李滿意++婁玉鈐

【摘 要】 膝痹為肢體痹之一，是按肢體部位分類的風(fēng)濕病三級痹病。歷史上對于膝痹相關(guān)論述較為豐富。通過對膝痹文獻的整理和研究，包括膝痹的病名、膝痹的病因病機、歷代醫(yī)家對膝痹的論述及膝痹的治療等，以便能更清晰地認(rèn)識膝痹，更好地應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 膝痹；骨關(guān)節(jié)炎，膝；膝關(guān)節(jié)滑膜炎；肢體痹；風(fēng)濕?。ū圆。?；虛邪瘀；三級痹??；文獻

膝痹是以膝部疼痛，或伴有沉重、酸軟、腫脹、骨鳴、屈伸不利等為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病 [1]。膝痹為肢體痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級痹病[3-4]。歷代文獻對膝痹有豐富的記載。本文通過對膝痹的文獻進行研究和系統(tǒng)梳理，以便能更好地運用于臨床。

1 膝痹的病名

古代文獻中關(guān)于膝痹的論述頗多，多以癥狀出現(xiàn)于各論著之中，如早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《陰陽十一脈灸經(jīng)》就有“[膝外廉]痛”描述?！秲?nèi)經(jīng)》論述本病有“膝伸不屈”“坐而膝痛”等表現(xiàn)。隋·巢元方《諸病源候論》論有“虛勞膝冷候”。唐·孫思邈《備急千金要方》在針灸部分列有“膝病”。宋·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》列有“膝痛”“腳膝痛”等。明清醫(yī)家對本病論述更為詳細(xì)。如明·朱橚《普濟方》在針灸部分也論有“膝痛”“腳膝痛”。清·李用粹《證治匯補》列有“腰膝門”。張璐《張氏醫(yī)通》等列有“膝痛”?，F(xiàn)代婁多峰最早提出膝痹之名；婁玉鈐《中國風(fēng)濕病學(xué)》首次完善“膝痹”理法方藥。臨床上依其發(fā)病特點，膝痹還有不同稱謂。

1.1 膝 痛 膝痛是本病的最主要癥狀，文獻中最早以此癥狀來稱呼本病。早在《內(nèi)經(jīng)》中就論有膝痛，如《素問·骨空論》曰：“膝痛不可屈伸?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸肮饷髦飨ネ疵劅岵荒苄?。”《針灸資生經(jīng)》《普濟方》《張氏醫(yī)通》《古今醫(yī)案按》等專門列有“膝痛”進行論述；另外，《證治準(zhǔn)繩》《理瀹駢文》等也論有“膝痛”。根據(jù)疼痛的具體部位不同，膝痛又有不同的稱謂：膝痛伴有腳痛，稱為腳膝痛，如《圣濟總錄》《普濟方》《針灸大成》等論有“腳膝痛”；膝痛伴有腰痛，稱為腰膝痛，如《婦人大全良方》《傅青主男科》等論有“腰膝痛”；膝痛連及腿部，稱為腿膝痛，如《古今醫(yī)鑒》《不居集》等論有“腿膝痛”。因為膝痛是本病最主要的癥狀，故也成為歷代文獻對膝痹最常用的稱呼，甚至相互通用。其實兩者是有所不同的，膝痹雖然以膝痛為最主要癥狀，但還包括膝腫等多種臨床表現(xiàn)，因此有待進一步規(guī)范。

1.2 膝 腫 膝腫也是本病的主要癥狀，如《備急千金要方》曰：“膝腫，內(nèi)踝前痛?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“中封主膝腫?！焙笠渤Ｒ源税Y狀作為本病之名。如《名醫(yī)類案》專門列有“膝腫”?！锻饪拼蟪伞氛撚小跋ツ[初起”。另外，《針灸資生經(jīng)》《普濟方》《神應(yīng)經(jīng)》等也論有“膝腫”。

1.3 膝 痹 古代文獻無膝痹之名。婁多峰提出膝痹之名，在《婁多峰論治痹病精華》中論有本病，并列有膝痹醫(yī)案16例[5]。婁玉鈐《風(fēng)濕病診斷治療學(xué)》首次把膝痹作為肢體痹之一進行論述[6]；隨后《中國風(fēng)濕病學(xué)》最早獨立章節(jié)對膝痹的定義、病因病機、辨證論治、調(diào)護預(yù)防等進行論述，完備其理法方藥[7]。其后被多書所采用[1，8-9]。

2 膝痹的病因病機

膝痹發(fā)生不外內(nèi)因和外因兩方面。內(nèi)因為肝腎不足，氣血虧虛；外因以感受外邪，勞損外傷等為主。

2.1 感受外邪 氣運太過或不及，風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲；或居住潮濕之地，冒雨涉水，感受風(fēng)寒濕等邪，客于膝部筋骨肌肉，邪瘀痹阻，發(fā)為本病?；蛲飧袧駸幔谙?，濕熱痹阻，導(dǎo)致筋骨肌肉關(guān)節(jié)失養(yǎng)，而致本病。如《素問·氣交變大論》曰：“歲水不及，濕乃大行，長氣反用，……腰股痛發(fā)，腘腨股膝不便?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸吧訇幵谌?，客勝則腰痛，尻股膝髀腨胻足病。”“太陽在泉，寒復(fù)內(nèi)余，則……股脛足膝中痛?！睗h·華佗《中藏經(jīng)》曰：“邪氣妄入，……下流腰膝?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸澳I氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時速治，喜流入腳膝?！彼巍ね鮾肌恫健吩唬骸帮L(fēng)冷氣流疰，腳膝疼痛?！彼未妒備洝吩唬骸澳I主腰腳，其經(jīng)為寒邪冷氣所客，注于腰腳，則膝脛髀胯腰脊冷痛?！薄短交菝窈蛣┚址健吩唬骸帮L(fēng)濕流注經(jīng)絡(luò)間，……腳膝疼痛，不能步履?！薄昂疂袼鶄?，……腰膝或腫?！备]材《扁鵲心書》曰：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘攣?！标愌浴度驑O一病證方論》曰：“坐臥濕地，或為雨露所襲，……腿膝或腫。”楊倓《楊氏家藏方》曰：“風(fēng)寒濕痹，客搏經(jīng)絡(luò)，……腳膝無力，筋骨疼痛?！眹?yán)用和《濟生方》曰：“風(fēng)冷邪濕，留滯下焦，足膝拘攣，腫滿疼痛?！苯稹だ铌健稏|垣試效方》曰：“寒濕相合，……膝臏痛，無力行步?！泵鳌?fù)①t《萬病回春》曰：“風(fēng)濕相搏，腰膝疼痛?！薄蹲C治匯補》曰：“寒濕多侵于下，腳腿木重，足膝疼酸?！比铡さげㄔ獔浴峨s病廣要》曰：“寒濕所傷，……腿膝浮腫?！?/p>

2.2 正氣虧虛 先天稟賦不足，或房事不節(jié)，或年老體虛，致肝腎不足。肝主筋藏血，腎主骨充髓，膝為筋之府，肝血盛，腎精足，則筋骨堅；肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，可致本病?；蚱剿伢w虛，或產(chǎn)后久病等，致氣血虧虛；或飲食內(nèi)傷，脾運失健，氣血生化乏源，則膝部筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)；或受外邪，邪留于膝，皆可發(fā)為膝痹。如《諸病源候論》曰：“腎虛受風(fēng)寒，故令膝冷也?！薄澳I氣衰少，脾腎肝三經(jīng)受于風(fēng)寒濕，停于腿膝。”唐·孫思邈《千金翼方》曰：“骨極令人酸削，……膝重疼痛。”王燾《外臺秘要》曰：“腎氣虛弱，臥冷濕地，當(dāng)風(fēng)所得，不時瘥，久久流入腳膝?！彼巍ね鯌央[《太平圣惠方》曰：“腎氣不足，體倦乏力，腰背強痛，腳膝酸軟?！薄芭K腑虛弱，……腰膝疼痹?！薄妒備洝吩唬骸澳I臟氣虛，外邪雜至，腳膝緩弱?！薄短交菝窈蛣┚址健吩唬骸澳I經(jīng)虛弱，下注腰膝?！薄度驑O一病證方論》曰：“肝腎臟虛，風(fēng)濕進襲，流注腿膝，行步艱難?！苯稹だ铌健短m室秘藏》曰：“陰虛火旺，骨蒸勞熱，年老之人足膝疼痛?！泵鳌ざ蕖镀嫘Я挤健吩唬骸案文I俱虛，精血不足，足膝酸疼。”徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“腎氣衰弱，脾腎肝三經(jīng)受風(fēng)寒濕，停于腿膝?！崩顥{《醫(yī)學(xué)入門》曰：“肝虛為四氣所襲，手足頑麻，腳膝無力。”吳崑《醫(yī)方考》曰：“腎氣虛弱，肝脾之氣襲之，令人腰膝作痛?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！鼻濉浅巍恫痪蛹吩唬骸叭幪潛p而腿膝痛，此皆非外邪有余，實由肝腎不足所致也?！?

2.3 痰瘀氣滯 勞損外傷，久行久站等使膝部筋骨關(guān)節(jié)過度負(fù)重，慢性損傷，可使氣血運行澀滯，痰濁瘀血停滯于膝，發(fā)為本病?；蛲庑熬脺?，瘀而不去，氣滯血瘀；或痰飲內(nèi)停，留滯經(jīng)脈，膝部經(jīng)脈閉阻，而致本病?！短绞セ莘健吩唬骸皞酆?，腳膝腰胯被冷風(fēng)攻擊，疼痛不得行走?！薄妒備洝吩唬骸梆鼋Y(jié)痛冷，折傷閃挫，腰膝痹痛?！彼巍り悷o擇云：“胸背手腳頸項腰膝隱痛不可忍，連筋骨牽引鉤痛，……此是痰涎伏在心膈上下變?yōu)榧病！薄稐钍霞也胤健吩唬骸皻鉁?，血脈凝澀，筋脈拘攣，肢節(jié)腰膝強痛，行履艱難。”明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“支飲者……膝冷成痹?！鼻濉じ瞪健陡登嘀髂锌啤吩唬骸靶乇呈肿泐i項腰膝痛，筋骨牽引，……此是痰涎伏在心膈上下?！薄蹲C治匯補》曰：“髀樞左右一點痛起，延至膝骭腫大，惡寒，夜劇者，痰也?！薄夺t(yī)部全錄》曰：“寒濕及清痰流注經(jīng)絡(luò)，腰膝、背脅疼痛?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰：“受三氣兼挾痰涎宿飲，故……膝冷成痹也。”翁藻《醫(yī)鈔類編》曰：“風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈凝滯，……下注腰膝，重痛無力，步行艱難?！?/p>

綜上所述，膝痹發(fā)病由人體肝腎不足，氣血虧虛，感受外邪，外力損傷，勞逸不當(dāng)?shù)仍蛩拢爬ㄆ饋聿煌狻疤撔梆觥盵10]。本病病位在膝部，與肝脾腎等臟腑關(guān)系密切。其基本病機為膝部筋骨肌肉關(guān)節(jié)失養(yǎng)，外邪痹阻或瘀血痹阻。病性多為本虛標(biāo)實，虛以肝腎不足、氣血虧虛為主，實以外邪痹阻、瘀血阻滯為主。本病多發(fā)于體力勞動者、肥胖者、年老者及長期站立工作者，常因感受外邪及勞損外傷而誘發(fā)加重；若肝腎不足，氣血虧虛，復(fù)受外傷或外邪，常為本虛標(biāo)實之證。

3 膝痹的主要表現(xiàn)

“膝痛不可屈伸?！保ā端貑枴す强照摗贰渡褶r(nóng)本草經(jīng)》《類經(jīng)》）“膝伸不屈?！薄白ネ础！薄跋ネ矗醇澳粗?。”“坐而膝痛如物隱者。”（《素問·骨空論》《類經(jīng)》）“尻股膝髀腨胻足病?！薄肮擅勛阆ブ型??！保ā端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚跋ブ型??！保ā鹅`樞·雜病》《針灸甲乙經(jīng)》《備急千金要方》《類經(jīng)》）“膝內(nèi)廉痛引髕，不可屈伸?！薄跋ネ饬础！保ā夺樉募滓医?jīng)》《備急千金要方》《針灸資生經(jīng)》《普濟方》）“膝寒痹不仁，不可屈伸?！保ā夺樉募滓医?jīng)》）“膝冷成痹?！保ā吨T病源候論》《備急千金要方》《醫(yī)心方》《證治準(zhǔn)繩》《證治匯補》《雜病源流犀燭》）“腰膝疼痛?！保ā吨夂蠓健贰短绞セ莘健贰妒備洝贰短交菝窈蛣┚址健贰镀諠健贰夺t(yī)方類聚》引《經(jīng)驗良方》《萬氏家抄方》《雜病源流犀燭》）“腰膝酸痛?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰短绞セ莘健贰度杖A子本草》《圣濟總錄》《普濟本事方》《魏氏家藏方》《本草綱目》）“髀樞膝骨痹不仁?！薄敖顢?，膝不得屈伸?！薄皟上佂础！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰夺樉馁Y生經(jīng)》《普濟方》）“膝痛脛熱不能行?！薄跋ス芍?。”（《備急千金要方》《普濟方》）“膝內(nèi)踝前痛?！薄跋ス赡[?！薄跋ブ泻?。”“膝寒不仁?！保ā秱浼鼻Ы鹨健罚跋ブ靥弁矗∧[如水狀?！保ā肚Ы鹨矸健罚澳_膝冷痹。”（《外臺秘要》）“腳膝疼痛?！保ā妒翅t(yī)心鑒》《太平圣惠方》《博濟方》《圣濟總錄》《太平惠民和劑局方》《三因極一病證方論》《雞峰普濟方》《普濟方》《醫(yī)門法律》《辨證錄》）“腳膝頑痹無力?！保ā妒翅t(yī)心鑒》）“腰膝筋骨疼痛?！薄澳_膝骨髓酸痛?！保ā妒備洝贰短绞セ莘健贰镀諠健贰毒霸廊珪罚疤搫谙ダ涮弁??！薄啊跋ッ勊崽?。”“腰胯連腳膝，曉夜疼痛不可忍?！保ā短绞セ莘健罚把ダ渫?。”（《養(yǎng)老奉親書》《圣濟總錄》《本草綱目》）“腰膝無力疼痛。”“腳膝酸疼。”“腰膝積冷酸疼。”“腰膝痹痛?！薄澳_膝痹疼痿弱?！薄跋ダ涮?。”（《圣濟總錄》）“腳膝重痛少力。”（《太平惠民和劑局方》《證治準(zhǔn)繩》）“膝脛不能屈伸。”“腿膝酸疼?！保ā短交菝窈蛣┚址健罚懊劼橄ネ??！薄巴认ニ嵬??！薄跋?nèi)廉痛。”“腳酸膝重。”“膝股內(nèi)外廉痛不仁?！薄跋ネ慈珏F，不得屈伸?！薄跋ネ床坏们?。”“膝中痛不仁。”“膝股內(nèi)痛。”“膝脛內(nèi)廉痛。”“膝冷痛不已?！薄皾M膝不得屈伸”（《針灸資生經(jīng)》《普濟方》）“腿膝酸痛?！薄跋ズ蝗剩责?，不屈伸?！薄跋ド觳坏们！薄跋ヰ敉础！保ā夺樉馁Y生經(jīng)》）“腰膝走注疼痛如虎嚙?！保ā饵S帝素問宣明論方》《普濟方》）“胸背、手腳、頸項、腰膝隱痛不可忍?！保ā度驑O一病證方論》）“腿膝疼痛?！保ā稐钍霞也胤健贰断赡榧罚巴认ヂ楸浴⒗涮??！薄澳_膝沉重，疼痛腫滿?！薄把ブw疼痛。”（《楊氏家藏方》）“腳膝濕痹。”“腰腿腳膝痛。”“腳膝寒痹。”（《雞峰普濟方》）“病兩膝臏屈伸有聲剝剝?nèi)?，或以為骨鳴?！保ā度彘T事親》）“膝下筋急。”（《脾胃論》）“足膝筋骨肉疼痛。”（《類編朱氏集驗醫(yī)方》）“腰膝重痛。”（《東垣試效方》《攝生眾妙方》）“腳膝，或腫或痛?！薄澳_膝痹弱。”（《御藥院方》）“足膝疼痛?！保ā短m室秘藏》《丹溪心法》）“腰膝濕熱痛甚。”“腰膝積冷疼痛?！薄跋ネ床荒芮臁！薄跋ス赏础！薄跋ネ答??！薄把ダ渲亍！保ā镀諠健罚皟上ゼt腫疼痛?！保ā渡駪?yīng)經(jīng)》《針灸大成》）“足膝酸疼，步履不隨?！保ā镀嫘Я挤健贰恶T氏錦囊秘錄》）“腰眼膝髕皆痛?！保ā兜は罚跋ツ[痛?！保ā睹t(yī)類案》《古今醫(yī)案按》）“腰膝作痛?！薄把嵍魍?。”（《醫(yī)方考》《馮氏錦囊秘錄》）“腳膝腫痛，行步艱難，腰膝、臂髀大骨痛?！保ā睹麽t(yī)指掌》）“腰膝筋脈拘急?！保ā度f病回春》）“股膝內(nèi)痛。”“腿膝酸疼?！薄跋ッt股腫?！保ā夺樉拇蟪伞罚跋ネ?，左膝痛了右膝痛；發(fā)時多則五日，少則三日，晝輕夜重，痛時覺熱，行則痛輕腫卻重。”“膝臏痛?！保ā蹲C治準(zhǔn)繩》）“雙膝酸痛筋不支?！保ā队卓平疳槨罚白阆ヌ鬯??！保ā蹲C治匯補》）“膝脛之痛?！保ā稄埵厢t(yī)通》）“腰膝、背脅疼痛?！保ā夺t(yī)部全錄》）“腿股膝臏脛足病?！保ā峨s病源流犀燭》）“腰胯膝腿疼痛?！保ā秱蒲a要》）“膝腿腫疼?！保ā夺t(yī)抄類編》）“膝腿足痛。”“足膝腫痛?！保ā夺t(yī)學(xué)妙諦》）“其膝痛在筋，則屈不能伸而腫?！薄跋ッ劚匀踔赝?。”（《類證治裁》）“腰膝關(guān)節(jié)疼痛?！保ā镀娣筋惥帯罚?

歷代醫(yī)家從不同角度對膝痹的表現(xiàn)進行了豐富而形象的描述。綜合文獻所述，膝痹的主要癥狀有：單膝或兩膝局部疼痛、腫脹，伴有沉重?zé)o力、麻木、不仁、骨鳴、屈伸不利等。根據(jù)其證候特點，西醫(yī)學(xué)的膝骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥及各種原因引起的膝關(guān)節(jié)滑膜炎等出現(xiàn)膝痹表現(xiàn)者[1]，可參考本病辨證論治。

4 歷代醫(yī)家對膝痹的論述

在《內(nèi)經(jīng)》之前，長沙馬王堆三號漢墓出土的帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》對本病就有描述：“[少]陽（脈）……[膝外廉]痛，振寒?！笔乾F(xiàn)存文獻對本病的最早論述?！秲?nèi)經(jīng)》對本病也有相關(guān)論述。如《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣；骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”《中藏經(jīng)》曰：“邪氣妄入，則上沖心舌。上沖心舌，則為不語；中犯脾胃，則為不充；下流腰膝，則為不遂?！薄短绞セ莘健烦小吨T病源候論》論曰：“夫虛勞膝冷者，此由腎氣弱，骨髓虛，為風(fēng)冷所搏故也?！薄妒備洝吩凇把a虛理腰膝”曰：“內(nèi)經(jīng)謂腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣，膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣，蓋腎主腰，肝主筋，筋聚于膝。若腎臟虛損，肝元傷憊，則筋骨受病，故腰膝為之不利。”金·張從正《儒門事親》論有“屈膝有聲”和“膝肭跛行”，形象地描述兩膝為患屈伸時可有摩擦音?！镀諠健烦小妒備洝吩唬骸昂畾舛嘀^之冷痹，其證令人腳膝痠痛，行履艱難，四肢麻頑。”并列有“肝風(fēng)毒流注入腳膝筋脈疼痛”“水氣腳膝浮腫”“補虛理腰膝”等與本病相關(guān)。明·張介賓《類經(jīng)》在“刺四肢病”中對《素問·骨空論》所論本病進行解釋?！陡登嘀髂锌啤吩凇把燃绫呈肿闾弁撮T”中論有“胸背手足頸項腰膝痛”。清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄》曰：“肝腎虛熱，風(fēng)濕內(nèi)攻，腰膝作痛冷痹癥，及屈伸不便。腎水臟也，虛則寒濕之氣湊之，故腰膝作實而痛。”何其偉《醫(yī)學(xué)妙諦》論有“膝腿足痛”。林佩琴《類證治裁》承《張氏醫(yī)通》在“腰脊腿足痛論治”中論有本病?！峨s病廣要》也承《張氏醫(yī)通》論述膝痹?，F(xiàn)代呂繼端論曰：“腰膝足跟疼痛，此為肝脾腎三經(jīng)相合之處，酸軟乏力為陽虛精虧，痛甚為腎經(jīng)虛熱，或腎絡(luò)虧虛，腎脈失養(yǎng)?！?/p>

5 膝痹相關(guān)問題

5.1 膝痹與腿痹 兩者都可表現(xiàn)膝部疼痛，活動不利。膝痹病位主要在膝部，可為單膝或雙膝疼痛、腫脹、活動不利等，而無其他部位不適；腿痹乃為整個腿部下肢疼痛腫脹、酸困麻木甚則肌肉萎縮。故兩者明顯不同。但在部位上，膝是腿的一部分，功能相關(guān)，聯(lián)系密切，因而病變時易合并出現(xiàn)。有時膝痹可表現(xiàn)為腿痹的一部分，部分膝痹進一步發(fā)展可為腿痹。因此，兩者應(yīng)注意區(qū)分。

5.2 膝痹與鶴膝風(fēng) 兩者皆可見膝部疼痛、屈伸不利等。鶴膝風(fēng)以肌肉瘦薄，骨節(jié)呈露，如鶴之膝等為主要表現(xiàn)，多發(fā)于膝、肘關(guān)節(jié)；膝痹以膝部疼痛，可伴有沉重、腫脹、骨鳴、僵硬等為主要表現(xiàn)。但若膝痹日久不愈，骨節(jié)腫大，筋縮肉卷，可形成膝大脛細(xì)的“鶴膝風(fēng)”。因此，鶴膝風(fēng)是膝痹發(fā)展到一定程度的特殊類型，故為特殊痹之一[11]。

5.3 膝痹與痢后風(fēng) 兩者皆可見膝部疼痛、腫脹、屈伸不利等癥狀；但痢后風(fēng)有瀉痢病史，以腰膝酸軟，下肢關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，甚則行走困難為主要表

現(xiàn)；膝痹則無瀉痢病史，除膝部疼痛、腫脹外，可伴有骨鳴、僵硬等，病位以膝部為主。兩者較易鑒別。

5.4 膝痹與經(jīng)筋痹 兩者皆可見膝部疼痛、屈伸不利等。膝部經(jīng)筋痹病位較為局限，常位于經(jīng)筋循行之上，具有明顯的壓痛點、條索、團塊等陽性體征，關(guān)節(jié)少有破壞；膝痹病位為整個膝部。故兩者不難鑒別，但膝痹亦可伴發(fā)膝部經(jīng)筋痹[12]。

6 膝痹的治療

6.1 膝痹的治療原則 膝痹治療，當(dāng)辨虛實、病邪，辨證論治。病初，邪盛證實者當(dāng)祛邪活血通絡(luò)為原則；久病，邪少正虛者當(dāng)滋補肝腎、益氣養(yǎng)血、蠲痹通絡(luò)為原則。由于本病病位在膝，故治療時應(yīng)注意加用補肝腎、壯筋骨及膝部的引經(jīng)藥。另外，本病治療應(yīng)重視針灸、推拿等療法，配合功能鍛煉。此外，膝痹伴發(fā)膝部經(jīng)筋痹者，應(yīng)兼顧治療。

6.2 歷代醫(yī)家對膝痹的論治

6.2.1 秦漢晉唐時期 《內(nèi)經(jīng)》最早提出針刺治療本病，如《靈樞·雜病》曰：“膝中痛，取犢鼻，以圓利針，發(fā)而間之，針大如牦，刺膝無疑?！薄端貑枴す强照摗吩唬骸板肯ド觳磺纹溟?；坐而膝痛，治其機；起而引解，治其骸關(guān)；膝痛，痛及拇指，治其腘；坐而膝痛如物隱者，治其關(guān)；膝痛不可屈伸，治其背內(nèi)?！薄额惤?jīng)》對其解釋曰：“蹇膝，膝痛而舉動艱難也；伸不屈，能伸不能屈也；股骨曰楗。治其楗者，謂治其膝輔骨之上，前陰橫骨之下，蓋指股中足陽明髀關(guān)等穴也?！薄皞b臀兩旁骨縫之動處曰機，即足少陽之環(huán)跳穴也。”“因立暑中而肢體散解不收者，當(dāng)治其骸關(guān)，謂足少陽之陽關(guān)穴也。”“拇指，小拇趾也，足太陽經(jīng)所出，故當(dāng)治其腘，即委中穴也。”“腘上為關(guān)，關(guān)者膝后之骨解也。”“背內(nèi)，足太陽經(jīng)之大杼穴也。”《神農(nóng)本草經(jīng)》載牛膝主“膝痛不可屈伸”等。晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》承《內(nèi)經(jīng)》曰：“膝內(nèi)廉痛引髕，不可屈伸，……膝關(guān)主之?！薄跋ゲ荒芮欤豢梢孕?，梁丘主之；膝寒痹不仁，不可屈伸，髀關(guān)主之?！薄跋ネ饬?，不可屈伸，脛痹不仁，陽關(guān)主之；髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急，陽陵泉主之?！薄吨T病源候論》主張用湯熨針石、補養(yǎng)宣導(dǎo)治療本??；特別對外治法尤為重視。如治“脾腎肝三經(jīng)受于風(fēng)寒濕，停于腿膝”的熏蒸方等。《備急千金要方》承《針灸甲乙經(jīng)》針灸治療本病，曰：“陽輔、陽交、陽陵泉主髀樞膝骨痹不仁?！薄帮L(fēng)市主兩膝攣痛?！薄按鬀_主膝內(nèi)踝前痛?！敝蟹庵鳌跋ツ[，內(nèi)踝前痛；梁丘、曲泉、陽關(guān)、主筋攣，膝不得屈伸，”“犢鼻主膝中痛，不仁”“解溪、條口、丘墟、太白主膝股腫”“合陽主膝股重”；陰市、伏兔主膝中寒；“俠溪、陽關(guān)主膝外廉痛”“光明主膝痛脛熱不能行”；《針灸資生經(jīng)》從之。并運用獨活寄生湯治療“由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得之……喜流入腳膝”等?！度驑O一病證方論》《雞峰普濟方》從之?！锻馀_秘要》用獨活續(xù)斷湯治“腎氣虛弱，臥冷濕地……久久流入腳膝”。

6.2.2 宋金元時期 《太平圣惠方》列有川椒丸、補益干漆丸、石斛丸等9首“治虛勞膝冷方”。另外，用萆薢散、茴香子丸、磁石丸、天麻石斛酒、大豆獨活酒治“腰膝疼痛”等；雄黃摩風(fēng)膏治“腳膝筋脈不利”；淋熨虎骨湯治“腳膝腰胯被冷風(fēng)攻擊，疼痛不得行走”。倍力丸治“腰膝筋骨疼痛”?！镀諠健窂闹Ｋ巍り愔薄娥B(yǎng)老奉親書》用三圣丸“治腰膝冷痛”。《博濟方》用金粉丸治“腳膝疼痛”?！妒備洝妨杏心竟霞逋?、虎骨酒、烏頭煎丸等22首“補虛理腰膝”方劑。另外，還記載大量治療本病的方劑，如加味四斤丸治“腳膝痹疼痿弱”；牛膝大豆浸酒治“筋攣膝痛”；胡蘆巴散治“腰膝疼”；羌活飲治“膝冷疼”；黃芪酒、巴戟天酒、牛膝薏米酒、牛膝附子酒治腰膝疼痛等。許叔微《普濟本事方》列有“治腎臟風(fēng)攻注腳膝方”，用地黃丸“祛風(fēng)濕，壯腳膝”；虎骨酒治“腿膝冷麻”等?！短交菝窈蛣┚址健酚冒完祜嬛巍澳_膝疼痛，行履不得”；思仙續(xù)斷丸治“腿膝酸疼，艱于步履”；七圣散治“腳膝疼痛，不能步履”等?！夺樉馁Y生經(jīng)》承《針灸甲乙經(jīng)》《備急千金要方》曰：“委中治膝不得屈伸，取其經(jīng)血立愈?！薄帮L(fēng)市療脛麻膝痛?！薄叭幗化熛?nèi)廉痛?！薄俺猩蒋熌_酸膝重；陽陵泉療膝股內(nèi)外廉痛不仁。”“曲泉主膝不可屈伸。”“陰谷治膝痛如錐?！薄瓣柫耆蜗ド觳坏们??！薄熬┕侵蜗ネ床坏们??！薄叭幗恢蜗ス蓛?nèi)痛；交信治膝脛內(nèi)廉痛。”“膝眼療膝冷痛不已；伏兔療膝冷；豐隆療腿膝酸痹。”“三里主膝痿痛”等。并列本病醫(yī)案1例?！镀諠健窂闹?。金·劉完素《黃帝素問宣明論方》用一粒金丹“治腰膝走注疼痛如虎嚙”；《普濟方》從之?！度驑O一病證方論》用抱龍丸治“風(fēng)濕進襲，流注腿膝”；四蒸木瓜丸治“腳膝疼痛”；“川膝煎治肝腎虛，為風(fēng)寒濕毒所中，流注腿膝，歷節(jié)疼痛”。《楊氏家藏方》用健步丸治“腿膝麻痹、冷疼”；輕腳丸治“一切腳膝沉重疼痛”；鷺鶿藤散“治腿膝疼痛”等。宋·陳自明《婦人大全良方》曰：“腰膝痛者，寄生湯、養(yǎng)腎散；瘀血滯者，如神湯、舒筋湯。”《證治準(zhǔn)繩》從之。張銳《雞峰普濟方》用牛蒡子酒“治腳膝寒痹”；海桐煎、楮實煎“治久患腳膝濕痹”；小黃芪丸治“腳膝疼痛”；黃芪牛膝散治“腰腿腳膝痛”。李杲用開結(jié)導(dǎo)飲丸治“腰膝重痛”；在《東垣試效方》中用蒼術(shù)復(fù)煎散治膝臏痛無力；《丹溪摘玄》《證治準(zhǔn)繩》從之。在《蘭室秘藏》中用黃柏知母酒治“年老之人足膝疼痛”；《丹溪心法》從之。元·許國禎《御藥院方》用補陰丹治“腳膝痹弱”；乳香沒藥丸治“腳膝或腫或痛”；《普濟方》《奇效良方》從之。

6.2.3 明清時期 《普濟方》承《太平圣惠方》《博濟方》《圣濟總錄》等列有羚羊角散、檳榔散、五加皮散等13首“肝風(fēng)毒流注入腳膝筋脈疼痛”方；有檳榔散、郁李仁散、商陸散等11首“水氣腳膝浮腫”方；有牛膝木瓜丸、腎附丸、麋角丸等41首“補虛理腰膝”方。引《肘后方》用加減草寶湯治“腰膝疼痛”；用桐皮薏仁酒治“腰膝濕熱痛甚”；神力丸、石松浸酒治“腳膝疼痛”；羊腎散“治久患腰膝疼痛”。在針灸部分承《針灸資生經(jīng)》論治本病曰：“治膝內(nèi)痛，穴曲泉、膝關(guān)?！薄爸蜗?nèi)踝前痛，穴太沖”等。明·陳會《神應(yīng)經(jīng)》曰：“膝胻股腫，委中、三里、陽輔、解溪、承山?！薄皟上ゼt腫疼痛，膝關(guān)、委中、三里、陰市?！薄夺樉拇蟪伞窂闹３r·金禮蒙《醫(yī)方類聚》引《經(jīng)驗良方》用正本丸治“腰膝疼痛”?！镀嫘Я挤健酚眉游端慕锿柚巍白阆ニ崽邸?；《馮氏錦囊秘錄》從之。張時徹《攝生眾妙方》用治濕神效火龍膏治“腰膝重痛”。江瓘《名醫(yī)類案》列有“膝腫”醫(yī)案1例。龔信《古今醫(yī)鑒》用乳香定痛丸治“腿膝痛及筋骨風(fēng)”。李時珍《本草綱目》用五加皮酒治“腰膝酸痛”；戊戌酒治“腰膝冷痛”?！夺t(yī)方考》用獨活寄生湯治“腰膝作痛”?！度f病回春》用二十四味飛步散治“腳膝酸軟疼痛”；青囊酒治“腰膝疼痛”。楊繼洲《針灸大成》曰：“股膝內(nèi)痛：委中、三里、三陰交?！薄巴认ニ崽郏涵h(huán)跳、陽陵、丘墟?！薄澳_膝痛：委中、三里、曲泉、陽陵、風(fēng)市、昆侖、解溪?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》承《醫(yī)學(xué)綱目》用和血散痛湯治“膝痛，左膝痛了右膝痛”；用茯苓湯治療支飲所致“膝冷成痹”，《證治匯補》從之；用活血應(yīng)痛丸治風(fēng)濕下注，腳膝重痛少力；《醫(yī)鈔類編》從之。張介賓《景岳全書》用大營煎治“腰膝筋骨疼痛”。萬表選《萬氏家抄方》用藥燒酒治“腰膝疼痛”。清·喻昌《醫(yī)門法律》用巴戟天湯治“腳膝疼痛，行步艱難”。祁坤《外科大成》用加味二妙散“治膝腫初起者”?！陡登嘀髂锌啤酚每叵训ぶ巍靶乇呈肿泐i項腰膝痛”。陳士鐸《辨證錄》用真火湯治“腳膝疼痛，行步艱難”?！稄埵厢t(yī)通》辨證論治本病，曰：“身半已下者，濕中之也。故治膝脛之病，又須以去濕為主。大抵痛在筋者，多挾風(fēng)熱，則屈不伸而腫，二妙散加羌、防、升、柴；兼陰虛者則熱而不腫，虎潛丸，或二妙散加牛膝、肉桂；因臥濕地，流入腳膝，痹弱疼重，千金獨活寄生湯……。”并在“膝痛門”列有方劑5首?！夺t(yī)部全錄》用五積散治“腰膝、背脅疼痛”。陶承熹《惠直堂經(jīng)驗方》用秘傳豆黃丸“治濕痹膝痛”?！峨s病源流犀燭》用除濕湯“治腿股、膝臏、脛足病之因于濕者”；牛菟丸“治腰膝疼痛?！庇嵴稹豆沤襻t(yī)案按》列有膝痛醫(yī)案1例。錢昌秀《傷科補要》用健步虎潛丸治“腰胯膝腿疼痛”。翁藻《醫(yī)鈔類編》用升陽除濕湯治“膝腿腫疼”?！夺t(yī)學(xué)妙諦》用單方治“足膝腫痛”?！额愖C治裁》承《張氏醫(yī)通》論治曰：“其膝痛在筋，則屈不能伸而腫?！辈⒈孀C為風(fēng)熱、陰虛則熱、風(fēng)濕、濕熱、虛寒兼挾風(fēng)濕、虛熱等進行論治。另列有本病醫(yī)案3例。李文炳《仙拈集》用步利丸“治腿膝疼痛”。吳世昌《奇方類偏》用胡椒五加皮酒治“腰膝關(guān)節(jié)疼痛”。

6.2.4 近現(xiàn)代時期 近代王季儒對于“膝關(guān)節(jié)有積液者加木通、防己、甘草，以風(fēng)藥勝濕”。胡毓恒認(rèn)為：“退行性骨關(guān)節(jié)病重在肝腎，喜用骨碎補、鹿含草。”對于“膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生者再加牛膝、獨活”。張鳴鶴對于“膝關(guān)節(jié)痛，活動后加重者，用全蝎”?！秺涠喾逭撝伪圆【A》用萆薢歸膝湯、老寒腿方治膝痹等。呂繼端認(rèn)為：痹病“腰膝以下為甚，則重用獨活以除太陰伏風(fēng)?！痹朴脺赝ɑ龇ㄖ委熢錾韵リP(guān)節(jié)炎，方用三棱莪術(shù)湯、四生湯?！度珖兴幊伤幪幏郊酚帽悄竟贤琛爸窝ネ忍?，腳膝拘攣，筋骨無力”?！吨袊嗅t(yī)骨傷科百家方技精華》用健膝蠲痹湯“治膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生形成骨關(guān)節(jié)炎，滑膜滲出增加者”?！吨袊嗅t(yī)秘方大全》用枳馬丹、二術(shù)苓皮湯“治膝關(guān)節(jié)滑膜炎”；雙苓利水方“治膝關(guān)節(jié)積液”?！吨袊F(xiàn)代名醫(yī)驗方薈?！酚萌晒潜酝柚喂潜宰C之病在膝者，膝腿沉重，步履難行，或疼痛難忍；云蛇湯治膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬腎陽不足，陰寒凝滯證；沙蒺藜方治膝關(guān)節(jié)損傷，半月板損傷疼痛。《痹證專輯》用益腎蠲痹丸“治身體尪羸，汗出怯冷，腰膝痠軟，關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作”?！吨袊樉闹委煂W(xué)》曰：“膝內(nèi)廉痛，膝關(guān)、太沖、中封針之；膝外廉痛，俠溪、陽關(guān)、陽陵針之；膝腫，足三里，以火針刺之?！薄夺樉氖慕?jīng)穴治療訣》曰：“膝關(guān)節(jié)痛，陰陵泉，梁丘穴下犢鼻尋，委中曲泉三陰交，足三里上用針行。”

7 膝痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

膝痹病程較長，易反復(fù)發(fā)作。膝痹的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與起病原因、素體強弱等因素有關(guān)。本病初期外邪或瘀血痹阻較著，若治療及時，則預(yù)后較好；久則以肝腎不足、氣血虧虛等為主，此時常為虛證或虛實夾雜之證，并遷延反復(fù)，但若調(diào)治適當(dāng)，仍可不影響工作和生活；由于本病病位在膝，若護理不當(dāng)，如過早負(fù)重或久行等可致本病反復(fù)難愈，甚則有少數(shù)患者呈嚴(yán)重進行性關(guān)節(jié)損害，而最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，則預(yù)后較差。

8 結(jié) 語

膝痹，病位在膝部，與肝脾腎等臟腑相關(guān)。其病因較多，但總不外“虛邪瘀”三個方面。常因感受外邪及勞損外傷而誘發(fā)?；静C為外邪痹阻，痰瘀阻滯，筋骨失養(yǎng)。病性分虛實，虛為肝腎不足、氣血虧虛，實為外邪和痰瘀。本病易反復(fù)發(fā)作。

膝痹治療，須分清虛實，辨證論治。實證以祛邪通絡(luò)、活血化瘀為主；虛證以滋補肝腎、益氣養(yǎng)血為主。本病的治療須配合針灸、理療及功能鍛煉等。對于伴發(fā)經(jīng)筋痹者，可配合小針刀、針灸、埋針等局部治療。此外，對于膝部的護理也應(yīng)重視。若治療及時，積極配合，則預(yù)后較好；若配合不當(dāng)，病情遷延，出現(xiàn)關(guān)節(jié)損害，功能障礙，則預(yù)后較差。因此，本病應(yīng)早期積極正確治療。膝痹作為常見風(fēng)濕病之一，在臨床中經(jīng)常遇到，且往往與其他疾病并存，有著重要臨床意義。本文通過對膝痹文獻的梳理，對膝痹的認(rèn)識更加系統(tǒng)化，便于更好地應(yīng)用于臨床。另外，根據(jù)規(guī)范化研究，膝痹作為一級病名（風(fēng)濕病——痹?。13]和二級病名（肢體痹）下面的三級病名，有待我們進一步規(guī)范。

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收稿日期：2016-09-20；修回日期：2016-10-15