廖江榮 張丹 姜蓬

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T-SPOT在塵肺合并肺結(jié)核診斷中的臨床價(jià)值

廖江榮 張丹 姜蓬

結(jié)核感染； T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)； 塵肺合并肺結(jié)核

塵肺病是由于在充滿粉塵的職業(yè)環(huán)境中，大量粉塵吸入肺內(nèi)滯留而引起的一種全身性疾病，主要表現(xiàn)為肺組織彌漫纖維化，是我國(guó)是最常見職業(yè)病。塵肺可引發(fā)多種病變，如肺癌、肺結(jié)核等，而肺結(jié)核是最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。塵肺合并肺結(jié)核可以加速肺部病變的發(fā)展，病情惡化。據(jù)報(bào)道，塵肺患者的肺結(jié)核感染率約為10%～30%，病死率為23%，明顯高于普通人群結(jié)核患病率及病死率[1]。而塵肺合并肺結(jié)核的影像較復(fù)雜，無(wú)典型的臨床表現(xiàn)及特異性的檢測(cè)指標(biāo)，在臨床診斷中易漏診,特別是痰菌陰性患者更易被漏診。因此，對(duì)塵肺合并肺結(jié)核患者的早期診斷和治療，延緩病情的發(fā)展，具有重要的臨床意義。

酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)，診斷活動(dòng)性結(jié)核病，肺外結(jié)核病(如結(jié)核性腦膜炎，結(jié)核性胸膜炎及結(jié)核性心包炎等)都有較大的診斷價(jià)值。本研究利用特異性較高的T-SPOT檢測(cè)方法探討其在塵肺合并肺結(jié)核中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2014年1月至2015年3月間在我院肺科住院的患者作為病例組，體檢中心體檢的健康人群40例作為對(duì)照組。其中病例組包括確診肺結(jié)核120例，單純塵肺128例及塵肺合并肺結(jié)核患者84例。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)為2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性85例，女性35例，年齡30～65歲。健康對(duì)照人群均無(wú)結(jié)核病史，及其他肺部疾病。病例組及對(duì)照組均為HIV陰性。各組受試者一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

二、試劑和儀器

結(jié)核感染 T 細(xì)胞檢測(cè)試劑盒；細(xì)胞分離管(BD公司)；二級(jí)生物安全柜(新加坡Esco Micro Pte公司)；CO2細(xì)胞培養(yǎng)箱(Memmer公司)；離心機(jī)(美國(guó) BeckmanCoulter公司)；Ficoll淋巴細(xì)胞分離液(TBD公司)；Elispot讀數(shù)系統(tǒng)(德國(guó)Autoimmun Diagnostika公司)。

三、研究方法

1. Elispot檢測(cè)：所有患者分別在入院48 h內(nèi)抽取清晨空腹抗凝靜脈血，應(yīng)用結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書和檢驗(yàn)室操作流程[2]。(T- SPOT，英國(guó)牛津Immunotec公司)。

2. PPD皮試：受試者采血后，采用孟都氏法于左側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射0.1 ml PPD。使局部形成皮丘4～72 h后。測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，硬結(jié)平均直徑= (橫徑+縱徑)/2。測(cè)定結(jié)核菌素純蛋白衍生物(中國(guó)北京祥瑞生物有限公司)

3. 結(jié)核抗體： 所有患者分別在入院48 h內(nèi)抽取清晨空腹抗凝靜脈血，按試劑盒要求進(jìn)行操作。(結(jié)核分枝桿菌抗體檢測(cè)試劑盒, 中國(guó)廣州健侖生物科技有限公司)。T-SPOT陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0～5個(gè)，任何一個(gè)檢測(cè)孔計(jì)數(shù)-陰性孔計(jì)數(shù)≥6 判斷為陽(yáng)性。如果陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6，檢測(cè)孔斑點(diǎn)數(shù)≥2倍陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)判斷為陽(yáng)性。以硬結(jié)平均直徑大于5 mm為陽(yáng)性。PPD結(jié)果遵第七版內(nèi)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判定[3]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，三組及以上比較采用oneway-ANOVA檢驗(yàn)，P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同組別 T-SPOT檢測(cè)情況

塵肺合并肺結(jié)核組、肺結(jié)核組、單純塵肺組、健康組的T-SPOT檢測(cè)情況，見表1。塵肺合并肺結(jié)核組和肺結(jié)核組的陽(yáng)性率無(wú)顯著差異，塵肺合并肺結(jié)核組的陽(yáng)性率(92.9%)顯著高于單純塵肺組和健康組(P<0.01)。單純塵肺組的T-SPOT陽(yáng)性率為39.1%，顯著高于健康組(5.0%)，表明塵肺患者中可能存在部分潛伏性結(jié)核感染患者，該部分患者有可能發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核，此類人群應(yīng)重點(diǎn)防治。

表1 不同組別T-SPOT檢測(cè)情況[n(%)]

二、不同檢測(cè)方法診斷塵肺合并肺結(jié)核的情況比較

T-SPOT、結(jié)核抗體和PPD在各組的檢測(cè)結(jié)果，見表2。T-SPOT、結(jié)核抗體和PPD對(duì)于肺結(jié)核組的檢測(cè)靈敏度分別為92.5%、71.7%和70.0%，T-SPOT對(duì)肺結(jié)核的陽(yáng)性率顯著高于PPD及結(jié)核抗體，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 不同方法診斷塵肺合并肺結(jié)核的情況(n)

三、不同檢測(cè)方法對(duì)塵肺合并肺結(jié)核的診斷性能價(jià)值

三種檢測(cè)方法在肺結(jié)核組和塵肺合并肺結(jié)核組的靈敏度均無(wú)顯著差異。T-SPOT對(duì)塵肺合并肺結(jié)核的檢測(cè)靈敏度和特異性均顯著高于結(jié)核抗體和PPD，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。T-SPOT對(duì)塵肺合并肺結(jié)核的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較結(jié)核抗體和PPD差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。塵肺合并肺結(jié)核的陰性預(yù)測(cè)值方面，T-SPOT約為結(jié)核抗體和PPD的兩倍，陰性排除的意義非常明顯，見表3。

表3 不同檢測(cè)方法對(duì)塵肺合并肺結(jié)核的診斷價(jià)值(%)

討 論

肺結(jié)核仍是全球的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，結(jié)核控制需要快速診斷和治療活動(dòng)性結(jié)核患者，同時(shí)需要盡早發(fā)現(xiàn)潛伏性結(jié)核感染[4]。塵肺患者是結(jié)核病的高危人群，其患病率及潛伏感染率明顯高于正常人群。在結(jié)核病的防控中，這類人群應(yīng)該被高度重視。20世紀(jì)60～80年代，我國(guó)各地報(bào)告塵肺結(jié)核合并率為7.9%～75%，平均為20%左右，明顯高于2010年我國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查15歲及以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核患病率的0.5%[5]。塵肺結(jié)核痰菌陽(yáng)性率較低(約21%)，主要原因?yàn)椋簤m肺結(jié)核病理變化復(fù)雜，肺間質(zhì)纖維化和支氣管纖維化造成支氣管不通暢，影響結(jié)核干酪樣物質(zhì)的引流，痰菌不易排出；塵肺三期的患者在病理上表現(xiàn)為結(jié)合型的塵肺結(jié)核，其結(jié)核病菌被包裹在纖維化和大塊融合團(tuán)塊中，不與氣管相通[1, 6-8]。塵肺合并肺結(jié)核患者的早期診斷和治療具有重要的臨床意義。

γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay, IGRA)近年逐漸用于結(jié)核潛伏感染的篩查、臨床活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷，使用的設(shè)備簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便、快速且易于普及。此類試驗(yàn)采用ELISA/Elispot(酶聯(lián)免疫吸附/酶聯(lián)免疫斑點(diǎn))技術(shù)，定量檢測(cè)外周血單核細(xì)胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放γ-干擾素的水平，用于診斷潛伏性結(jié)核感染以及結(jié)核病[9-11]。目前，IGRA商品化試劑盒T-SPOT.TB(英國(guó)牛津Immunotec公司)已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，并列入美國(guó)、歐洲等地的結(jié)核診療指南，在我國(guó)消化科和風(fēng)濕科也已有相關(guān)指南推薦[12]。T-SPOT.TB試劑盒采用ESAT-6和CFP10兩種多肽作為結(jié)核分支桿菌特異性抗原，這兩種蛋白編碼由結(jié)核分支桿菌特異性基因片段RD1區(qū)編碼，不存在于大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌和所有牛型分支桿菌(包括卡介苗)中。因此ESAT-6和CFP10作為抗原的特異性顯著高于PPD，該特點(diǎn)也使得IGRA得以廣泛應(yīng)用于臨床[13]。

目前，T-SPOT應(yīng)用的研究數(shù)據(jù)在不斷積累。有研究顯示[14-17]，菌培養(yǎng)確診的活動(dòng)性結(jié)核病中T-SPOT的總靈敏度為91%，總的特異度為86%，菌陰肺結(jié)核T-SPOT靈敏度為85.0%，健康組血T-SPOT靈敏度為5.0%，健康組與本研究結(jié)果一致。IGRA檢測(cè)的結(jié)果可能受年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、癌癥化療和TB-HIV共感染等因素的影響。國(guó)外有研究表明T-SPOT在HIV感染、吸毒的結(jié)核病患者中靈敏度也可達(dá)到90%[18-19]。Feng等[20]對(duì)226例確診結(jié)核病患者研究結(jié)果表明T-SPOT在肺部和肺外結(jié)核的靈敏度相當(dāng)(95.6%vs. 93.3%)。本研究中，T-SPOT在單純塵肺組中陽(yáng)性率明顯高于健康組，提示塵肺患者是結(jié)核病的高危人群，潛伏感染率明顯高于正常人群。在結(jié)核病的防控當(dāng)中，這類人群應(yīng)該被高度重視。PPD在健康組的假陽(yáng)性比例、在塵肺合并肺結(jié)核組及單純肺結(jié)核組的假陰性比例均高于T-SPOT。其原因可能為PPD為多種抗原的復(fù)合物，可能產(chǎn)生交叉反應(yīng)，且容易受BCG接種狀態(tài)及機(jī)體免疫功能影響，而T-SPOT可降低結(jié)果判讀的偏差，與BCG無(wú)相互作用。結(jié)核抗體的靈敏度和特異度均明顯低于T-SPOT，表明在塵肺合并肺結(jié)核患者中，T-SPOT的診斷價(jià)值明顯高于其他檢查。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)T-SPOT在肺結(jié)核組和塵肺合并肺結(jié)核患者中均具有較高的特異性及靈敏性，并且在肺結(jié)核組和塵肺合并肺結(jié)核患者之間靈敏度無(wú)顯著性差異。T-SPOT對(duì)塵肺合并肺結(jié)核的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.5%，陰性預(yù)測(cè)值為86.4%，表明T-SPOT對(duì)于塵肺合并肺結(jié)核的鑒別診斷具有重要的臨床參考價(jià)值。

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(本文編輯：黃紅稷)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.019

563003 貴州，貴州航天醫(yī)院呼吸科

廖江榮，Email：ljr3409@sina.com

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