制在1 h內(nèi)。

表1 TASS患者術(shù)前及術(shù)中基本情況

1.2 診斷方法 患者術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)特殊情況，手術(shù)過程順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后第1天出現(xiàn)了超出預(yù)期的眼前節(jié)炎癥反應(yīng)，應(yīng)考慮TASS可能。全部6例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)視力模糊，不伴眼痛、眼脹，眼壓在正常范圍內(nèi)。查體發(fā)現(xiàn)角膜霧狀水腫，嚴(yán)重前葡萄膜反應(yīng)，人工晶狀體前膜狀滲出物附著，玻璃體內(nèi)未見明顯炎癥表現(xiàn)。其中4例患者房水培養(yǎng)結(jié)果陰性。2例患者未行房水培養(yǎng)，但根據(jù)可能發(fā)生的病因及糖皮質(zhì)激素治療有效，排除其他眼內(nèi)感染可能，診斷為TASS。

1.3 治療方法 全部6例患者給予妥布霉素地塞米松滴眼液(碘必殊)及雙氯芬酸鈉滴眼液(迪非)治療，同時給予復(fù)方托比卡胺散瞳治療。3例患者給予隔天地塞米松3 mg球結(jié)膜下注射。1例患者術(shù)后1周在表面麻醉下行前房沖洗去除晶狀體前的纖維膜狀滲出物。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果及預(yù)后 2例患者在局部糖皮質(zhì)激素類及散瞳藥物治療后，前房反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，2周內(nèi)前房反應(yīng)減輕，晶狀體前滲出物吸收。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)持續(xù)眼壓升高表現(xiàn)，眼壓維持在34～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，給予鹽酸卡替洛爾滴眼液(美開朗)聯(lián)合曲伏前列腺素類滴眼液(蘇為坦)治療，眼壓控制不理想，維持在30 mm Hg以上。3周后行小梁切除術(shù)，術(shù)后隨訪眼壓穩(wěn)定在18～21 mm Hg。行前房沖洗患者術(shù)后第2天，前房又出現(xiàn)少量絮狀滲出。給予隔天球結(jié)膜下注射地塞米松3 mg，合并糖皮質(zhì)激素類滴眼液局部使用。1周后患者前房反應(yīng)減輕，滲出物自行吸收。所有患者術(shù)后1個月內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)明顯下降。患者治療情況見表2。

表2 TASS患者治療情況

2.2 術(shù)后病因調(diào)查結(jié)果 調(diào)查詢問參與手術(shù)醫(yī)護人員，回顧詳細(xì)手術(shù)過程、術(shù)中用藥情況、手術(shù)器械消毒過程、手術(shù)過程中患者情況、主刀醫(yī)師操作情況，找到可能導(dǎo)致非感染性物質(zhì)誤入前房，導(dǎo)致眼前節(jié)毒性反應(yīng)的原因。發(fā)現(xiàn)2例患者使用高濃度頭孢呋辛(0.75 g加入5 mL注射用水)進行結(jié)膜囊沖洗。有2例患者是同一天進行手術(shù)，術(shù)后灌注管道未進行常規(guī)清洗而直接行高溫蒸汽消毒。有2例患者手術(shù)中使用了可疑變性的黏彈劑。

3 討論

3.1 病因分析 TASS是一種急性、無菌性前房炎癥，多出現(xiàn)于眼前節(jié)手術(shù)后24～48 h內(nèi)。之前較多的研究[9]表明，TASS主要由藥物或毒性物質(zhì)誤入前房導(dǎo)致，如灌注液內(nèi)加入錯誤的藥物、手術(shù)中的器械消毒劑清洗不干凈、手套滑石粉誤入前房等原因。此次研究發(fā)現(xiàn)以下2種可能導(dǎo)致TASS發(fā)生的原因。

1)變性的黏彈劑可能導(dǎo)致TASS。自由基對細(xì)胞有損傷作用[10]，超聲乳化過程中會有自由基的產(chǎn)生[11-12]。手術(shù)中使用的黏彈劑對角膜內(nèi)皮有保護作用，主要是對抗自由基產(chǎn)生的損傷作用[13-14]。有2例患者手術(shù)中使用了可疑變性的黏彈劑。眼科黏彈劑的保存要求是2～8 ℃的冷藏保存，常溫下保存會使其穩(wěn)定性降低。黏彈劑的保護作用降低時，自由基對角膜內(nèi)皮的損傷作用到達(dá)一定程度時可能會導(dǎo)致TASS的產(chǎn)生[7]。本組病例中有2例患者是同一天進行手術(shù)的，術(shù)后都出現(xiàn)了TASS的癥狀。經(jīng)過排查，術(shù)中使用的超聲乳化手柄和灌注管道未經(jīng)徹底沖洗就在高溫、高壓下消毒，導(dǎo)致內(nèi)壁殘留的黏彈劑等物質(zhì)在高溫、高壓下變性。再次使用時殘留物脫落隨灌注液進入前房，可能造成TASS[15]。變性黏彈劑可導(dǎo)致不可逆的角膜水腫和永久性的小梁細(xì)胞及角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷[16-17]，其機制還未明確，可能與自由基的產(chǎn)生有關(guān)，可成為今后研究的方向。

2)高濃度頭孢呋辛結(jié)膜囊內(nèi)沖洗可能導(dǎo)致TASS。雖然在灌注液內(nèi)加入頭孢呋辛和使用頭孢呋辛沖洗結(jié)膜囊是白內(nèi)障手術(shù)常用的預(yù)防感染方法，早期有研究[18]認(rèn)為頭孢呋辛對角膜內(nèi)皮沒有毒性作用。但近期有學(xué)者[7，19]提出，術(shù)中使用頭孢呋辛前房灌注時，頭孢呋辛對前房毒性是濃度依賴性的，原因是頭孢呋辛中含有自由基，到達(dá)一定藥物濃度時自由基會損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，甚至可能產(chǎn)生眼前節(jié)毒性反應(yīng)。這與我們分析的原因相一致。Zhao等[20]發(fā)現(xiàn)在超聲乳化過程中，眼內(nèi)壓和眼內(nèi)灌注壓是波動的，在皮質(zhì)全部吸出和黏彈劑全部吸出的瞬間，眼內(nèi)的灌注壓可以達(dá)到零，甚至是負(fù)壓，此時結(jié)膜囊內(nèi)的液體可以通過角膜切口進入前房。我們認(rèn)為，術(shù)前結(jié)膜囊使用高濃度的頭孢呋辛沖洗，術(shù)中操作引起結(jié)膜囊內(nèi)較高濃度藥物進入前房，可能會導(dǎo)致TASS的發(fā)生。

3.2 鑒別診斷 患者術(shù)前檢查及手術(shù)過程無特殊情況發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)超出預(yù)期的嚴(yán)重急性前房無菌性炎癥反應(yīng)，應(yīng)考慮TASS可能。但要和感染性眼內(nèi)炎相鑒別[8，21]：①發(fā)病時間上的不同，感染性眼內(nèi)炎一般發(fā)生在術(shù)后3～7 d，而TASS發(fā)病時間較早，大部分病例術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)?。虎赥ASS的患者眼部疼痛不明顯，感染性眼內(nèi)炎患者眼部可有較明顯的疼痛感；③TASS患者房水培養(yǎng)為陰性，而感染性眼內(nèi)炎患者房水培養(yǎng)為陽性；④TASS患者炎癥反應(yīng)主要集中在前房，感染性眼內(nèi)炎患者則集中在前房和玻璃體內(nèi)，甚至累及視網(wǎng)膜；⑤TASS患者對糖皮質(zhì)激素類藥物治療敏感，而感染性眼內(nèi)炎患者對抗生素藥物治療敏感。

3.3 治療及預(yù)后 TASS的治療以大量糖皮質(zhì)激素局部治療為主[1,22]。本組病例中以地塞米松3 mg球結(jié)膜下注射為主要治療方案，得到較好的治療效果。本組病例中有2例給予糖皮質(zhì)激素類滴眼液，輔以復(fù)方托比卡胺滴眼液散瞳治療，也得到了一定的療效。散瞳在前葡萄膜炎治療中的重要地位已經(jīng)達(dá)成共識，但在TASS治療中的作用，仍然需要進一步研究。本組病例有1位患者在術(shù)后1周進行了前房沖洗術(shù)，術(shù)后效果不佳，仍然發(fā)生了前房毒性反應(yīng)，而且反復(fù)的前房操作，使得虹膜受到的損傷加重，術(shù)后患者虹膜萎縮明顯。所以，我們認(rèn)為術(shù)后發(fā)生TASS以保守治療為首選。2014年Cakmak等[23]提出，可以用前房注射纖維蛋白酶原激活劑(r-tPA)的方法治療前房大量纖維性滲出，也是今后治療的新方向。

6位患者術(shù)后第1天眼壓均在正常范圍內(nèi)，但隨著前房滲出物的增多，小梁網(wǎng)房水排出途徑受阻，眼壓可能逐漸升高。本組有1例出現(xiàn)眼壓升高，藥物難以控制，術(shù)后3周行小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓平穩(wěn)。提示我們在TASS患者治療過程中，要密切觀察患者眼壓的變化，在眼壓升高的初期給予干預(yù)，不要造成視神經(jīng)萎縮等不良后果。隨訪患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)，發(fā)現(xiàn)所有病例的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量明顯減少，其中1例患者術(shù)后角膜混濁未得到改善。雖然超聲乳化能量對角膜內(nèi)皮細(xì)胞有一定程度的損傷，但是前房毒性反應(yīng)會加重角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。大多數(shù)TASS患者都會出現(xiàn)角膜水腫的癥狀。近期有學(xué)者[24-25]采取角膜內(nèi)皮移植技術(shù)治療TASS導(dǎo)致的角膜水腫也取得了一定療效。TASS的殘留并發(fā)癥主要表現(xiàn)為患眼不可逆性的瞳孔擴張、虹膜萎縮、囊袋皺縮和后囊混濁[17，26]。有學(xué)者[22]研究發(fā)現(xiàn)，TASS還會導(dǎo)致眼底黃斑的囊樣水腫等癥狀。本組研究未觀察患者眼底的變化，在今后的工作中，可以對TASS患者眼底情況的變化做進一步的觀察研究。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)過程中非感染物質(zhì)可通過不同途徑進入前房，導(dǎo)致TASS的發(fā)生。一旦發(fā)生了TASS，一方面要積極尋找病因，另一方面局部使用糖皮質(zhì)激素積極進行抗炎治療。同時治療過程中密切觀察患者眼部情況變化，積極對癥治療，防止發(fā)生眼壓持續(xù)升高等嚴(yán)重并發(fā)癥。

[1] 楊松霖,晏曉明.毒性眼前節(jié)綜合征臨床特征的分析[J].中華眼科雜志,2009,45(3):225-228.

[2] 趙琳，李筱榮.眼前段毒性反應(yīng)綜合征[J].中華眼科雜志,2008,44(2):180-184.

[3] Hellinger WC,Bacalis LP,Edelhauser HF,et al.Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments[J]. J Cataract Refract Surg,2007,33(1)：1095-1100.

[4] Hellinger WC,Bacalis LP,Edelhauser HF,et al.Erratumin:recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments[J]. J Cataract Refract Surg,2008,34(3)： 348.

[5] van Philips LA.Toxic anterior segment syndrome after foldable artiflex iris-fixated phakic intraocular lens implantation[J]. J Ophthalmol,2011,2011：982410.

[6] Ari S, Caca I, Sahin A, et al. Toxic anterior segment syndrome subsequent to pediatric cataract surgery[J]. Cutan Ocul Toxicol,2012,31(1):53-57.

[7] ?aklr B, Celik E, Aksoy N?, et al.Toxic anterior segment syndrome after uncomplicated cataract surgery possibly associated with intracamaral use of cefuroxime[J].Clin Ophthalmol,2015,9:493-497.

[8] Cetinkaya S,Dadaci Z,Aksoy H,et al.Toxic anterior-segment syndrome (TASS) [J].Clin Ophthalmol,2014,9(8):2065-2069.

[9] American Society of Cataract and Refractive Surgery, American Society of Ophthalmic Registered Nurses.Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments[J].Insight,2007,32(2):22-28.

[10] Joyce NC, Zhu CC, Harris DL. Relationship among oxidative stress, DNA damage, and proliferative capacity in human corneal endothelium[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2009,50(5):2116-2122.

[11] Takahashi H. Free radical development in phacoemulsification cataract surgery[J].J Nippon Med Sch,2005,72(1):4-12.[12] Murano N, Ishizaki M, Sato S,et al. Corneal endothelial cell damage by free radicals associated with ultrasound oscillation[J].Arch Ophthalmol,2008,126(6):816-821.

[13] Maugeri F, Maltese A, Ward KW, et al. Hydroxyl radical scavenging activity of a new ophthalmic viscosurgical device[J].Curr Eye Res, 2007,32(2):105-111.

[14] Takahashi H, Suzuki H, Shiwa T, et al. Alteration of free radical development by ophthalmic viscosurgical devices in phaco emulsification[J].J Cataract Refract Surg,2006,32(9):1545-1548.

[15] Cutler Peck CM,Brubaker J,Clouser S,et al.Toxic anterior segment syndrome: common causes[J].J Cataract Refract Surg,2010,36(7):1073-1080.

[16] Huisingh C,McGwin G Jr.Cluster of Urrets-Zavalia syndrome:a sequel of toxic anteriorsegment syndrome[J]. Br J Ophthalmol,2013,97(12):1612-1617.

[17] Kim JH. Intraocular inflammation of denatured viscoelastic substance in cases of cataract extraction and lens implantation[J].J Cataract Refract Surg,1987,13(5):537-542.

[18] Lam PT, Young AL, Cheng LL, et al.Randomized controlled trial on the safety of intracameral cephalosporins in cataract surgery[J]. Clin Ophthalmol,2010,8(4):1499-1504.

[19] Lockington D, Macdonald EC, Young D, et al.Presence of free radicals in intracameral agents commonly used during cataract surgery[J]. Br J Ophthalmol,2010,94(12):1674-1677.

[20] Zhao Y, Li X, Tao A ,et al. Intraocular pressure and calculated diastolic ocular perfusion pressure during three simulated steps of phacoemulsification in vivo[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2009,50(6):2927-2931.

[21] 朱玉廣，朱艷，王杰,等.眼前節(jié)毒性綜合征原因的探討[J].中國實用眼科雜志，2011,29(11):1194-1197.

[22] Sengupta S, Chang DF, Gandhi R ,et al. Incidence and long-term outcomes of toxic anterior segment syndrome at Aravind Eye Hospital[J]. J Cataract Refract Surg,2011,37(9):1673-1678.

[23] Cakmak H, Kocatürk T. Intracameral recombinant tissue plasminogen activator (r-tPA) for refractory toxic anterior segment syndrome[J]. Br J Ophthalmol,2014,98(8):1132-1137.

[24] Pineda R,Jain V,Gupta P,et al.Descemet's stripping endothelial keratoplasty: an effective treatment for toxic anterior segment syndrome with histopathologic findings[J].Cornea,2010,29(6):694-697.

[25] Arslan OS, Unal M, Arici C, et al.Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty in eyes with toxic anterior segment syndrome after cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2010,36(6):965-969.

[26] Sengupta S,Chang DF,Gandhi R,et al.Incidence and long-term outcomes of toxic anterior segment syndrome at Aravind Eye Hospital[J]. J Cataract Refract Surg,2011,37(9):1673-1678.

(本文編輯 諸靜英)

Clinical analysis of toxic anterior segment syndrome after cataract surgery

DINGHui，ZHAOShi-hong，JIANGLi-hong＊.

DepartmentofOphthalmology,ChanghaiHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

ZHAO Shi-hong，Email:zhaoshh2001@sina.com

Objective To investigate the causes, clinical treatment and prognosis of toxic anterior segment syndrome (TASS) after cataract extraction.Methods The clinical features of patients with TASS after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation were analyzed retrospectively. There was no special circumstances in the pre- and intra- operation procedure. The basic situation, clinical diagnosis and treatment were discussed.Results Possible causes of TASS were as follows: ①The denatured ophthalmic viscosurgical devices (OVDs) may cause TASS; ②Cefuroxime conjunctival sac flushing may lead to TASS. All 6 cases of anterior chamber reaction were significantly controlled, except for some patients with residual iris atrophy and corneal edema.Conclusions The denatured OVDs and cefuroxime conjunctival sac flushing may lead to TASS.Local use of corticosteroids is the main treatment for TASS, combined with close observation of changes on the eyes. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:419-421,424)

Cataract extraction;Toxic anterior segment syndrome;Cause;Postoperative complications

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院眼科 上海 200433；＊上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院眼科 上海 200070

趙世紅(Email：zhaosh2001@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.012

2015-11-19)