葉文威（廣東省惠州市第一婦幼保健院藥劑科　惠州　516001）

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臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療指導(dǎo)的作用分析

葉文威（廣東省惠州市第一婦幼保健院藥劑科惠州516001）

摘要：目的：分析臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療指導(dǎo)的作用。方法：回顧性分析我院臨床藥師參與臨床藥物的具體案例。結(jié)果：在產(chǎn)科疾病治療進(jìn)程中，臨床藥師充分考慮孕期婦女生理特點(diǎn)，對(duì)疾病作出合理判斷，在協(xié)助醫(yī)師合理用藥方面發(fā)揮積極作用，提出的會(huì)診意見和建議得到了臨床認(rèn)可。結(jié)論：臨床藥師參與臨床會(huì)診，可有效提高臨床診療水平、保障孕婦用藥安全、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高臨床治療有效率，減少孕婦費(fèi)用支出，促進(jìn)孕婦對(duì)醫(yī)院的信任。

關(guān)鍵詞：臨床藥師產(chǎn)科臨床藥物治療

世界醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)使得臨床藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科間的協(xié)作關(guān)系更為緊密，臨床藥師與臨床醫(yī)師、護(hù)師合作，探討疾病的診療方案，解決、預(yù)防實(shí)際存在的或潛在的用藥問題，促進(jìn)藥物的合理使用，避免藥物不良反應(yīng)[1]。產(chǎn)科是一個(gè)特殊科室，一方面孕婦服藥率較高，另一方面母兒接觸面積隨著妊娠的發(fā)展越來越大，絕大部分藥物可通過胎盤屏障到達(dá)胎兒體內(nèi)，從而對(duì)胎兒的發(fā)育產(chǎn)生影響甚至導(dǎo)致畸形。由于受限于臨床試驗(yàn)，目前孕婦用藥尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，給藥方案的制定只能依據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。因此，藥物的合理使用成為產(chǎn)科臨床診療的薄弱環(huán)節(jié)。近年來，我院堅(jiān)持開展產(chǎn)科臨床藥學(xué)工作，臨床藥師發(fā)揮臨床藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，參與產(chǎn)科查房實(shí)踐以及會(huì)診，協(xié)助醫(yī)師選擇治療藥物，提高用藥的合理性。本文回顧性分析我院臨床藥師參與產(chǎn)科會(huì)診的幾個(gè)案例，闡明臨床藥師參與產(chǎn)科臨床藥物治療指導(dǎo)的作用。

1　產(chǎn)科臨床藥師應(yīng)具備的知識(shí)與技能

醫(yī)院藥師長(zhǎng)久以來的主要工作是保障藥品的供應(yīng)，醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí)相對(duì)比較匱乏，一定程度上阻礙了成長(zhǎng)。因此，臨床藥師在參與臨床會(huì)診，指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)師選擇藥物治療前，應(yīng)掌握妊娠期及哺乳期婦女的生理特點(diǎn)、藥學(xué)知識(shí)及產(chǎn)科疾病治療指南，同時(shí)應(yīng)參與產(chǎn)科查房實(shí)踐了解產(chǎn)科患者，進(jìn)一步了解患者病情的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被臨床醫(yī)生忽略的用藥問題，提高用藥合理性。另外，臨床藥師應(yīng)具備良好的溝通技巧，以便查房過程中遇到問題可以及時(shí)和醫(yī)師、護(hù)士溝通，在與醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行溝通時(shí)要態(tài)度謙虛。

2　臨床藥師的作用

2.1提供藥物信息：由于產(chǎn)科疾病的特殊性，限制了藥物使用，同時(shí)也應(yīng)特別注意藥物相互作用。臨床藥師不僅要為醫(yī)師提供包括藥物的FDA分級(jí)、藥理，也要為醫(yī)師提供藥物的不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用等方面的知識(shí)，提高臨床醫(yī)師對(duì)藥物信息的了解，提高藥物使用的合理性[3]。此外，臨床藥師在產(chǎn)科查房過程中不僅能及時(shí)提醒孕婦按時(shí)服藥，告知其接受治療的必要性以及按時(shí)服藥的重要性，提高孕婦服藥的依從性，也能及時(shí)解決孕婦服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)孕婦應(yīng)對(duì)，提高藥物的治療作用。

2.2參與臨床治療方案的制訂：臨床藥師參與產(chǎn)科查房，可充分發(fā)揮臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)作用，協(xié)助醫(yī)師制定合理有效的給藥方案，解決用藥過程中出現(xiàn)的問題。

某女性患者，27歲，已婚，停經(jīng)41周，感胎動(dòng)4月余收入院。因“原發(fā)性宮縮乏力”在入院5d后行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中宮縮差，予以按摩子宮、宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250μg、縮宮素注射液20IU。子宮捆綁術(shù)后好轉(zhuǎn)。因患者對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉均過敏，臨床醫(yī)師給予左氧氟沙星預(yù)防感染，暫停哺乳。術(shù)后3d血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞14.27× 109/L、中性粒細(xì)胞82.47%、血紅蛋白114g/L、C反應(yīng)蛋白（CRP）＞160mg/L。術(shù)后持續(xù)高熱38.6℃，臨床診斷產(chǎn)褥感染。

臨床藥師針對(duì)該病例進(jìn)行分析：氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期的預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格控制使用，預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染可選用克林霉素，預(yù)防革蘭陰性桿菌感染可優(yōu)先選用β-內(nèi)酰胺類藥物，對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過敏者，可用氨曲南，必要時(shí)可聯(lián)合使用[4]。該患者對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁鈉均過敏，給予左氧氟沙星治療4d后效果不佳，考慮：①患者體溫、血象及C反應(yīng)蛋白均高；②感染病原菌主要為革蘭陰性桿菌，涉及厭氧菌污染；③皮試結(jié)果顯示患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏；④患者要求減少滴注次數(shù)和時(shí)間；⑤患者無腎臟病史，入院腎功能及尿常規(guī)檢查均正常。臨床醫(yī)師給予左氧氟沙星預(yù)防感染的藥物治療方案存在不合理之處。因此臨床藥師建議停用左氧氟沙星換用硫酸依替米星注射液0.15g，bid并續(xù)用甲硝唑。硫酸依替米星為氨基糖苷類藥物，由于口服吸收差，故臨床采用注射給藥，但注射后硫酸依替米星會(huì)以低濃度分泌到乳汁被哺乳兒被動(dòng)吸收，但目前尚未有哺乳兒不良反應(yīng)的報(bào)道。大部分氨基糖苷類藥物適合用于母乳喂養(yǎng)得到了美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的認(rèn)可，但并沒有報(bào)道明確指出硫酸依替米星這一藥物也適用于母乳喂養(yǎng)，該藥物的說明書以及部分文獻(xiàn)建議妊娠期婦女使用該藥物前應(yīng)權(quán)衡利弊，哺乳期婦女用藥期間需暫停哺乳。為保證母嬰的用藥安全，臨床藥師建議患者在用藥期間暫停母乳喂養(yǎng)。

某女性患者，34歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后，乙肝大三陽，醫(yī)師無法確定新生兒接種乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）劑量，咨詢臨床藥師意見。乙肝大三陽孕婦的新生兒在出生后12h內(nèi)接種HBIg是可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的。研究表明HBIg劑量應(yīng)為≥100IU，單用、聯(lián)用乙肝疫苗阻斷，母嬰傳播的保護(hù)率分別為87.8%和95%[5]。目前一些學(xué)者認(rèn)為HBIg的劑量為200IU保護(hù)率較高，但缺乏足夠證據(jù)支持，考慮成本效益，目前我國(guó)廣泛推薦HBIg使用劑量為100IU，基本與HBIg說明書上規(guī)定的新生兒母嬰阻斷劑量一致，故臨床藥師建議HBIg使用劑量為100IU。

某女性患者，28歲，孕40周，入院待產(chǎn)。入院d2行剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊弋a(chǎn)后出血800mL，血蛋白84g/L（L），臨床醫(yī)師實(shí)施蔗糖鐵200mg qod靜脈點(diǎn)滴，并口服多糖鐵復(fù)合物的治療方案。臨床藥師告知臨床醫(yī)生及患者，不能同時(shí)靜脈滴注和口服鐵劑，停止靜脈滴注5d后才能口服鐵劑。術(shù)后d2血紅蛋白為88g/L（L），患者可在術(shù)后d5口服多糖鐵復(fù)合物繼續(xù)抗貧血治療，出院。

2.3指導(dǎo)患者用藥，提高治療依從性：臨床藥師對(duì)需要給予藥物治療的妊娠期合并癥狀患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提高治療依從性。

某女性患者，24歲，孕39周，臨產(chǎn)入院。入院當(dāng)天產(chǎn)婦自娩，產(chǎn)后出血800mL，產(chǎn)程較長(zhǎng)，靜脈滴注頭孢美唑鈉預(yù)防感染?；颊弋a(chǎn)后d3出現(xiàn)周身痙癢伴皮疹，查體，T36.8℃，雙下肢及下腹部出現(xiàn)紅色斑片皮疹。停止靜脈點(diǎn)滴頭孢美唑鈉，采用爐甘石洗劑外敷對(duì)癥治療以及氯雷他定進(jìn)行抗過敏治療。臨床藥師查房，發(fā)現(xiàn)患者痙癢、皮疹等癥狀未見好轉(zhuǎn)，患者訴因害怕服用氯雷他定會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生不良影響，故未服用氯雷他定。臨床藥師告知，氯雷他定為妊娠期分級(jí)B級(jí)，短期使用不會(huì)對(duì)嬰兒產(chǎn)生不良影響[5]。2d后，患者癢感減輕，皮疹減少，出院。

某女性患者，產(chǎn)后奶水較少，咨詢臨床藥師是否通過喝醪糟的方法發(fā)奶。考慮到患者產(chǎn)后預(yù)防感染的藥物為頭孢西丁，該藥物可與醪糟中的乙醇發(fā)生相互作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)視覺模糊、面部潮紅、頭暈、口干、出汗、呼吸困難、急性肝損傷、心肌梗塞、驚厥甚至死亡等。臨床藥師建議可在停用頭孢西丁后2～3d食用醪糟。2.4審核醫(yī)囑，糾正藥物用法用量錯(cuò)誤：某女性患者，24歲，孕38周，入院診斷：輕度貧血，隱匿性腎炎。入院后生化檢查。其貧血系列指標(biāo)異常:維生素葉酸4nmol/L（L），B1291pmol/L（L），醫(yī)生開醫(yī)囑予以葉酸0.4mg po qd，維生素B120.2mg im qd治療。臨床藥師認(rèn)為葉酸用量?jī)H能預(yù)防胎兒先天性神經(jīng)管畸形及作為妊娠、哺乳期的預(yù)防用藥，但相對(duì)貧血的治療劑量明顯不足，臨床上貧血治療劑量應(yīng)為5～10mg qd，醫(yī)院藥房維生素B12注射劑只有劑量為0.5mg的，故維生素B12可予以0.5mg im qod治療，臨床藥師告知醫(yī)生，建議采納修改醫(yī)囑?；颊呷朐汉骴5行剖宮產(chǎn)，術(shù)后3d，生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好，出院。

3　小　結(jié)

臨床藥師參與臨床會(huì)診，應(yīng)結(jié)合藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理的給藥方案，一方面在參與臨床藥物治療指導(dǎo)的過程中不斷豐富藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平，另一方面保障了孕婦用藥安全、合理、有效，提高臨床治療有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少孕婦費(fèi)用支出，促進(jìn)孕婦對(duì)醫(yī)院的信任。面對(duì)臨床藥學(xué)廣闊的空間，臨床藥師應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，深入臨床實(shí)踐，拓展藥學(xué)服務(wù)，并持之以恒。臨床藥師只有深入到臨床，開展藥學(xué)服務(wù)才能發(fā)揮最大作用，才能使臨床藥學(xué)像發(fā)達(dá)國(guó)家那樣與醫(yī)療、護(hù)理成為醫(yī)院中缺一不可的“三駕馬車”之一[6]，推動(dòng)廣大患者健康水平的提高。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）01-0173-02