魏日富 郭麗芳 蔡燦輝 朱忠壽 何觀文 卜川 劉平

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·臨床研究·

改裝插入式耳機在純音骨導測試掩蔽中的應用

魏日富 郭麗芳 蔡燦輝 朱忠壽 何觀文 卜川 劉平

目的 探討改裝插入式耳機在純音測聽掩蔽中應用的可行性。方法 對慢性中耳炎患者進行純音聽閾測試。根據(jù)未掩蔽的氣骨導結果，將受試組分為常規(guī)組和難題組。常規(guī)組定義為用圍耳式耳機可完成骨導掩蔽測試；難題組定義為圍耳式耳機掩蔽時骨導存在掩蔽困難，但改用插入式耳機掩蔽時可解決此困難。結果 常規(guī)組中，用改裝插入式耳機和GSI插入式耳機掩蔽后的骨導在各頻率處差異無統(tǒng)計學意義；在難題組中，用改裝插入式耳機和GSI插入式耳機掩蔽后的骨導在0.25～1 kHz處差異無統(tǒng)計學意義，但在2、4 kHz處差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 改裝插入式耳機在純音測聽骨導掩蔽中與GSI插入式耳機大部分相似，在常規(guī)的骨導掩蔽中及部分低中頻骨導掩蔽難題中應用是可行的。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：411-414)

純音測聽；掩蔽難題；插入式耳機；中耳炎

純音聽閾測試(pure tone audiometry, PTA)是聽力學系列檢查中最基礎、最常規(guī)也是難度最大的一項聽力評估方法和手段，它可以對患者聽力損失進行定性、定量和定位分析，為臨床診治提供極其重要的價值[1]。100多年來，通過不斷改良和修正，目前成為臨床上最常用的測試方法。PTA的機制特點在于其主觀測試和主觀判斷，因此技術操作的規(guī)范和患者的配合對測試結果至關重要。除此之外，臨床上仍然存在一些客觀的影響因素。如掩蔽難題，尤其是骨導的掩蔽，時常給經(jīng)驗豐富的聽力師帶來困擾[2]。臨床上骨導的掩蔽難題見于慢性中耳炎、耳硬化癥及單耳聾伴相對健側耳為傳導性聽力損失的患者，以前者最為常見。插入式耳機因其耳間衰減較圍耳式或壓耳式耳機大，故可以降低掩蔽難題的發(fā)生率[3]，但因國內(nèi)正規(guī)的插入式耳機市場價格昂貴，一般的基層醫(yī)院因效益問題，多數(shù)沒有配置插入式耳機。本研究旨在使用價格低廉(幾十元，甚至不用錢)的自制簡易改裝的插入式耳機來解決/減少部分掩蔽難題，以期提高基層醫(yī)院純音測聽在掩蔽問題上的準確性，在臨床上有較大的實用性。

1 資料與方法

1.1 制作方法及校準

1.1.1 制作方法 找一完好甚至廢棄的插入式耳機，如盒式助聽器耳機、腦干誘發(fā)電位儀插入式耳機，只要能與聽力計相匹配，一般多為三芯線。本次結合科室實際情況，選用網(wǎng)購的國產(chǎn)盒式助聽器大功率三芯耳機頭，價格低廉，成本不到50元。耳機要盡量滿足功率大、頻響曲線寬等特性。將三芯導線與Astera純音聽力計的導線相接，導線中間2個為正、負極，外周為接地電極。一般對應相接即可，操作方便，最后封裝(圖1)。

圖1. 簡易改裝的盒式助聽器插入式耳機

1.1.2 校準方法 在設備工程師電話協(xié)助下，激活Astera純音聽力計內(nèi)部的骨導校準程序進行校準。因本插入式耳機僅限用于純音測聽的掩蔽，對其聲壓的精準度不需要圍耳式或壓耳式那么高，故可采用雙耳交替響度平衡試驗(ABLB)[4]。無需專業(yè)和昂貴的聲級計，方便無條件的基層醫(yī)院開展。具體校準數(shù)值見表1。

表1 改裝插入式耳機在60 dB頻率(窄帶噪聲)下的校準值(n=10)

1.2 臨床資料 2014年1月～2015年12月在本科門診就診的成人患者，主訴聽力下降，部分伴耳痛、耳鳴等。經(jīng)詢問病史，有反復流膿史，病程1～30年。電耳鏡檢查可見鼓膜穿孔或穿孔后愈合征象，鼓膜菲薄，可見鈣化斑等，鼓膜愈合者聲導抗檢查為“B”或“C”型。CT進一步檢查見鼓室和(或)乳突內(nèi)有軟組織陰影。排除精神方面疾病及其他全身性疾病。臨床上診斷為慢性中耳炎或慢性中耳乳突炎[5]。行PTA，用圍耳式耳機可完成骨導掩蔽測試為常規(guī)組，共20例(40耳)，其中男性15例、女性12例；年齡12～75歲，平均50.2歲。用圍耳式耳機掩蔽時骨導存在掩蔽難題，但改用插入式耳機掩蔽時可解決此困難定義為難題組，即使用圍耳式耳機測試，非測試耳氣導聽閾與受試耳未掩蔽骨導聽閾之差大于耳間衰減(40 dB)，且非測試耳氣導加上最小有效掩蔽聲后(非測試耳氣導閾上5 dB)，測試耳骨導聽閾下降；但更換插入式耳機后，未同時出現(xiàn)非測試耳氣導聽閾與受試耳未掩蔽骨導聽閾之差大于耳間衰減(不同頻率，耳間衰減不同)，且非測試耳氣導加上最小有效掩蔽聲后，測試耳骨導聽閾下降情況。如果更換插入式耳機后仍無法解決此困難則為無法掩蔽，臨床上較為少見，不在此次研究范圍內(nèi)。難題組共18例(36耳)，其中男性10例、女性8例；年齡18～70歲，平均53.6歲。

1.3 測試儀器與方法 對符合上述臨床癥狀和體征的患者, 清理耳道耵聹后,均在國標隔音屏蔽室，噪聲<30 dB(A)，采用交替方式，分別用Astera(配備自制改造型插入式耳機)和GSI(配備原裝插入式耳機)對同一患者進行骨導掩蔽測試，即第1位患者先用Astera后用GSI，第2位先用GSI后用Astera，第3位先用Astera后用GSI，依次類推。采用國際公認和推薦的“降十升五”的上升法，骨導掩蔽使用1/2原則進行純音聽閾的氣骨導測試[6]，常規(guī)組采用階梯法(也可使用平臺法，其準確性是一致的。但為了節(jié)省臨床時間，受試者反應次數(shù)及由此可能帶來的疲勞不適，本次均使用階梯法)，難題組若采用階梯法容易出現(xiàn)過度掩蔽情況，故宜采用平臺法[7-8]。分別記錄各耳骨導0.25、0.5、1、2、4 kHz頻率處聽閾情況，并觀察記錄受試者配合情況。

對于骨導測試聽閾，以該耳能明確聽到聲音為準，有疑惑者不記錄。對骨導0.25～4 kHz聽閾大于骨導最大輸出，分別為40、60、70、70、60 dB HL，以最大輸出值計；小于最大輸出值，以實際聽閾記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件將改裝組和GSI組0.25～4 kHz聽閾取平均值，對應頻率兩兩進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

常規(guī)組中，改裝耳機和GSI插入式耳機掩蔽后的骨導在各頻率處差異無統(tǒng)計學意義；難題組中，改裝耳機和GSI插入式耳機掩蔽后的骨導在0.25～1 kHz處差異無統(tǒng)計學意義，但在2、4 kHz處差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 常規(guī)組、難題組用改裝耳機和GSI插入式耳機掩蔽后的骨導分析

注：常規(guī)組中，改裝組與GSI組各頻率處骨導差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；a示難題組中，改裝組與GSI組頻率處骨導差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

3 討論

純音測定是臨床上用于評估聽力損失情況最基本也是最常用的方法，100多年來，其測試技術和方法得到不斷改良，日趨完善和成熟，目前已經(jīng)是行業(yè)內(nèi)公認評估聽力損失情況的有效、可靠手段。盡管如此，在實際測試的操作過程中，除聽力師的經(jīng)驗和技巧等可控因素外，目前依然存在一些技術性難題，如掩蔽難題，尤其是骨導的掩蔽，這些難題常發(fā)生在慢性中耳炎、耳硬化癥及單耳聾伴相對健側耳為傳導性聽力損失的患者。臨床上絕大多數(shù)聽力中心采用發(fā)生器為圍耳式/壓耳式耳機，其耳間衰減較小，約為40 dB；部分聽力中心采用插入式耳機，其耳間衰減可高達70 dB。顯然插入式耳機的優(yōu)點是顯而易見[1，9-10]。但是為何只有少部分聽力中心使用插入式耳機，原因除與臨床醫(yī)師、聽力師的觀念有關外，與國內(nèi)的插入式耳機市場價格較高也有關系，因此許多基層醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院均未配置插入式耳機。本研究旨在使用簡易的插入式耳機，在設備工程師的指導下自行改造，簡易校準，以期達到與原裝插入式耳機相媲美的效果。

本研究中的改裝插入式耳機僅限用于掩蔽，因掩蔽量有一個可調節(jié)的動態(tài)平臺范圍，只要在這個平臺操作，即可達到有效掩蔽，故其頻率和聲強的精準度可無需達到純音那么高。從表1中可以看出，改裝和原裝插入式耳機之間的總體差異不是很大。如通過適當?shù)男收{整，可完全處在這個平臺范圍內(nèi)。

常規(guī)組中改裝耳機和GSI插入式耳機掩蔽后的骨導在各頻率處差異均無統(tǒng)計學意義，因為常規(guī)組中的氣骨導差較小，Hood平臺較寬[11]，可以增加足夠的掩蔽量來進行掩蔽測試。因此骨導掩蔽時，只要聽力師規(guī)范操作，發(fā)生過度掩蔽或掩蔽不足的可能性極小，故改裝的插入式耳機和原裝插入式耳機所測出的結果差異不大，同樣精確有效，有臨床意義。

難題組中的改裝插入式耳機與原裝耳機在骨導低頻(1 kHz以下)處差異無統(tǒng)計學意義，原因與常規(guī)組大體一致，插入式耳機增加了中低頻處的耳機衰減，使Hood平臺變寬，益于更多的掩蔽量選擇空間。2、4 kHz頻率處差異有統(tǒng)計學意義，原因可能有2點：一是插入式耳機在2、4 kHz處耳間衰減明顯較中低頻小，與常用的圍耳式/壓耳式耳機相近，因此其Hood平臺變小，在氣骨導差較大時，容易發(fā)生過度掩蔽等；二是根據(jù)表1校準值顯示，原裝和改裝的插入式耳機在2、4 kHz頻率處差異較1 kHz以下大，提示改裝的插入式耳機在高頻部分的性能不如前者。Yacullo[9]曾指出，插入式耳機插入耳道的深淺會直接影響測試結果。當插入位置較淺時，其耳間衰減值與壓耳式耳機無明顯差異；當插入較深時，耳間衰減值大，有利于掩蔽。簡易改裝的插入式耳機因前端為可壓縮變形的海綿，在每位患者插入的深度有一定差別，不如原裝GSI那么相對固定，因此在氣骨導差較大時其結果準確性變差。盡管如此，因為慢性中耳炎患者多以低頻氣骨導差最大，因此建議，中低頻骨導掩蔽時(或圍耳式/壓耳式耳機存在掩蔽難題)使用改裝的插入式耳機，在高頻時采用圍耳式/壓耳式耳機掩蔽，以避免改裝插入式耳機的缺陷。綜上考慮，此改裝插入式耳機與我們的預期高度一致，且僅限用于掩蔽，其精度無需達到氣導耳機那么高。

值得一提的是，本改裝插入式耳機受本聽力中心所使用聽力計的接口和設計限制， 盒式助聽器三芯機頭可用[12]，其他類型的插入式耳機未必可用。即不同品牌設備型號因其接口或者內(nèi)部軟件設計不同，需要找到與之相適應類型的插入式耳機。它們的原理是相同的，容易獲取，而且價格低廉。改裝插入式耳機需要找正常人測試、校準，建立自己的正常值[13]，這個至關重要。

骨導掩蔽是純音測聽中最重要也是最難的部分，其結果的準確性將可能直接影響聽力損失性質的判定，造成誤診，甚至進行不必要或者錯誤的手術，為此需要謹慎操作和盡可能杜絕。采用插入式耳機可以增加耳間衰減，增大Hood平臺，增加掩蔽強度的空間選擇，有利于提高骨導測試的準確性[14]。本研究中的改裝插入式耳機如果與圍耳式/壓耳式耳機巧妙結合使用，取長補短，基本可以滿足臨床使用，具有較大的臨床實用性。

[1] 韓德民．臨床聽力學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：63-77，108-110．

[2] 曾祥麗，龔樹生，鐘乃川.純音骨導聽閾測試的掩蔽問題[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(4)：204-205.

[3] 莫玲燕，孫玉蘭，劉輝，等.插入式耳機在純音聽閾測試中的應用[J].聽力學及言語疾病雜志，2004，12(1)：23-24.

[4] Gelfand SA. Essentials of audiology, behavioral tests for diagnostic assessment[M]. 3rd ed. New York: Thieme Medical Publishers Inc.，2009:319-348.

[5] 潘耀平，戴春富，王正敏.慢性中耳炎術后聽力改善的臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2010，10(3)：144-147.

[6] Silverman CA. Auditory diagnosis principles and applications[M]. San Diego California: Academic Press Inc.,1991:24-26 .

[7] Goldstein BA, Newman CW. Handbook of clinical audiology. 3rh ed. Baltimore: Willams Wilkins,1985:170-200.

[8] 董棟，高明，李贊峰，等.兩種掩蔽方法在純音骨導聽閾測試中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2010,3(7):31-32.

[9] Yacullo WS.Clinical masking procedures [J].Needham Heights,1996, 9:121.

[10] Stach BA. Clinical audiology[M]. 2nd ed. New York: Singular,2008:355-358.

[11] 韓德民，許時昂.聽力學基礎與臨床[M].北京：科學技術文獻出版社，2005：280-282．

[12] 陳洪文，顧瑞，仇春燕.ER-3A插入式耳機的基準等效閾聲壓級測試[J].聽力學及言語疾病雜志，1996，4(3)：125-127.

[13] 韓東一，翟所強，韓維舉.臨床聽力學[M].2版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008:40-43.

[14] 楊長亮,黃治物,高勝利,等.壓耳式及插入式耳機給聲誘發(fā)聽性腦干反應[J].聽力學及言語疾病雜志，2005，13(4)：248-250.

(本文編輯 楊美琴)

Application of retrofit insert earphone in bone-conduct pure tone audiometry masking

WEIRi-fu，GUOLi-fang，CAICan-hui，ZHUZhong-shou，HEGuan-wen，BOChuan，LIUPing.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,theNingdeAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity.Ningde352100,China

LIU Ping，Email: liupingxx@aliyun.com

Objective To discuss the feasibility of retrofit insert earphone in bone-conduct masking. Methods Pure tone audiometry was done for patients with chronic otitis media. According to the results of air-bone unmasked，all patients were divided into conventional group and puzzle group. The conventional group was defined as completing bone conduction masking test by headphone; and the puzzle group was defined as that bone conduction masking was difficult by headphone but insert earphone could solve the difficulty. Results In conventional group, the bone conduction in each frequency was not significantly different between retrofit and GSI insert earphone masked. And in puzzle group, the bone conduction was significantly different at 2, 4 kHz between retrofit and GSI insert earphone-masked(P<0.05), while the difference was not significant at 0.25～1 kHz. Conclusions Retrofit insert earphone in pure tone audiometry and GSI original insert earphone are similar mostly in bone conduction masking. It is feasible for the application in the conventional bone conduction and some low-frequency bone conduction masking problem. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:411-414)

Pure tone audiometry; Masking problem; Insert earphone; Otitis media

福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 寧德 352100

劉平(Email：liupingxx@aliyun.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.010

2016-05-12)