張麗麗 夏征嵐 倪紅林

房性期前收縮未順傳終止房室文氏現(xiàn)象1例

張麗麗 夏征嵐 倪紅林

患者男性，67歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全1周”，擬“尿毒癥”收治入院。體檢：血壓170/74mmHg，心率70次/min，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖Ⅱ、V1、V5同步記錄（圖1）示每兩個竇性搏動提早出現(xiàn)1個，重疊在ST段、T波頂峰上的P′波，其后未跟隨QRS-T波群，竇性P波形態(tài)不一致，較長間歇后竇性P波振幅降低，P-P間期0.66~ 0.71s，頻率85~91次/min，P-R間期分別為0.20、0.28s；提早出現(xiàn)P′波的偶聯(lián)間期不等，為0.40~ 0.57s，兩異位搏動之間相等。心電圖診斷：成對的竇性搏動；頻發(fā)未順傳型房性期前收縮，呈三聯(lián)律，提示房性并行心律；不典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯；竇性P波形態(tài)改變，可能與竇房結(jié)起搏點位置改變相關(guān)。復(fù)查時的心電圖（圖2）示竇性心律及成對竇性搏動，其P-R間期由0.20s→0.29s→P′波順傳受阻，或由0.20s→0.29s→0.32s→P波順傳受阻，P3、P10為提早出現(xiàn)的P′波，重疊在T波頂峰上而未順傳心室。心電圖診斷：竇性心律；二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，房室時呈4：3傳導(dǎo)；頻發(fā)未順傳型房性期前收縮。

圖1 患者的心電圖。

圖2 患者復(fù)查的心電圖。

討論圖1心電圖的診斷可能有以下幾種情況：（1）成對出現(xiàn)的房性期前收縮呈三聯(lián)律，其中第2個房性期前收縮未順傳；（2）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，被房性期前收縮所掩蓋；（3）存在隱匿性房室旁路，但R-P′間期不固定，且P′波直立，可以排除；（4）間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯，房性期前收縮未順傳呈三聯(lián)律；（5）存在房室結(jié)雙徑路，P-R間期呈跳躍性延長60ms以上。通過圖2出現(xiàn)完整的文氏周期，確診為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。通過長時間記錄，仔細(xì)測量發(fā)現(xiàn)存在房性并行心律，而二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯與并行心律相互影響，使得典型的房室文氏現(xiàn)象被掩蓋。

圖1心電圖的特點之一在于兩個竇性P波的形態(tài)不一致，可能的原因有：（1）房性期前收縮后竇房結(jié)起搏點位置改變；（2）房性逸搏；（3）成對房性期前收縮；（4）房性期前收縮后出現(xiàn)非時相性房內(nèi)差異性傳導(dǎo)?？紤]到房性并行心律的存在，從而引起竇房結(jié)起搏點位置的改變[1]，導(dǎo)致竇性P波形態(tài)的改變。

[1]盧喜烈.301臨床心電圖學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2009：1025.

2015-10-12）

（本文編輯：馬雯娜）

310020武警浙江省總隊醫(yī)院心電圖室

張麗麗，E-mail：260139130@qq.com