靜脈輸注右美托咪定輔助腰麻對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

李曉瑜 吳國榮 鄭晉偉 甘林光 陳駿萍

靜脈輸注右美托咪定輔助腰麻對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

李曉瑜 吳國榮 鄭晉偉 甘林光 陳駿萍

目的 觀察靜脈注射不同劑量右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法 選擇擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者（≥65歲）60例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為3組。行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，D1組予右美托咪定1μg/kg負(fù)荷劑量（15m in輸注完畢），繼以維持劑量0.2μg/（kg·h）至術(shù)畢；D2組予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5μg/kg（15m in輸注完畢），維持劑量0.2μg/（kg·h）；對照組（C組）予等體積的0.9%氯化鈉靜脈輸注（方法同D1組）。術(shù)后48h內(nèi)予氟比洛芬酯50mg12h內(nèi)靜脈注射+曲馬多50mg 2次/d口服常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，當(dāng)術(shù)后VAS評分≥4分時，予肌肉注射曲馬多100mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。評估術(shù)后2、6、12、24、36、48h視覺模擬評分（VAS），記錄術(shù)后48h內(nèi)首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、鎮(zhèn)痛滿意度及圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 與C組相比，D1組、D2組患者術(shù)后6h靜息VAS評分顯著降低，術(shù)后48h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低，鎮(zhèn)痛滿意度較高，D1組術(shù)后首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間明顯延遲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。D1組與D2組之間鎮(zhèn)痛情況無統(tǒng)計學(xué)差別（P＞0.05）。D1組、D2組低血壓發(fā)生率較C組明顯升高（P＜0.05）。3組患者心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論 不同劑量右美托咪定輔助腰麻均能顯著提高老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后48h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果，0.5μg/kg負(fù)荷劑量發(fā)揮有效的輔助鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 老年 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年人股骨頭壞死、股 骨頸骨折以及退行性髖關(guān)節(jié)炎等疾病的有效方法。對大部分高齡患者而言，此類手術(shù)多采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或腰-硬聯(lián)合麻醉，因其較全身麻醉相比具有血流動力學(xué)波動小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢[1]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、對呼吸抑制輕等特點，是目前臨床上廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物之一[2-3]。本研究通過比較不同劑量右美托咪定輔助腰麻對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為改善此類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛體驗提供一定的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月至2015年9月在我院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及肝腎疾病，竇性心動過緩，腰麻禁忌者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為3組：右美托咪定1μg/kg組（D1組）、右美托咪定0.5μg/kg組（D2組）、對照組（C組），每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均不使用術(shù)前藥，入手術(shù)室后開放靜脈通路后于麻醉開始前輸注500ml復(fù)方乳酸鈉林格液，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。在患側(cè)臥位下選擇L2~3或腰L3~4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，將0.5%重比重布比卡因8~ 10mg，以5s/ml的速度注入，穿刺針頭端開口朝向患側(cè)，1min內(nèi)改平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面至T8~10。局麻藥推注完即刻，D1組靜脈予右美托咪定1μg/kg（15min輸注完畢），繼以0.2μg/（kg·h）維持至術(shù)畢；D2組靜脈輸注右美托咪定0.5μg/kg（15min輸注完畢），繼以0.2μg/（kg· h）維持至術(shù)畢；對照組輸注等體積0.9%氯化鈉（方法同D1組）。整個過程患者持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min。術(shù)畢送PACU繼續(xù)觀察至改良Aldrete評分≥9分后返回病房。回病房后采取鎮(zhèn)痛方案：返回病房即刻予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，術(shù)后48h內(nèi)予氟比洛芬酯50mg12h內(nèi)靜脈滴注+曲馬多50mg 2次/d口服常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，VAS評分≥4分時，予肌肉注射曲馬多100mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 評估并記錄術(shù)后2、6、12、24、36、48h患者靜止?fàn)顟B(tài)下的視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后48h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、鎮(zhèn)痛滿意度，記錄3組患者心動過緩（HR＜50）、低血壓（SBP＜90mmHg或較基礎(chǔ)值降低＞30%）、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、高血壓（SBP＞160mmHg或較基礎(chǔ)值升高＞30%）等不良反應(yīng)發(fā)生率。若HR＞100次/min靜脈注射艾司洛爾10~20mg，HR＜50次/min靜脈注射阿托品0.3~0.5mg，低血壓時給予去氧腎上腺素50~100μg同時加快輸液速率，高血壓時予靜脈注射烏拉地爾10~15mg，必要時重復(fù)給藥直至不良反應(yīng)得到糾正，呼吸抑制予面罩純氧通氣直至SpO2＞92%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以 表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（M）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

3組患者年齡、性別、ASA分級、身高、體重、手術(shù)時間、麻醉平面的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

與C組相比，D1組、D2組患者術(shù)后6h靜息VAS評分顯著降低（P＜0.05），其他各時點VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；與對照組相比，D1組術(shù)后首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間明顯延遲，D1組和D2組術(shù)后48h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低，鎮(zhèn)痛滿意度較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。D1組與D2組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2、3。

3組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表4。由表4可見，術(shù)中D1組低血壓7例，D2組低血壓5例，兩組低血壓發(fā)生率較C組明顯增高（P＜0.05）；D1組低血壓發(fā)生率高于D2組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C組高血壓發(fā)生率較高（P＜0.05）。3組患者心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 3組患者術(shù)后48h內(nèi)V AS評分

表3 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

表4 3組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

3 討論

隨著人口老齡化加劇，接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高齡患者越來越多，對于此類患者臨床上麻醉方式的選擇仍以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或腰-硬聯(lián)合麻醉為主。由于老年患者多合并心血管系統(tǒng)疾病，髖部骨折及手術(shù)所致的疼痛感受所引起的一系列循環(huán)及內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，往往會增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。圍術(shù)期提供完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定將對改善患者預(yù)后發(fā)揮重要的作用。右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。它作用于腦內(nèi)藍(lán)斑核內(nèi)的α2-腎上腺受體，能產(chǎn)生獨特的可喚醒的“清醒鎮(zhèn)靜”[2]。還可以通過負(fù)反饋機(jī)制抑制腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，可導(dǎo)致血壓和心率降低[4]。有研究報道稱右美托咪定降血壓的作用具有劑量依賴性[5]。本研究中老年患者進(jìn)入手術(shù)室時精神緊張，表現(xiàn)為心率和血壓相對高值，緊張情緒緩解后以及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后患者平均動脈壓（MAP）和HR均會降低，并在右美托咪定輸注完成后進(jìn)一步降低。研究結(jié)果顯示D1組、D2組患者低血壓發(fā)生率較對照組明顯增加，這一效應(yīng)呈一過性，大多單次給予血管活性藥物后很快恢復(fù)到正常范圍。3組患者心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相同，且右美托咪定不同負(fù)荷劑量組之間對血流動力學(xué)的影響無統(tǒng)計學(xué)差異，具有較好的安全性。

目前右美托咪定已廣泛用于全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉以及周圍神經(jīng)阻滯時的輔助鎮(zhèn)靜，但是對于右美托咪定輔助腰麻時的鎮(zhèn)痛效果研究尚不多見。有研究顯示靜脈輸注右美托咪定可以減少全身麻醉過程中的吸入麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥劑量，并能減少局麻藥的用量、增強(qiáng)其麻醉效應(yīng)。具體的作用機(jī)制目前還不清楚，可能通過作用于大腦和脊髓的神經(jīng)元發(fā)揮直接的鎮(zhèn)痛作用，或者通過激活脊髓背角α2腎上腺素受體，使痛覺神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)釋放減少，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[6]。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以延遲術(shù)后初次鎮(zhèn)痛的時間，術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定有助于改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[7]。臨床上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后48h內(nèi)患者疼痛明顯，本研究比較了術(shù)后48h內(nèi)不同時間點的VAS評分、首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率以及患者的滿意度。與對照組相比，D1組、D2組患者術(shù)后6h靜息VAS評分顯著降低，D1組術(shù)后首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間明顯延遲，D1組和D2組術(shù)后48h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低，鎮(zhèn)痛滿意度較高。這一結(jié)果與Yun等[7]的研究是一致的，但是右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果是通過延長局麻藥的作用時間還是其本身發(fā)揮的鎮(zhèn)痛效果無法辨別。D1組與D2組之間術(shù)后鎮(zhèn)痛情況差別無統(tǒng)計學(xué)意義，說明右美托咪定大劑量組和小劑量組對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響是無差別的。這一結(jié)果與Jaakola等[8]的研究是一致的，他們在對健康受試者的研究中發(fā)現(xiàn)右美托咪定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)并不是劑量依賴性的，當(dāng)劑量超過0.5μg/kg時具有封頂效應(yīng)。

綜上所述，不同劑量右美托咪定輔助腰麻均能顯著提高老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后48h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果、提高患者滿意度，0.5μg/kg負(fù)荷劑量即可發(fā)揮較好的輔助鎮(zhèn)痛效果。

[1]Basques B A,Toy J O,Bohl D D,et al.General Com pared w ith Sp inalAnesthesia for TotalHip Arthrop lasty[J].JBone JointSurg Am,2015,97(6)：455-461.

[2]Arain S R,Ebert T J.The efficacy,side effects,and recovery characteristics of dexm edetom id ine versus p ropofolwhen used for intraoperative sedation[J].Anesth Analg,2002,95(2)：461-466. [3]Gertler R,Brown H C,Mitchell D H,et al.Dexm edetom id ine：a novel sedative-analgesic agent[J].Proc(Bayl Univ Med Cent), 2001,14(1)：13-21.

[4]CandiottiK A,Bergese SD,Bokesch PM,etal.Monitored anesthesia care with dexmedetom idine：a p rospective,random ized, doub le-b lind,multicenter trial[J].Anesth Analg,2010,110(1)：47-56.

[5]Song J,Kim W M,Lee SH,etal.Dexmedetom idine for sedation ofpatients undergoing elective surgery under regionalanesthesia [J].Korean JAnesthesiol,2013,65(3)：203-208.

[6]Nelson LE,Lu J,Guo T,etal.The alpha2-ad renocep tor agonistdexm edetom id ine converges on an endogenous sleep-p rom oting pathway to exert its sedative e ffects[J].Anesthesiology,2003, 98(2)：428-436.

[7]Yun SH,Park JC,Kim SR,etal.Effects of Dexm edetom id ine on Serum Interleukin-6,Hem odynam ic Stability,and Postoperative Pain Relief in Elderly Patients under Sp inal Anesthesia[J].Acta Med Okayama,2016,70(1)：37-43.

[8]Jaakola M L,Salonen M,Lehtinen R,etal.The analgesic ac tion of dexmedetom idine-a novel alpha 2-ad renocep tor agonist--in healthy volunteers[J].Pain,1991,46(3)：281-285.

Effects of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain relief after hip arthroplasty under spinal anesthesia in elderly patients

LI Xiaoyu,WU Guorong,ZHENG Jinw ei,et al.Department of Anesthesiology,Ningbo Second Municipal Hospital,Ningbo 315010, China

【 Abstract】 Objective To investigate the analgesic effects of intravenous dexmedetom id ine after hip arthrop lasty under sp inalanesthesia in elderly patients. Methods Sixty ASAⅠorⅡpatients over 65 years scheduled to receive hip arthrop lasty were random ly d ivided into D1,D2 and control g roups.After the sp inal anesthesia was performed,patients received a dexmedetom idine load ing dose of 1μg/kg(g roup D1)or 0.5μg/kg(group D2)for 15 m in,followed by an infusion of 0.2μg/kg/h until the end of the surgery,or a normal saline load ing dose and an infusion of an equivalent volume of normal saline(control group).In the first 48 h follow ing surgery,patients were given w ith intravenous flurbip rofen axetil50mg q.12h and oral tramadol 50mg b.i.d for postoperative analgesia.Injection of tramadol 100mg was app lied if their pain was≥4 on the resting visual analogue scale (VAS).The VAS scores,the analgesic needs at the first 48h,deg ree of satisfaction,and com p lications patients were documented and compared among g roups.Results Com pared w ith the controlg roup,The 6h-VAS score was lower and the analgesic needs at the first 48h was less in group D1 and D2.Patients in g roups D1 and D2 showed more satisfac tion w ith pain relief.There were no significantd ifferences among the 3 g roups in comp lications excep t that there was a higher incidence of hypotension in groups D1 and D2. Conclusion Intraoperative infusion of dexmedetom idine for sedation in patients receiving sp inalanesthesia can p roduce satisfactory postoperative analgesic effec ts afterhip arthrop lasty.

Dexmedetom id ine Sp inalanesthesia Aged Hip arthrop lasty

2016-03-09）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2014KYB232）

315010 寧波市第二醫(yī)院麻醉科

陳駿萍，E-mail：13858222873@163.com