張道宮 樊兆民 韓月臣 呂亞峰 李亞偉 王海波

山東大學附屬省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

山東省立醫(yī)院集團眼耳鼻喉醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

山東省聽力重建重點實驗室

·眩暈專輯·

不同方式半規(guī)管阻塞術(shù)治療頑固性梅尼埃病療效分析

張道宮 樊兆民 韓月臣 呂亞峰 李亞偉 王海波

山東大學附屬省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

山東省立醫(yī)院集團眼耳鼻喉醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

山東省聽力重建重點實驗室

目的 通過不同方式半規(guī)管阻塞術(shù)治療頑固性梅尼埃病的臨床觀察及療效分析，對比分析不同阻塞方法對眩暈的控制及聽力保留率，為梅尼埃病的個體化最佳治療方案的選擇提供依據(jù)。方法回顧性分析2010年12月至2016年1月我院328例行半規(guī)管阻塞術(shù)的梅尼埃病患者的臨床資料。參照梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評估（2006年，貴陽）標準，所有患者均臨床診斷為單側(cè)梅尼埃病，行規(guī)范化藥物保守治療至少1年以上，但眩暈仍反復發(fā)作。其中三個半規(guī)管阻塞術(shù)302例，兩個半規(guī)管阻塞術(shù)21例，包括水平半規(guī)管聯(lián)合后半規(guī)管阻塞15例，水平半規(guī)管聯(lián)合上半規(guī)管阻塞6例；一個半規(guī)管阻塞術(shù)5例，均為水平半規(guī)管阻塞。采用純音測聽、前庭雙溫試驗和頸源性前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evokedmyogenic potential，cVEMP）進行聽力學和前庭功能評估，通過內(nèi)耳MRI膜迷路水成像觀察阻塞術(shù)后膜迷路的形態(tài)學改變。結(jié)果三個半規(guī)管阻塞術(shù)對眩暈控制的總有效率為98.0%（296/302），A級81.8%(247/ 302)，B級16.2%(49/302)，聽力保留率70.2%(212/302)；兩個半規(guī)管阻塞術(shù)對眩暈控制的總有效率為85.7%（18/21），A級61.9%(13/21)，B級23.8%(5/21)，聽力保留率76.2%(16/21)；一個半規(guī)管阻塞對眩暈控制的總有效率為60.0%（3/5），A級40.0%(2/5)，B級20.0%(1/5)，聽力保留率80.0%(4/5)。三個半規(guī)管阻塞術(shù)眩暈控制有效率高于兩個半規(guī)管阻塞或一個半規(guī)管阻塞術(shù)（P＜0.05）。聽力保留率三組之間無明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論半規(guī)管阻塞術(shù)是治療頑固性梅尼埃病的有效方法。三個半規(guī)管阻塞術(shù)眩暈控制有效率最高。

梅尼埃??；半規(guī)管阻塞；治療結(jié)果

This study was funded by National Natural Science Foundation of China(no.81200744)and the Science and Technology Foundation of Shandong Province(no.2011GGH21839).

Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

梅尼埃病是以發(fā)作性眩暈、波動性耳聾、耳鳴和（或）耳脹滿感為特征的特發(fā)性膜迷路積水。雖然無法根治，約85%左右的梅尼埃病患者經(jīng)過低鹽飲食、生活方式改變及規(guī)范的藥物治療，眩暈可得到有效控制。對于藥物治療無效的頑固性梅尼埃病患者，可考慮手術(shù)治療。半規(guī)管阻塞術(shù)最早應用于頑固性良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的治療[1]。隨著半規(guī)管阻塞術(shù)在難治性BPPV治療中的成功應用，有學者開始探索半規(guī)管阻塞能否應用于難治性外周性眩暈的治療。我們前期研究通過三個半規(guī)管阻塞術(shù)治療49例頑固性梅尼埃病患者，遠期隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者眩暈均得到有效控制，聽力保留率在70%左右[2-3]。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，通過不同半規(guī)管阻塞方式治療328例頑固性梅尼埃病半年以上的臨床觀察及療效分析，對比分析不同阻塞方法對眩暈的控制及聽力保留率，為梅尼埃病的個體化最佳治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1臨床資料

病例資料來源于我院2010年12月至2016年1月收治的328例難治性梅尼埃病患者，男152例，女176例，平均年齡48.9歲（29～69歲）。參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會2006年貴陽標準[4]，所有患者均為確診梅尼埃病病例，行規(guī)范化藥物保守治療（口服敏使朗及利尿劑，敏使朗12 mg tid；雙氫克尿噻25 mg bid）至少1年以上，眩暈仍反復發(fā)作者；內(nèi)耳MRI排除小腦腦橋角腫瘤或其他顱內(nèi)占位性病變；雙側(cè)梅尼埃病患者除外。所有患者均行半規(guī)管阻塞術(shù)，其中三個半規(guī)管阻塞術(shù)302例，兩個半規(guī)管阻塞術(shù)21例，包括水平半規(guī)管聯(lián)合后半規(guī)管阻塞15例，水平半規(guī)管聯(lián)合上半規(guī)管阻塞6例；一個半規(guī)管阻塞術(shù)5例，均為水平半規(guī)管阻塞。術(shù)后所有患者均完成隨訪，隨訪時間均滿半年。治療效果的評價主要包括眩暈的控制和聽力情況兩個方面。隨訪方法包括調(diào)查問卷、復診、聽力學及前庭功能檢查等。術(shù)前及術(shù)后半年進行純音測聽、前庭雙溫試驗及VEMP檢查。為了更全面地評價半規(guī)管阻塞術(shù)后膜迷路形態(tài)學的改變，進一步探討半規(guī)管阻塞手術(shù)治療眩暈的機理，術(shù)后半年行內(nèi)耳MRI膜迷路水成像檢查。

2 手術(shù)方法

在全麻下完成，取常規(guī)耳后切口，將乳突輪廓化，顯露三個半規(guī)管，完成三個半規(guī)管輪廓化，相當于半規(guī)管弓最高處磨開一小瘺口，約1mm*2mm大小，保持骨迷路內(nèi)膜完整。取顳肌筋膜填塞相應半規(guī)管，表面以骨蠟覆蓋，防止外淋巴漏。徹底止血，逐層縫合切口，術(shù)耳加壓包扎。

3 前庭功能檢查

1.前庭雙溫試驗：應用法國Synapsys公司Ulmer VNG視頻眼震圖儀和德國ATMOS冷熱氣刺激儀．室溫24℃以下，暗室操作。受檢者仰臥頭抬高30。，使水平半規(guī)管處于垂直位，熱氣為49℃，冷氣為24℃，先用冷氣后用熱氣分別測試雙耳，共灌注4次，每次灌注40秒。采用紅外眼震記錄儀記錄并分析眼震。溫度試驗結(jié)果以最大慢相角速度進行計算，一側(cè)水平半規(guī)管功能低下的標準是單側(cè)減弱(unilater?al weakness，UW)值大于或等于20%。

2.頸源性前庭誘發(fā)的肌源性電位(cervical ves?tibular evokedmyogenic potential，cVEMP)測試：應用美國IHS Smart EP測試儀進行檢測。胸鎖乳突肌表面放置雙導盤形肌電記錄電極，胸骨上端放置參考電極．前額正中接地?；颊哐雠P位，測試時囑受試者抬高頭部激活胸鎖乳突肌。記錄雙側(cè)短聲刺激條件下的VEMP，刺激聲為0.1 ms的短聲，強度100 dB nHL。刺激率3次／s。帶通濾波范圍10 Hz～2kHz。疊加100次。矯正記錄到的肌電活動．最后采用2次肌電位的差值(即有和無短聲刺激情況下的胸鎖乳突肌表面肌電的差)。參考相關(guān)文獻并結(jié)合本實驗室結(jié)果[4]。VEMP雙側(cè)振幅比＞1.61為異常，p13潛伏期＞17.3 ms、n23潛伏期＞24.6 ms定為潛伏期延長。

4 內(nèi)耳MRI膜迷路水成像檢查

采用GE-signal1.5T超導型核磁共振機檢查，環(huán)行耳顳部線圈，選用三維穩(wěn)態(tài)采集快速成像序列(3D Fast imaging employing steady acquisition,3D-Fies?ta)。掃描參數(shù)為：TR=5.0 ms，TE=1.7 ms，視野(FOV)= 18.0cm，矩陣320×320，層厚0.8 mm，2次激勵，0mm間隔，掃描范圍上起顳骨巖部上緣，下至外耳道底。待3D原始數(shù)據(jù)采集完后，應用最大密度投影（maxi?mum intensity projection,MIP）對膜迷路及內(nèi)耳道結(jié)構(gòu)進行三維重建。重建完成后，刪除周圍低信號，分別保留兩側(cè)膜迷路及內(nèi)耳道。從0度開始，每15度旋轉(zhuǎn)1次，獲得膜迷路及內(nèi)耳道多軸面、多視角的MIP重建圖像。

5 療效評價及聽-前庭功能檢查

（1）眩暈：參考中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會2006年貴陽標準制訂的梅尼埃病療效評價標準，用治療后已滿2年者最后半年，術(shù)后不滿2年者以術(shù)后半年每個月平均眩暈發(fā)作次數(shù)和治療前半年的每個月平均發(fā)作次數(shù)進行比較，分為5級：A級0分完全控制；B級1～40分基本控制；C級41～80分部分控制；D級81～120分未控制；E＞120分加重。

（2）純音測聽：將手術(shù)后已滿2年者最后半年，術(shù)后不滿2年者以術(shù)后半年與術(shù)前半年最差一次的純音聽閾進行比較，結(jié)果中0.5、l、2、4 kHz平均聽閾改變≥10 dB有臨床意義。

（3）耳鳴：根據(jù)耳鳴的嚴重程度將其分為6級[5]：0級，沒有耳鳴；1級，偶有耳鳴，但不覺得痛苦；2級，持續(xù)耳鳴，安靜時加重；3級，在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴；4級，持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙；5級，持續(xù)重度耳鳴不能工作；6級，由于嚴重的耳鳴，患者有自殺傾向。將術(shù)后半年時與術(shù)前的耳鳴嚴重程度進行比較，耳鳴程度改善大于或等于1級為具有臨床意義。

6 結(jié)果

所有患者按術(shù)前聽力進行分期，Ⅱ期（平均聽閾25～40 dBHL）2例，Ⅲ期（41～70 dBHL）78例，Ⅳ期（＞70 dBHL）248例。三個半規(guī)管阻塞術(shù)對眩暈控制的總有效率為98.0%（296/302），A級81.8%(247/ 302)，B級 16.2%(49/302)，聽力無變化 212例（70.2%），下降90例（29.8%）；兩個半規(guī)管阻塞術(shù)對眩暈控制的總有效率為85.7%（18/21），A級61.9% (13/21)，B級23.8%(5/21)，聽力無變化16例(76.2%)，下降5例（23.8%）；一個半規(guī)管阻塞對眩暈控制的總有效率為60.0%（3/5），A級40.0%(2/5)，B級20.0%(1/ 5)，聽力無變化4例（80.0%），下降1例（20%）。三半規(guī)管阻塞術(shù)眩暈控制有效率明顯高于兩個半規(guī)管阻塞和一個半規(guī)管阻塞（χ2=6.89，15.05，P＜0.05）；三半規(guī)管阻塞術(shù)聽力下降率與兩個半規(guī)管阻塞和一個半規(guī)管阻塞比較無明顯差異（χ2=0.34，0.94，P＞0.05）。

術(shù)后所有患者均出現(xiàn)短時間眩暈及平衡障礙，眩暈均在術(shù)后3-5天內(nèi)消失，平衡障礙恢復時間平均為16.7天。術(shù)后耳鳴消失66例（20.1%），減輕113例（34.5%），無效149例（45.4%）。

治療前前庭雙溫試驗異常207例（63.1%），表現(xiàn)為患側(cè)半規(guī)管反應低下。治療后半年復查所有患者前庭雙溫試驗示術(shù)側(cè)半規(guī)管功能喪失。術(shù)前cVEMP異常167例（50.9%），表現(xiàn)為患側(cè)振幅低下或未引出波形，術(shù)后半年170例（51.8%）檢查異常，與手術(shù)前比較無明顯差異。所有患者均無面癱、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后半年內(nèi)耳MRI膜迷路水成像檢查發(fā)現(xiàn)相應半規(guī)管阻塞區(qū)域無顯影（圖1）。所有患者均無面癱、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。

7 討論

梅尼埃病由于病因不明，至今仍無法根治。如內(nèi)淋巴囊手術(shù)、迷路切除術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)等。內(nèi)淋巴囊手術(shù)為保守性手術(shù)，被認為可以改善內(nèi)淋巴系統(tǒng)的微循環(huán)及內(nèi)淋巴液平衡[6]，但眩暈控制率僅在70%左右；迷路切除術(shù)眩暈控制率高，但會導致患耳聽力的完全喪失；前庭神經(jīng)切斷術(shù)為開顱手術(shù)，手術(shù)風險較高，患者接受程度低。近年來國內(nèi)外學者開始嘗試應用半規(guī)管阻塞手術(shù)治療梅尼埃病。動物試驗結(jié)果顯示三半規(guī)管阻塞不影響正常受試動物及內(nèi)淋巴積水模型豚鼠的耳蝸功能[7-8]。法國學者報道應用水平半規(guī)管阻塞術(shù)治療28例MD患者，眩暈控制有效率為75%[9]。Yin等報道應用三個半規(guī)管阻塞術(shù)治療3例內(nèi)淋巴囊減壓或引流手術(shù)后眩暈復發(fā)的MD患者，眩暈2例完全控制（A級），1例基本控制（B級）[10]。前期研究通過三個半規(guī)管阻塞術(shù)治療49例頑固性梅尼埃病患者，遠期隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者眩暈均得到有效控制，聽力保留率在70%左右[2-3]。最新的遠期隨訪研究發(fā)現(xiàn)半規(guī)管阻塞手術(shù)治療79例梅尼埃病患者，均隨訪2年以上，眩暈控制有效率為98.7%，聽力下降率為29.1%[11]。以上結(jié)果證實半規(guī)管阻塞術(shù)治療MD遠期療效確切，但有約30%患者聽力下降。能否通過不同的半規(guī)管阻塞方式選擇達到有效控制眩暈的同時盡可能最大程度提高聽力？基于此設(shè)想，分別應用兩個半規(guī)管阻塞及一個半規(guī)管阻塞，并將眩暈控制率與聽力保留率與三個半規(guī)管阻塞進行對比分析，發(fā)現(xiàn)眩暈控制有效率明顯低于三個半規(guī)管阻塞，聽力保留率雖有所提高，但統(tǒng)計學無明顯差異。因此本研究表明三個半規(guī)管阻塞術(shù)治療梅尼埃病控制眩暈療效最確切。國外學者報道應用水平半規(guī)管阻塞術(shù)治療MD，眩暈控制有效率為75%。本研究發(fā)現(xiàn)水平半規(guī)管阻塞眩暈控制有效率為60%，略低于既往文獻報道，可能與本組病例中一個半規(guī)管阻塞例數(shù)較少有關(guān)。既往無兩個半規(guī)管阻塞的報道，本研究發(fā)現(xiàn)兩個半規(guī)管阻塞眩暈控制率可達85%左右，雖然較三個半規(guī)管阻塞術(shù)眩暈控制率低，但與傳統(tǒng)的內(nèi)淋巴囊手術(shù)相比，有效率仍要高一些。

對于半規(guī)管阻塞手術(shù)控制眩暈的具體機制尚未完全闡明。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年復查時，所有患者前庭雙溫試驗均顯示阻塞側(cè)水平半規(guī)管反應消失，表明半規(guī)管阻塞確實是通過消除半規(guī)管功能實現(xiàn)眩暈控制的。其機理可能是阻塞半規(guī)管后，阻斷了內(nèi)淋巴液流動，消除壺腹嵴偏位移動所致的旋轉(zhuǎn)性眩暈。為了證實以上推測，在術(shù)后半年行內(nèi)耳MRI膜迷路水成像檢查，發(fā)現(xiàn)相應半規(guī)管阻塞區(qū)域無顯影，從影像學進一步證實半規(guī)管阻塞術(shù)成功阻斷了內(nèi)淋巴液的流動（見圖1）。

圖1 左側(cè)半規(guī)管阻塞術(shù)后內(nèi)耳MRI膜迷路水成像顯示，右側(cè)三個半規(guī)管正常顯影，左側(cè)三個半規(guī)管中份阻塞區(qū)域均無顯影（箭頭所示）。SSC：上半規(guī)管；HSC：外半規(guī)管；PSC：后半規(guī)管Fig.1 Three-dimensional fast imaging employing steady acquisition(3D-Fiesta)imagingshowedthatendolymphfluidintheposition of plugging of three semicircular canals of left ear was absent (as the arrow pointed),while imaging of endolymph fluid of the right ear was normal.SSC:superior semicircular canal;HSC: horizontalsemicircularcanal;PSC:posteriorsemicircularcanal.

半規(guī)管阻塞術(shù)引起聽力下降的原因尚不清楚，漿液性纖維迷路炎、膜迷路損傷、膜迷路壓力改變等可能是其原因。在前期研究中發(fā)現(xiàn)三個半規(guī)管阻塞術(shù)的聽力下降率大約在30%左右，本研究發(fā)現(xiàn)兩個半規(guī)管阻塞和一個半規(guī)管阻塞手術(shù)的聽力下降率分別為23.8%和20%，雖然較三個半規(guī)管阻塞術(shù)有所降低，但統(tǒng)計學并無差異，可能和兩個半規(guī)管阻塞及一個半規(guī)管阻塞手術(shù)病例數(shù)較少有關(guān)，有待日后擴大樣本量深入研究。

與其他傳統(tǒng)手術(shù)相比，半規(guī)管阻塞術(shù)在治療MD眩暈方面的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下方面，一是半規(guī)管功能消除確切，二是壺腹嵴毛細胞的功能不受損害，三是不破壞耳石器功能，其術(shù)后失平衡時間應較前庭神經(jīng)切斷術(shù)短，中樞代償建立快。譚長強和G.B. Brookes報告前庭神經(jīng)切斷術(shù)的平衡功能平均恢復時間為29天[12]，Simon等報道顱中窩入路選擇性切斷前庭上神經(jīng)治療5例MD患者，其中4例平衡障礙恢復時間為2月，1例超過2月[13]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者平衡障礙平均恢復時間為16.7天，表明半規(guī)管阻塞術(shù)后平衡障礙恢復時間較前庭神經(jīng)切斷術(shù)短。1997年Gianoli等報告三半規(guī)管阻塞術(shù)的貓比迷路切除的貓平衡障礙恢復快，中樞代償和失平衡的時間短[14]，提示半規(guī)管阻塞術(shù)也較傳統(tǒng)的迷路切除術(shù)前庭代償快。半規(guī)管阻塞術(shù)平衡障礙恢復快的原因除了耳石器功能結(jié)構(gòu)不受影響外，可能還與半規(guī)管阻塞不影響前庭末梢器官的靜息放電有關(guān)。有文獻報道靜息放電的存在有利于靜態(tài)和動態(tài)平衡的恢復[15]。此外，平衡功能的恢復與年齡有關(guān)，老年患者前庭代償能力差，平衡障礙恢復時間長。但年齡并不是半規(guī)管阻塞手術(shù)的絕對禁忌，對于保守治療無效、眩暈發(fā)作頻繁的頑固性老年梅尼埃病患者，只要對側(cè)前庭功能正常，身體一般狀況允許，無其他手術(shù)禁忌證，可謹慎選擇半規(guī)管阻塞術(shù)。本組病例中年齡最大的患者69歲，前庭雙溫試驗健側(cè)功能正常，術(shù)后25 d平衡功能完全恢復。

梅尼埃病病因尚不明確，現(xiàn)在的藥物治療只是減輕病癥，還沒有完全根治的方法。本研究表明半規(guī)管阻塞術(shù)治療頑固性梅尼埃病眩暈控制療效確切，三個半規(guī)管阻塞術(shù)治療梅尼埃病有效率最高，值得臨床推薦。

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Various approaches in semicircular canal plugging for treatment of intractable Meniere's disease

Zhang Daogong，F(xiàn)an zhaomin，Han Yuechen，Xu lei,Lv Yafeng,Li Yawei,Wang Haibo.
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,
Shandong Provincial Hospital affiliated with Shandong University,
Shandong Provincial Key Laboratory of Hearing reconstruction,Jinan 250021，China

Objective To report vertigo and hearing outcomes following various approaches in semicircular canal plugging in treating intractable Meniere’s disease.Methods Data from 328 patients with Meniere’s disease treated by authors from December 2010 to January 2016 were reviewed.Unilateral Meniere’s disease was diagnosed in all patients according to the Standards of Diagnosis and Outcomes Assessment(Guiyang,2006).All patients had received regular conservative treatment for at least one year,with continuing recurrent vertigo attacks.Plugging was performed in 3 semicircular canals in 302 cases,in 2 canals in 21 cases(horizontal-posterior canal plugging,n=15;horizontal-superior canal plugging,n=6) and in 1 canal in 5 cases(all horizontal canals).Pure tone audiometry,caloric tests and cervical vestibular evoked myogenic potential(VEMP)were used for hearing and vestibular assessment.MRI membranous labyrinth imaging was used to observe membranous labyrinth morphology changes following plugging treatment.Results Total rate of vertigo control was98.0%(296/302)for three canal plugging[class A 81.8%(247/302),class B 16.2%(49/302)]with hearing preservation in 70.2%(212/302)of patients;85.7%(18/21)for double canal plugging[class A 61.9%(13/21),class B 23.8%(5/21)]with hearing preservation in 76.2%(16/21)of patients;and 60.0%(3/5)in single canal plugging[class A 40.0%(2/5),class B 20.0%(1/5)with hearing preservation in 80.0%(4/5)of patients.While vertigo control was the best among the three groups (P＜0.05),there was no difference in hearing preservation(P＞0.05).Conclusion Semicircular canal plugging is an effective treatment for intractable Meniere’s disease,with three canal plugging being the best in vertigo control.

Meniere disease;Semicircular canal plugging;Treatment outcome

R764.33

A

1672-2922（2016）04-446-5

2016-8-3）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.04.002

國家自然科學基金（81200744）山東省科技發(fā)展計劃項目（2011GGH21839）

張道宮，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究方向：眩暈疾病的臨床與基礎(chǔ)研究。

王海波，Email：whbotologic797@163.com