常 瑩　楊敬春　符 穎

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科，北京 100053

肝臟惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤超聲表現(xiàn)

常 瑩楊敬春▲符 穎

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科，北京 100053

目的 分析肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（HEHE）的臨床資料及影像學(xué)特點(diǎn)。 方法 報(bào)道首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1例HEHE患者，回顧性分析其臨床及影像學(xué)資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。 結(jié)果 HEHE為肝臟罕見原發(fā)性血管性腫瘤，臨床癥狀缺乏特異性。超聲表現(xiàn)為散在類圓形高回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，該例患者同時(shí)伴有雙下肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，臨床確診主要依據(jù)病理學(xué)診斷，HE染色中可見上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞。 結(jié)論HEHE是一種少見的低度惡性腫瘤，易誤診，影像學(xué)結(jié)合臨床特點(diǎn)有助于提示其診斷，病理及免疫組化是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

肝臟；上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤；超聲檢查

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（HEHE）是近年來(lái)逐漸被認(rèn)識(shí)的少見腫瘤，其生物學(xué)行為介于良性血管瘤和惡性血管肉瘤之間，影像學(xué)檢查缺乏獨(dú)特的特異性，容易被漏診及誤診，目前國(guó)內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道，少有大樣本病例的文獻(xiàn)報(bào)道，該文對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院診斷一例HEHE患者進(jìn)行回顧性分析研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

患者，男性，49歲，主因：“胸悶、腹脹2月余，咳嗽4d，痰中帶血2d”入院，入院查體：神清，精神可，貧血貌，甲床蒼白，呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺未聞及明顯的干濕啰音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，入院常規(guī)行超聲示（圖A，B）：肝右葉兩個(gè)中等回聲，血管瘤可能，較大者大小約2.2cm×2.1cm，腹腔未見明顯游離液，胸腔積液。兩月前曾因心包大量積液行心包穿刺引流。入院后突發(fā)腹痛，伴呼吸困難，心率增快，血壓下降，急行腹部超聲示（圖C）：肝內(nèi)占位較前增多、增大且占位性病變回聲不均勻，伴腹腔積液。行腹穿抽出血性腹腔積液。同時(shí)行胸部及腹部CT（圖E～G）：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影較前增多、增大，肝臟多發(fā)占位及腹腔出血。結(jié)合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查考慮：惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤。

1.2檢查方法

超聲檢查時(shí)常規(guī)空腹6～8h以上。使用飛利浦IU-22超聲檢查儀，探頭頻率5～2MHZ，多切面多角度掃查肝臟，并記錄異常影像及描述病灶特點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1超聲表現(xiàn)

多發(fā)性HEHE表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等的高回聲（較兩月前腹部超聲表現(xiàn)高回聲明顯增多及增大，圖A～C），邊界尚清晰，伴有雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶（胸部CT表現(xiàn)圖G，H）；術(shù)前診斷為肝臟血管瘤。

2.2組織病理學(xué)特點(diǎn)

病理結(jié)果顯示腫瘤大體為灰白色結(jié)節(jié)樣腫塊，質(zhì)地中等局部可成魚肉狀。顯微鏡下HE染色顯示以呈條索狀或片狀排列的小圓形或梭形上皮樣腫瘤細(xì)胞為典型特點(diǎn)，部分瘤細(xì)胞內(nèi)可見空泡、紅細(xì)胞等，提示其血管源性可能，可見異型性腫瘤細(xì)胞，常伴有高侵襲性生長(zhǎng)特性及高度核分裂活性，瘤細(xì)胞向周圍肝竇浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

3　討論

肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（HEHE）是一種罕見的、起源于血管的腫瘤，又叫中間性的內(nèi)皮源性軟組織血管腫瘤，發(fā)病率不足1/100萬(wàn)[1]，近年來(lái)被逐漸認(rèn)識(shí)，它是Weiss等[2]于1982年首次命名的低度惡性血管源性腫瘤，其生物學(xué)行為介于良性血管瘤和惡性血管肉瘤之間。其多發(fā)生于淺表或深部軟組織，亦可見于實(shí)質(zhì)性器官如肺、肝、骨和腦及空腔性器官小腸等[3]，約50%伴有多個(gè)器官的累及[4]，且以肺和肝臟同時(shí)受累者多見[5]。本病例即發(fā)生在肝和肺。Ishak等[6]首次報(bào)道了32例原發(fā)于肝臟的HEHE。隨后國(guó)內(nèi)外相繼有報(bào)道，但均為個(gè)案報(bào)道，無(wú)大宗病例研究報(bào)道，仍然較少[7]。

HEHE臨床特征為多見于成人，以中年女性為主，國(guó)外病例報(bào)道男女比例為1∶1.6，平均年齡為47歲[8]，國(guó)內(nèi)孫淑杰等[9]報(bào)道38例HEHE患者男女發(fā)病比例為1∶2.3。其發(fā)病原因尚不明確，推測(cè)可能與口服避孕藥、孕激素失調(diào)、病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、酗酒、石棉、長(zhǎng)期吸入和接觸氯乙烯、有關(guān)[10]。臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，多表現(xiàn)為慢性臨床過(guò)程，部分患者表現(xiàn)為腰背部疼痛、腹痛等癥狀，部分患者可伴肺、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)等肝外侵犯，以伴發(fā)肺部病變最多見，個(gè)別患者可因腫瘤結(jié)節(jié)破裂導(dǎo)致急腹癥[11]。室檢查亦無(wú)明顯特點(diǎn)，部分患者可伴有轉(zhuǎn)氨酶的升高[12]。

超聲、CT 和磁共振成像（MRI）檢查表現(xiàn)亦無(wú)特征性表現(xiàn)[13]。上皮樣血管內(nèi)皮瘤多為單發(fā)，但在肝、頭等部位常表現(xiàn)為多發(fā)性占位性病變，并且多位于血管內(nèi)，主要多見于靜脈系統(tǒng)。本例病例超聲早期表現(xiàn)為肝內(nèi)中等回聲性占位，疑似血管瘤性病變，超聲特征完全符合血管瘤改變（圖A，B），患者突發(fā)腹痛，伴呼吸困難，心率增快，血壓下降，超聲及CT提示為腹腔出血，肝臟內(nèi)多發(fā)占位性病變，較前增多增大，影像學(xué)改變均為進(jìn)行性發(fā)展變化過(guò)程，可以捕捉到占位性病灶呈出血性改變，病灶增多增大（圖C），腹腔內(nèi)出血，影像學(xué)記錄這一變化過(guò)程臨床比較罕見，并且該病患者發(fā)生肝內(nèi)出血病變時(shí)肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣病變也出現(xiàn)了同樣增多增大表現(xiàn)，表明多臟器出現(xiàn)出血性改變，該病非典型的臨床表現(xiàn)以及缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查手段和影像學(xué)表現(xiàn)導(dǎo)致對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，較難被發(fā)現(xiàn)，常有診斷不清或未穿刺到腫瘤實(shí)質(zhì)而造成誤診的病例，大約60% ～80%的患者初診被誤診[14]。

病理學(xué)診斷成為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)（圖D），HEHE大體標(biāo)本多為多灶性結(jié)節(jié)樣改變，呈灰白或灰褐色，質(zhì)地中等，極少數(shù)可伴發(fā)血管瘤及增生結(jié)節(jié)，亦可合并肝癌[15]。鏡下表現(xiàn)為有大量升高的非典型細(xì)胞及多核細(xì)胞，多核細(xì)胞多鑲嵌在硬化的基質(zhì)內(nèi)。鏡下可看到細(xì)胞內(nèi)血管腔，即胞漿內(nèi)空泡，腔內(nèi)可見紅細(xì)胞，均分布在原有的血管腔隙生長(zhǎng)[16]。腫瘤細(xì)胞包括上皮樣細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞。上皮樣細(xì)胞表現(xiàn)為圓形或卵圓形，核空泡，有核仁，樹突狀細(xì)胞表現(xiàn)為梭形或星形，含多個(gè)指狀突起。這些細(xì)胞的異型性不大，核分裂相少見，間質(zhì)可出現(xiàn)玻璃樣變及粘液樣變。

鑒別診斷：HEHE是源于血管上皮性細(xì)胞的惡性腫瘤，因此需和上皮性惡性腫瘤和肝臟多發(fā)占位性病變鑒別。上皮性惡性腫瘤包括：血管肉瘤（PHA）、嬰兒型血管內(nèi)皮瘤（IHE）和惡性血管外皮瘤（MHP）。肝臟多發(fā)占位主要與肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤等相鑒別。臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)鑒別較為困難，主要依靠病理學(xué)鑒別診斷。HEHE細(xì)胞異型性相對(duì)較低，PHA主要特征為梭形瘤細(xì)胞形成不成熟血管樣腔隙，突向管腔，形成微乳頭結(jié)構(gòu)。肝IHE分為兩種病理類型：I型最常見，約占80%，腫瘤組織由大小不等的血管構(gòu)成，管腔內(nèi)壁可見腫脹增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞，有轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐脱苋饬龅娘L(fēng)險(xiǎn)； Ⅱ型本質(zhì)上為血管肉瘤，腫瘤體積通常巨大，常伴發(fā)出血、壞死及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯增生，部分可形成乳頭樣結(jié)構(gòu)，核異型顯著。肝MHP生物學(xué)行為一般生長(zhǎng)較緩慢，高度惡性者瘤細(xì)胞豐富，核異型明顯，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見。病理主要表現(xiàn)為由毛細(xì)血管及周圍外皮細(xì)胞構(gòu)成，嗜銀染色顯示血管內(nèi)皮細(xì)胞輪廓正常，外皮細(xì)胞均在毛細(xì)血管嗜銀膜之外，瘤細(xì)胞不同程度的核異型。 原發(fā)性肝癌多為單發(fā)，腫瘤細(xì)胞可見印戒樣細(xì)胞，細(xì)胞異型性和核分裂象多見，血管內(nèi)皮標(biāo)記物常呈陰性。肝轉(zhuǎn)移瘤多以消化道腫瘤等上皮來(lái)源性腫瘤多見，HEHE多發(fā)且患者年齡偏大已被誤診為轉(zhuǎn)移瘤，影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性表現(xiàn)，超聲表現(xiàn)為牛眼征，CT表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，實(shí)驗(yàn)室檢查常伴有腫瘤AFP、CAl99、CEA等腫瘤標(biāo)記物的升高。肝血管瘤是肝內(nèi)常見的良性腫瘤，臨床癥狀缺乏特異性， CT增強(qiáng)表現(xiàn)為動(dòng)脈早期病變密度高于正常肝實(shí)質(zhì)，門脈期及延遲期造影劑向病變內(nèi)部填充至均勻性增強(qiáng)，本病例早期未做增強(qiáng)CT，超聲圖像完全類似于血管瘤表現(xiàn)，因此該病與HEHE早期極易混淆。

HEHE治療：建議手術(shù)治療，預(yù)后相對(duì)較好，本病發(fā)生局部與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為20%～21%，復(fù)發(fā)率為10%～12%，同時(shí)累及肝和肺的多發(fā)性病變預(yù)后較差，因此對(duì)于該病的早期診斷與治療是關(guān)鍵，本文介紹1例HEHE超聲特征性表現(xiàn)及改變來(lái)提高大家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

圖A，B　肝內(nèi)散在中等回聲病變，最大約2.2cm×2.1cm。圖C 肝內(nèi)中強(qiáng)回聲較前明顯變大，大小約4.9cm×2.7cm。圖D HEHE（HE×400），條索狀排列的小圓梭形上皮樣細(xì)胞，胞漿含空泡狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)含紅細(xì)胞，部分細(xì)胞有異型性

圖E，F(xiàn)　增強(qiáng)CT顯示：肝內(nèi)散在多發(fā)低密度影，未見明顯強(qiáng)化。圖H，I顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影

[1]Hertl M and Cosimi AB．Liver transplantation for malignancy[J]．Oneologist，2005，10（4）：269-281．

[2] Weiss SW， Enzinger FM．Epithelioid hemangioendothelioma：a vascular tumor often mistaken for a carcinoma[J]．Cancer，1982，50（5）：970-981．

[3]Verbeken E，Beyls J，Moerman P，et al．Lung metastasis of malignant epithelioid hemangioendothelioma mimicking a primary intravascular bronchioalveolar tumer. A histologic， ultrastructural，and immunohistochemicalstudy[J].Cancer，1985，55（8）：1741-1746．

[4]Celikel C，Yumuk PF，Basaran G，et al.Epithelioid hemangioendothelioma with multiple organ involvement[J]．APMIS，2007，115（7）：881-888．

[5]Chifieac LR，Rice DC, Raymond AK．Epithelioid hemangioendothelioma in a patient with unusual involvement of the rib and intercostal lymph nodes[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2006，132（6）：1488-1489．

[6]Ishak KG，Sesterhenn IA，Goodman ZD，et al．Epithelioid hemangioendothelioma of the liver：a clinicopathologic and followup study of 32 cases[J].Hum Pathol，1984，15（9）：839-852.

[7]Singhal S，Jain S，Singla M，et al．Multifocal epitheloid hemangioendothelioma of liver after long-term oral contraceptiveuse-a case report and discussion of management difficulties encountered[J].J Gastrointest Cancer，2009，40（1-2）：59-63.

[8]Makhlouf HR，Ishak KG，Goodman ZD，et al．Epithelioid hemangioendothelioma of the liver：a clinicopathologic study of 137cases[J].Cancer，1999，85（3）：562-582．

[9]孫淑杰，迮興宇，趙新顏.肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及臨床特點(diǎn)分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11

（9）：654-656．

[10]Luffer JM，Zimmermann A，Krhenbühl L，et al.Epithelioid hemangioendothelioma of the liver. A rare hepatic tumor[J].Cancer，1996，78（11）：2318-2327．

[11]Makhlouf HR，Ishak KG，Goodman ZD．Epithelioid hemangioendothelioma of the liver：a c1inicopathologic study of 137 cases[J].Cancer，1999，85（3）：562-582．

[12]Mehrabi A，Kashfi A，F(xiàn)onouni H，et al.Primary malignant hepatic epithelioid hemangio-endothelioma：a comprehensive review of the literature with emphasis on the surgical therapy[J].Cancer，2006，107（9）：2108-2121．

[13]Lutgendorf MA，Magann EF，Yousef M ，et al．Hepatic epithelial hemangioendothelioma in pregnancy[J]．Gynecol Obstet Invest，2009，67（4）：238-240．

[14]Lerut JP，Orlando G，Adam R，et al.The place of liver transplantation in the treatment of hepatic epitheloid hemangioendothelioma ：report of the European liver transplant registry[J].Ann Surg，2007，246（6）：949-957．

[15]Ishak KG，Sesterhenn IA，Goodman ZD，et al.Epithelioid hemangioendothelioma of the liver ：a clinicopathologic and follow-up study of 32 cases[J].Hum Pathol，1984，15（9）：839-852．

[16]Komatsu Y ，Koizumi T，Yasuo M，et al．Malignant hepatic epithelioid hemangioendothelioma with rapid progression and fatal outcome[J].Intern Med，2010，49（12）：1149-1153．

Ultrasonographic manifestation of malignant epithelioid hemangioendothelioma in liver

CHANG YingYANG JingchunFU Ying
Department of Ultrasound, Xuanwu Hospital,Capital Medical University, Beijing 100053, China

Objective To expore the clinical characteristics and imaging features of hepatic epithelioid hemangioendothelioma (HEHE). Methods The clinical and imaging characteristics of one patients with HEHE in Xuanwu Hospital of Capital Medical University were retrospectively analyzed and the literature were reviewed. Results HEHE was a rare primary vascular tumor of the liver, with lack of specificity in clinical symptoms. Ultrasound showed diffuse hyperechoic, morphological rules and clear boundary. The patient was accompanied by multiple nodules of the lower lung. The diagnosis was based on pathological diagnosis. The epithelium endothelial cells were seen in HE staining. Conclusion HEHE is a rare low grade malignant tumor. It is easy to be misdiagnosed. The clinical features of HEHE combined with radiography are helpful to the diagnosis. Pathology and immunohistochemistry are the gold standard of diagnosis.

Hepatic; Epithelioid hemangioendothelioma(EHE); Ultrasonography

R735.7

B

2095-0616（2016）18-225-04

北京市科委“首都臨床特色應(yīng)用研究”專項(xiàng)課題（Z141107002514060）。

▲

（2016-07-13）