沈春芳，范曉方，楊架林

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糖尿病合并肺栓塞1例

沈春芳，范曉方，楊架林

［關(guān)鍵詞］糖尿病;肺栓塞;診斷

［作者單位］復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院)內(nèi)分泌科，上海201199

患者男，60歲，因“血糖升高7年，頭暈伴右側(cè)肢體麻木2個(gè)月”入院。既往有高血壓、高血脂、腦缺血、蛋白尿史。長(zhǎng)期吸煙。入院前3個(gè)月查頸部血管超聲提示斑塊形成。入院第1天患者無(wú)發(fā)熱，查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12．34×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83．9%。凝血功能全套(包括D-二聚體)正常。第2天起患者出現(xiàn)高熱。X線胸片提示兩肺紋理增深。患者訴近期有咳嗽，加用抗生素治療。查B型腦鈉肽442 pg/mL;血漿肌鈣蛋白Ⅰ1．15～2．88 ng/mL，升高。心肌酶2項(xiàng)正常。心內(nèi)科會(huì)診考慮冠心病，急性冠狀動(dòng)脈綜合征可能，建議臥床，心電監(jiān)護(hù)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、穩(wěn)定斑塊、抗凝等治療。第5天凌晨1: 30患者突發(fā)煩躁，胡言亂語(yǔ)，大汗。心電監(jiān)護(hù)提示血氧飽和度下降至73%～80%。予氣管插管后轉(zhuǎn)ICU治療。入ICU后急查床邊X線胸片提示右側(cè)肺野透亮度明顯下降，右側(cè)胸腔積液。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。復(fù)查D-二聚體3．0 mg/L，明顯升高; B型腦鈉肽、肌鈣蛋白Ⅰ升高明顯; C反應(yīng)蛋白163．00 μg/mL。ICU考慮患者呼吸道感染、肺栓塞可能、冠心病、心功能不全，予肝素、華法林抗凝，同時(shí)加強(qiáng)抗感染，穩(wěn)定斑塊，改善心功能等治療。入ICU第3天復(fù)查床邊X線胸片兩肺未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變。期間監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整肝素、華法林劑量，使INR穩(wěn)定在2～2．5。入ICU第4天患者體溫正常，生命體征平穩(wěn)，行肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)未見(jiàn)明顯異常。兩側(cè)胸腔積液，兩肺下葉膨脹不全。動(dòng)態(tài)隨訪D-二聚體緩慢下降，但始終高于正常。入院第22天查頸部血管超聲提示右側(cè)頸靜脈不完全性血栓形成。出院前查INR 2．51，D-二聚體1．9 mg/L。囑患者出院后繼續(xù)服用華法林，監(jiān)測(cè)凝血功能，隨訪血管B超等。

討論

肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等［1］。其臨床表現(xiàn)與栓塞的嚴(yán)重程度可不平行?；颊呖杀憩F(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、胸悶、咯血、胸痛、咳嗽、暈厥、煩躁、出汗等。急性肺栓塞典型的三聯(lián)征者(胸痛、呼吸困難、咯血)并不多見(jiàn)，僅占28%左右［2］。肺動(dòng)脈造影目前仍為診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其創(chuàng)傷性以及設(shè)備限制，故臨床應(yīng)用受到限制。CTPA的特異性、敏感性均較高。D-二聚體診斷肺栓塞的敏感性在90%以上，但特異性不高，理論上＜0．5 mg/L則強(qiáng)烈提示無(wú)急性肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值［3］?；颊呷朐簳r(shí)查凝血功能正常，病情變化后復(fù)查D-二聚體顯著升高，此時(shí)高度懷疑肺栓塞可能。入ICU后急查床邊X線胸片提示右肺透亮度下降，胸腔積液。予抗凝治療后，相隔1 d復(fù)查X線胸片未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變。X線胸片變化之大，變化之快，在臨床上無(wú)法用重癥肺炎、心衰肺水腫來(lái)解釋。CTPA在肺栓塞時(shí)的直接征象為肺動(dòng)脈充盈缺損，間接征象有肺不張、胸腔積液、胸膜增厚、肺動(dòng)脈高壓等［4］。本例患者行CTPA雖未發(fā)現(xiàn)肺栓塞的直接征象，但仍不能排除肺栓塞。國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為CTPA發(fā)現(xiàn)段以上栓子可以確診肺栓塞，但對(duì)亞肺段以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值有限。本例患者發(fā)病后復(fù)查血管B超提示右頸靜脈不完全性血栓形成。進(jìn)一步支持了肺栓塞的診斷。

通過(guò)本病例的診治，我們發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者由于存在血管、神經(jīng)病變可能，當(dāng)發(fā)生肺栓塞時(shí)患者臨床表現(xiàn)可不典型;即使CTPA未發(fā)現(xiàn)栓子，亦不能排除肺栓塞可能。臨床工作中，除常規(guī)檢查下肢深靜脈外，必須警惕其他部位深靜脈血栓的可能。要重視肺栓塞的不典型表現(xiàn)，避免漏診和誤診。

［參考文獻(xiàn)］

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(5) : 259．

［2］史文冰．以暈厥為首發(fā)癥狀的肺栓塞13例臨床分析［J］．臨床肺科雜志，2010，15(5) : 713．

［3］劉錦銘．急性肺栓塞的臨床診斷要點(diǎn)［J］．中華全科醫(yī)師雜志，2006，5(5) : 263．

［4］趙暢，周玉鈴，李衛(wèi)星．應(yīng)用螺旋CT確診肺栓塞臨床體會(huì)［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，24(1) : 155．

(本文編輯劉夢(mèng)楠)

［通信作者］楊架林，主任醫(yī)師．E-mail: jialinyang2002@163．com

［作者簡(jiǎn)介］沈春芳(1980－)，女，碩士，主治醫(yī)師．

［收稿日期］2014-08-17

［文章編號(hào)］1000-2200(2016) 01-封三-01

［中圖法分類(lèi)號(hào)］R 587．1

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI:10．13898/j．cnki．issn．1000-2200．2016．01．046