張校銘，余云生，沈振亞，華　菲，張新鵑，趙云峰

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·臨床醫(yī)學(xué)·

合并腦血管并發(fā)癥的感染性心內(nèi)膜炎40例外科治療體會(huì)

張校銘1，余云生1，沈振亞1，華菲1，張新鵑2，趙云峰1

目的：探討合并腦血管并發(fā)癥的感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析經(jīng)外科手術(shù)治療的術(shù)前合并腦血管并發(fā)癥的40例感染性心內(nèi)膜炎患者資料。入院后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，并行營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中徹底清除病灶，徹底矯治心臟合并畸形；術(shù)后常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療，并根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果繼續(xù)應(yīng)用敏感抗生素。結(jié)果：術(shù)后早期病死6例，其中再發(fā)腦出血2例，惡性心律失常1例，重度肺部感染1例，低心排綜合征1例，腎衰竭繼發(fā)循環(huán)衰竭1例；其余34例均治愈出院。結(jié)論：外科治療合并腦血管并發(fā)癥的感染性心內(nèi)膜炎治療效果總體滿意。早期明確診斷、合理掌握手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中徹底清除病灶、術(shù)后規(guī)范抗感染及抗凝治療是關(guān)鍵。

感染性心內(nèi)膜炎；腦血管并發(fā)癥；外科治療

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指由細(xì)菌、真菌或其他微生物直接感染心內(nèi)膜所致，可侵害心臟瓣膜、心內(nèi)移植物及相鄰大血管。其特征性病理損害為贅生物形成[1]。腦血管并發(fā)癥(cerebral vascular complications，CVC)是IE最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要包括腦出血、腦梗死等。文獻(xiàn)報(bào)道IE患者CVC發(fā)生率在15%～25%[2-3]。我院2005年1月至2015年1月經(jīng)外科手術(shù)治療術(shù)前合并CVC的IE患者40例，現(xiàn)對(duì)其臨床治療經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料40例患者中，男24例，女16例；年齡23～76歲。術(shù)前均進(jìn)行血培養(yǎng)，其中血培養(yǎng)陽性32例，陰性8例。先天性心臟病5例，其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，室間隔缺損3例；心臟瓣膜病變35例，其中二尖瓣病變15例，主動(dòng)脈病變12例，二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣病變8例。術(shù)前心功能按照美國紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)6例?；颊咝g(shù)前均由頭顱CT或MRI檢查證實(shí)合并CVC，其中腦梗死36例，腦出血4例。本組患者除了IE共有的發(fā)熱、畏寒，胸悶、心悸，心臟雜音，不同程度貧血、消瘦，肝脾腫大等，均伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中肢體偏癱14例，肢體麻木6例，口齒不清10例，失語4例，嗜睡6例。

1.2治療方法患者入院后常規(guī)給予青霉素或萬古霉素靜脈滴注經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，連續(xù)行3次血培養(yǎng)，之后再根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。神經(jīng)系統(tǒng)疾病聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，予以營養(yǎng)神經(jīng)、降低血液黏稠度和改善微循環(huán)等治療；梗死面積較大者在不影響血流動(dòng)力學(xué)前提下適當(dāng)應(yīng)用脫水劑以減輕腦水腫；每日常規(guī)行全面神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化。對(duì)于近期出現(xiàn)CVC的IE患者，手術(shù)時(shí)間一般選擇在CVC確診后4周后進(jìn)行，此時(shí)CVC惡化發(fā)生率是最低的[4]，術(shù)前常規(guī)復(fù)查頭顱CT或MRI，確定無新增梗死灶或出血灶；如體溫控制不佳、感染進(jìn)一步加重、心臟功能持續(xù)性減退、CVC癥狀進(jìn)行性加重則急診行手術(shù)治療。

手術(shù)均在全麻、低溫、常規(guī)體外循環(huán)下進(jìn)行，心肌保護(hù)采用冷晶體心臟停搏液經(jīng)主動(dòng)脈根部或左、右冠狀動(dòng)脈口順灌方式，術(shù)中每30 min灌注1次進(jìn)行心肌保護(hù)。徹底清除病灶，切除肉眼所見的感染、壞死組織(包括贅生物或感染的心臟瓣膜及瓣周膿腫)，搔刮剔除心內(nèi)膜附著的細(xì)小贅生物和明顯受感染心內(nèi)膜。停左心吸引后大量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗心腔，以紗布球涂蘸稀聚維酮碘液反復(fù)拭擦心內(nèi)受侵組織、贅生物附著點(diǎn)及瓣環(huán)、膿腫殘腔，心腔再用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗，外吸干凈后，再以高濃度敏感抗生素沖洗心腔。術(shù)中徹底矯治心臟合并畸形，行瓣膜置換者，人工瓣膜均用敏感抗生素溶液浸泡，術(shù)前血培養(yǎng)陰性的則常規(guī)用注射用鹽酸萬古霉素浸泡；人工瓣膜均采用間斷褥式帶墊片法縫合固定。手術(shù)切除瓣膜和贅生物均送細(xì)菌培養(yǎng)檢查。術(shù)后常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療并結(jié)合術(shù)前血培養(yǎng)結(jié)果及術(shù)中送檢結(jié)果繼續(xù)應(yīng)用敏感抗生素術(shù)治療4～6周。術(shù)后行不少于3次血培養(yǎng)，結(jié)果均達(dá)陰性后方可出院。行瓣膜置換術(shù)者術(shù)后給予華法林口服抗凝治療，術(shù)后繼續(xù)密切關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化。

2　結(jié)果

術(shù)后早期病死6例，病死率15%，其中腦出血加重2例，惡性心律失常1例，重度肺部感染1例，低心排綜合征1例，腎衰竭繼發(fā)循環(huán)衰竭1例，其余34例均治愈出院。隨訪3個(gè)月至5年，失訪4例，有1例2年后再發(fā)腦出血，經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，余均無復(fù)發(fā)；NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較術(shù)前有不同程度恢復(fù)。

3　討論

3.1合并CVC的IE的診斷近年來由于致病菌譜的改變以及抗生素的不合理應(yīng)用等致使大部分IE癥狀不典型，血培養(yǎng)陽性率亦較低，給早期診斷造成困難，本組數(shù)據(jù)血培養(yǎng)陽性率80%。合并CVC的IE患者除了IE共有的發(fā)熱、畏寒、消瘦、貧血、肝脾腫大、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、胸悶氣急等癥狀外，有一部分患者因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首次就診，進(jìn)一步行頭顱CT或MRI明確腦部病變。治療上主要以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、脫水減輕腦水腫為主，隨著時(shí)間的推移逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶氣急等癥狀，此時(shí)進(jìn)一步行心臟超聲檢查才發(fā)現(xiàn)心內(nèi)贅生物。本組數(shù)據(jù)中有16例(40%)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀。

目前診斷IE主要依靠血培養(yǎng)及心臟超聲。心臟超聲可以明確贅生物位置、大小、形狀，探明是否合并有其他心內(nèi)畸形，評(píng)價(jià)瓣膜功能及瓣周受損情況，為手術(shù)方案提供指導(dǎo)[5]。與CT相比，MRI發(fā)現(xiàn)腦部并發(fā)癥敏感性更高，可對(duì)腦部并發(fā)癥進(jìn)行更詳細(xì)評(píng)估，利于更好地選擇治療方案和手術(shù)時(shí)機(jī)。但由于MRI較CT有費(fèi)用高、檢查不方便等缺點(diǎn)，因此目前IE患者術(shù)前頭部檢查仍以CT為主。

3.2合并CVC的IE的手術(shù)時(shí)機(jī)無腦部并發(fā)癥的IE手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)抗感染治療效果、心臟損害情況、心功能狀況等綜合因素來確定[6]。如果感染情況較輕、治療過程中心功能無明顯減退、一般情況尚可的患者待體溫控制后擇期行手術(shù)治療；如抗生素治療效果差、高熱不退，經(jīng)治療仍出現(xiàn)難以控制的心力衰竭、心律失常等則應(yīng)行急診手術(shù)。合并CVC的IE由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高等特點(diǎn)，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇顯得更為重要。對(duì)于顱內(nèi)存在出血性病變的患者，全身肝素化無疑會(huì)加重顱內(nèi)出血，加劇神經(jīng)系統(tǒng)損傷，造成不良預(yù)后，原則上應(yīng)將手術(shù)時(shí)間盡可能推遲，待顱內(nèi)出血性病灶穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。而對(duì)缺血性或梗死性病變，肝素化引起的出血可能性相對(duì)較小，而術(shù)中非生理性灌注和全身炎癥反應(yīng)可引起腦水腫加重、缺血區(qū)血流進(jìn)一步減少，對(duì)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷較大。本組中32例均在CVC出現(xiàn)4周后擇期行手術(shù)治療，術(shù)后早期病死2例，病死率6.3%；8例急診手術(shù)患者中，2例為術(shù)前合并腦出血，術(shù)后均因腦出血加重病死，另外6例為術(shù)前合并腦梗死，術(shù)后早期病死2例。

3.3合并CVC的IE的圍手術(shù)期處理IE患者一旦診斷明確，應(yīng)立即給予青霉素或萬古霉素抗感染治療，盡早行血培養(yǎng)檢查，按血培養(yǎng)結(jié)果選取敏感抗生素繼續(xù)對(duì)癥治療；對(duì)于腦病并發(fā)癥常規(guī)給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。術(shù)中應(yīng)徹底清除贅生物、膿腫、不典型感染灶等，徹底糾正合并的心臟畸形，術(shù)中所用的補(bǔ)片、縫線、瓣膜等均需以敏感抗生素浸泡后使用，心腔亦用高濃度敏感抗生素沖洗2～3次；術(shù)后繼續(xù)予敏感抗生素抗感染治療4～6周，如抗感染過程中仍有發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)行血培養(yǎng)、心臟超聲等檢查。此外由于術(shù)中體外循環(huán)會(huì)造成腦水腫的加重，因此早期應(yīng)常規(guī)應(yīng)用甘露醇脫水治療，為防止早期抗凝引起的顱內(nèi)病灶出血，術(shù)后早期抗凝治療可選用不良反應(yīng)較小的低分子肝素，待顱內(nèi)病灶穩(wěn)定后再給予華法林口服抗凝；對(duì)于術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的恢復(fù)，可繼續(xù)給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療，但由于心臟疾病術(shù)后應(yīng)盡量減少補(bǔ)液量，故上述治療應(yīng)盡可能以口服為主。

[1]胡盛壽.阜外醫(yī)院心臟外科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：56.

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(本文編輯劉夢(mèng)楠)

Experience of the surgical treatment of infective endocarditis complicated with cerebral vascular complication in 40 cases

ZHANG Xiao-ming1,YU Yun-sheng1,SHEN Zhen-ya1,HUA Fei1,ZHANG Xin-juan2,ZHAO Yun-feng1

(1.DepartmentofCardiovascularSurgery,TheFirstHospitalofSoochowUniversity,SuzhouJiangsu215000;2.ShandongCollegeofTraditionalChineseMedicine,YantaiShandong264100,China)

Objective:To investigate the diagnosis,surgical indications and timing of surgical treatment of infective endocarditis complicated with cerebral vascular complications for summarizing the clinical experience.Methods:The data of the 40 patients with infective endocarditis complicated with preoperative complication before operation were retrospectively analyzed.After admission,the patients were treated with sensitive antibiotics according to the blood culture finding combined with nerve nutrition.The appropriate timing of surgery was selected,thorough removing the lesion and correcting cardiac malformations were implemented during the period of operation.After operation,the patients were treated with cardiotonic,diuresis and sensitive antibiotics.Results:The early postoperative death in 6 cases,recurrence of cerebral hemorrhage in 2 cases,malignant arrhythmia in 2 cases,severe pulmonary infection in 1 case,low cardiac output syndrome in 1 case and circulatory failure secondary to renal failure in 1 case were found,34 cases cured.Conclusions:The surgical treatment effect in patients with infective endocarditis complicated with cerebral vascular complication is satisfaction.The early diagnosis,reasonable grasping the timing of surgery,thorough removing the lesions,postoperative standard anti-infection and anticoagulant therapy are the key.

infective endocarditis;cerebrovascular vascular complication;surgical treatment

2015-11-19

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81401316)

單位] 1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科，江蘇 蘇州 215000；2.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，山東 煙臺(tái) 264100

張校銘 (1988-)，男，碩士研究生.

余云生，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，副教授.E-mail：yys700827@sina.com

1000-2200(2016)05-0577-03

R 542.41

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.006