劉錦燦 劉 健 陸敏茹
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【針灸探驪】
穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥研究進(jìn)展及存在問(wèn)題*
劉錦燦 劉 健 陸敏茹
目的 研究近10年來(lái)穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的進(jìn)展和存在問(wèn)題及擬解決的方法。方法 通過(guò)文獻(xiàn)研究方法,收集近10年來(lái)穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥相關(guān)研究,歸納、分析穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的理論依據(jù)、選穴原則、選藥情況、聯(lián)合治療、評(píng)價(jià)方法等。結(jié)果 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用穴位共31個(gè),使用的中成藥或中藥提取物注射劑共有14種,使用的西藥注射劑共有11種,穴位注射可與15種中、西醫(yī)治療方法聯(lián)合使用,其療效評(píng)價(jià)方法以臨床癥狀評(píng)價(jià)為主,共有9種,治療總有效率為82.8%~98.4%。結(jié)論 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥中西醫(yī)理論依據(jù)明確,方法簡(jiǎn)單,療效確切,臨床運(yùn)用廣泛,但在藥物選擇、穴位選擇、療效評(píng)估方面,仍存在一些不足。
痹證;穴位注射療法;腰椎間盤(pán)突出癥;綜述
穴位注射又稱(chēng)水針,是選用某些中西藥物注射液注入人體有關(guān)穴位,以防治疾病的方法。穴位注射是在針刺療法和西醫(yī)注射療法相結(jié)合基礎(chǔ)上,根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論和藥物治療原理發(fā)展起來(lái)的一種治療方法,有機(jī)結(jié)合了針刺和藥物對(duì)穴位的雙重刺激作用,具有操作簡(jiǎn)便、用藥量小、適應(yīng)癥廣、作用迅速等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用廣泛。腰椎間盤(pán)突出癥是其最主要的適應(yīng)癥之一。筆者通過(guò)CNKI,以“注射療法、腰椎間盤(pán)突出癥”為關(guān)鍵詞搜索近10年相關(guān)文獻(xiàn),共查閱論文96篇,現(xiàn)將穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥研究進(jìn)展及存在問(wèn)題綜述如下。
1.1 中醫(yī)理論依據(jù) 腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹證”等范疇,早在《素問(wèn)·刺腰痛》中有云:“衡絡(luò)之脈令人腰痛,不可以俯仰,仰則恐仆,得之舉重傷腰?!薄吨T病源候論·腰腳疼痛候》說(shuō)“腎氣不足,受風(fēng)邪之所為也,勞傷則腎虛,虛則受于風(fēng)冷,風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng),故腰腳痛?!闭f(shuō)明該病是因外感風(fēng)寒濕邪,或跌仆勞損,而致氣血凝滯,筋脈不利,并與腎氣不足、腰膝不堅(jiān)等有關(guān)。穴位注射療法治療腰椎間盤(pán)突出癥常選足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈等陽(yáng)經(jīng),取腎俞、腰陽(yáng)關(guān)溫腎利濕,氣海俞調(diào)補(bǔ)氣血,大腸俞、委中利腰膝,關(guān)元俞壯腰培元,秩邊、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、承山祛風(fēng)濕、行氣血、通經(jīng)絡(luò)。諸穴相配,共奏補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)止痛之效[1]。另外,穴位注射療法選用中成藥注射劑,功效多為活血補(bǔ)血、行氣散瘀、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)等功效,例如復(fù)方當(dāng)歸注射液、燈盞細(xì)辛注射液、祖師麻注射液、野木瓜注射液、參附注射液等,通過(guò)注射將藥物送至病灶,到達(dá)針刺、藥物雙重刺激穴位的目的,取得良好的治療效果。
1.2 西醫(yī)理論依據(jù) 腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變后,在外力作用下,發(fā)生纖維環(huán)膨出或破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管、脊髓等組織所引起的腰痛,伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等癥狀的一種病變。
腰椎間盤(pán)突出癥的主要發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)[2]:①破裂的椎間盤(pán)組織產(chǎn)生的化學(xué)性物質(zhì)刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥;②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根,使其靜脈回流受阻,進(jìn)一步增加水腫,從而使神經(jīng)根對(duì)疼痛的敏感增高;③受累的神經(jīng)根對(duì)致炎物質(zhì)的刺激異常敏感,神經(jīng)及周?chē)M織充血、水腫,炎性滲出,局部缺血缺氧,電解質(zhì)紊亂,酸性代謝產(chǎn)物堆積,引起根性神經(jīng)痛。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為機(jī)械壓迫脊髓或神經(jīng)根是引起腰痛的主要原因,也有學(xué)者認(rèn)為,受累神經(jīng)根被過(guò)度牽伸,反射性地引起所支配肌肉的緊張與痙攣而引起疼痛?,F(xiàn)代軟組織外科學(xué)提出正常神經(jīng)受壓時(shí)不產(chǎn)生疼痛,只會(huì)引起麻木或乏力,只有當(dāng)其受炎性或化學(xué)性刺激時(shí)才產(chǎn)生疼痛[3]。故減輕神經(jīng)細(xì)胞的炎癥反應(yīng),促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù),是治療腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵。
穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)理在于[4]:①減輕神經(jīng)根的牽張力及化學(xué)性神經(jīng)根炎;②減輕軟組織攣縮、變性和無(wú)菌性炎癥;③調(diào)整免疫系統(tǒng),減少神經(jīng)纖維組織水腫和變性。穴位注射選用的西藥多為局麻藥、激素及維生素,可起到良好的抗炎、消腫、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用,尤其是急性期更可以迅速改善神經(jīng)根周?chē)装Y,促進(jìn)水腫吸收。其優(yōu)勢(shì)在于局部用藥,直達(dá)病灶,用藥量少,不良作用輕,后遺癥發(fā)生率低。
大部分選用穴位為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、督脈等陽(yáng)經(jīng)的穴位,另外是治療腰痛常用的經(jīng)外奇穴及阿是穴。常用穴位共31個(gè),使用頻率超過(guò)10次的穴位有11個(gè),分別是夾脊穴、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、腎俞、阿是穴、大腸俞、秩邊、承山、足三里、昆侖,見(jiàn)表1。
表1 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥常用穴位
3.1 中成藥或中藥提取物注射劑 使用的中成藥或中藥提取物注射劑共有14種,主要使用的是復(fù)方當(dāng)歸注射液,共22次,其余使用2次的注射液分別是:燈盞細(xì)辛注射液、野木瓜注射液、丹參注射液、丹皮酚注射液、紅茴香注射液、夏天無(wú)注射液、祖師麻注射液、黃芪注射液等。所選用的藥物主要功效是活血化瘀、舒筋通絡(luò),其藥理多具有擴(kuò)張局部血管,改善神經(jīng)局部營(yíng)養(yǎng)環(huán)境,降低炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)水平的作用。
3.2 西藥注射劑 使用的西藥注射劑共有11種,主要是局麻藥、激素和維生素,使用頻率≥2次,共9種,見(jiàn)表2。
表2 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥常用西藥注射液
穴位注射可與多種中西醫(yī)治療方法聯(lián)合使用,安全有效并優(yōu)于單一治療方法。共15種,分別有電針、普通針刺、中藥湯劑、推拿、牽引、中藥熏蒸、電腦中頻、針刀、腹針、溫針、火罐、刮痧、紅外線照射、離子導(dǎo)入、臭氧等。聯(lián)合治療相關(guān)研究超過(guò)5次有5種,見(jiàn)表3。
表3 穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥常用聯(lián)合治療方法
穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥的總有效率為82.8%~98.4%,其療效評(píng)價(jià)方法以臨床癥狀評(píng)價(jià)為主,共有9種,具體方法及使用頻率分別是:中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定(38)、腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(11)、VAS評(píng)分(8)、下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)JOA評(píng)分(3)、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2)、麥吉爾疼痛量表(2)、檢測(cè)血漿 IL-1β 水平(1)、改良 Macnad 分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1)、Roland-Morri腰椎功能障礙問(wèn)卷評(píng)分(1)。較常用的前4種療效評(píng)價(jià)方法具體如下。
5.1 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]臨床治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70度以上,能恢復(fù)原工作;好轉(zhuǎn):腰腿痛減輕,腰部活動(dòng)功能改善;未愈:癥狀、體征無(wú)改善。
5.2 腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈:臨床癥狀體征完全消失或接近消失,直腿抬高試驗(yàn)>85°,恢復(fù)原工作;顯效:臨床癥狀體征部分消失,直腿抬高試驗(yàn)>70°,恢復(fù)原工作;有效:臨床癥狀部分消失,直腿抬高試驗(yàn)較治療前明顯改善,可從事較輕工作;無(wú)效:治療前后癥狀體征無(wú)變化。
5.3 VAS 評(píng)分方法 使用一條長(zhǎng)約10厘米的游動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別為0分端和10分端,0分表示無(wú)痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,將有刻度的一面背向病人,讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。
5.4 下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA 評(píng)分) 見(jiàn)表4。
表4 下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
6.1 在穴位選擇方面 大多數(shù)依據(jù)不足,僅限于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論或簡(jiǎn)單的西醫(yī)解剖學(xué);其中選穴方面研究較好的有田峻等[7]從腰部生物力學(xué)平衡角度,分析朱裕壁教授穴位精確靶點(diǎn)注射治療腰椎間盤(pán)突出癥作用機(jī)制。所選穴位依據(jù)較為明確,是影響腰椎間盤(pán)突出癥生物力學(xué)平衡的肌肉、韌帶、椎間盤(pán)等關(guān)鍵靶點(diǎn)。筆者認(rèn)為選穴方面可在中西醫(yī)臨床理論依據(jù)的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué),如腰椎CT、MRI磁共振坐骨神經(jīng)成像等,選擇與病灶密切相關(guān)的穴位,進(jìn)行注射治療,并適當(dāng)加大藥物劑量,可有的放矢、事半功倍。
6.2 在藥物選擇方面 沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn),除了部分較為常用的藥物以外,其他的藥物選擇及組合相對(duì)多樣化??梢酝ㄟ^(guò)藥理研究,進(jìn)行不同藥物及不同藥物組合療效對(duì)比研究,確定較為有效的藥物及組合,以便臨床推廣。
6.3 療效評(píng)估方面 主要的以臨床癥狀評(píng)價(jià)為主,缺乏客觀的評(píng)價(jià)方法??梢酝ㄟ^(guò)紅外熱像儀、肌電圖、磁共振坐骨神經(jīng)成像等方法進(jìn)行治療前后對(duì)比評(píng)價(jià),客觀反應(yīng)療效。
[1] 李秀珍.電針配合穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察[J].新中醫(yī),2011,43(10):102.
[2] 李自健,張震,周耀提.骶管注射療法治療腰椎間盤(pán)突出癥80例體會(huì)[J].中醫(yī)正骨,2007,19 (6): 52.
[3] N Takahashi,S Yabuki,Y Aoki,et al.Pathomechanisms of nerve root injury caused by disc herniation: an experimental study of mechanical compression and chemical irritation[J].Spine,2003,28(5):435-441.
[4] 黃建華,陳金春,等.彌可保穴位注射合骶管療法治療急性腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察[J].中醫(yī)正骨,2008,20(6):6-8.
[5] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)出版社,1994:201-203.
[6] 胡有谷.腰椎間盤(pán)突出癥[M].2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:128-133.
[7] 田峻,劉若蘭,蔡少康.腰椎間盤(pán)突出癥朱氏穴位注射法生物力學(xué)機(jī)制解析[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(7):75-77.
廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題(No.20151157)
廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(佛山 528300)
10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.036
1003-8914(2016)-24-3614-03
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2016-06-15)