馮蕓 劉娟 周人杰

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·短篇論著·

濕熱交換器在降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果的Meta分析

馮蕓 劉娟 周人杰

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 濕熱交換器; 加熱濕化器

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療后48 h和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥[1]。目前，VAP的發(fā)生仍難以完全避免，其發(fā)生率甚至處在較高水平[2]。國(guó)外，VAP的發(fā)生率高達(dá)6%～52%，病死率為14%～50%；而我國(guó)VAP的發(fā)生率則為4.7%～55.8%，病死率可達(dá)19.4%～51.6%。因此，在呼吸機(jī)治療過(guò)程中十分重要的氣道濕化環(huán)節(jié)對(duì)VAP影響的研究也備受重視。目前不同濕化方式對(duì)VAP影響的結(jié)論仍存在分歧。本研究探討國(guó)內(nèi)目前對(duì)此問(wèn)題的結(jié)論，采用國(guó)內(nèi)Jadad評(píng)分較高的文獻(xiàn)對(duì)使用熱濕交換器(heat and moisture exchangers, HEMs)和常規(guī)呼吸機(jī)自帶蒸汽加濕(HHs)對(duì)VAP的影響進(jìn)行Meta分析。

資料與方法

一、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型為隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)。研究對(duì)象為氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道并使用呼吸機(jī)的患者，年齡與性別不限；HMEs組使用濕熱交換器,HHs組采用呼吸機(jī)常規(guī)自帶加熱濕化器，其濕化液為滅菌注射用水。結(jié)果指標(biāo)為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

二、研究方法

1. 文獻(xiàn)檢索：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(China national knowledge infrastructure, CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；檢索文獻(xiàn)截止時(shí)間均為2016年1月；檢索詞為：濕熱交換器或人工鼻、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2. 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估：由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)并按設(shè)計(jì)表格進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，如遇分歧，通過(guò)討論解決，必要時(shí)由第三名研究人員協(xié)助解決，文獻(xiàn)評(píng)價(jià)采用Jadad評(píng)分量表。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager5.3分析軟件對(duì)所選文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

結(jié) 果

初檢得到309篇文獻(xiàn)，而后按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩和全文篩選，最終納入9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)基本信息，見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)基本信息

9項(xiàng)RCT研究均報(bào)道了VAP的發(fā)生率[3-11]，總共納入1 088例患者，其中HEMs組547例，HHs組541例。森林圖分析提示，所納入9項(xiàng)研究有同質(zhì)性(I2=46%，P=0.07)，因此合并效應(yīng)量采用RR固定效應(yīng)模式，結(jié)果提示HMEs組VAP發(fā)生率低于HHs組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1。同時(shí)，應(yīng)用漏斗圖分析可見(jiàn)，兩組發(fā)表偏倚是不明顯的，見(jiàn)圖2。

圖1 熱濕交換器組及加熱濕化器組VAP發(fā)生率的比值比(OR)

圖2 熱濕交換器組及加熱濕化器組VAP發(fā)生率的比值比(OR)

討 論

隨著呼吸機(jī)在危重患者搶救過(guò)程中的廣泛應(yīng)用，與呼吸機(jī)使用相關(guān)的并發(fā)癥也受到重視，其中引起廣泛關(guān)注的是VAP[12]。目前對(duì)VAP的定義多參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》: ①使用機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)X線胸片，可見(jiàn)出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影，肺部實(shí)變體征和/或可聞及濕啰音；②同時(shí)具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高(WBC>10.0×109/L)，體溫>37.5 ℃，呼吸道有膿性分泌物，從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

目前多項(xiàng)研究表明，VAP作為呼吸機(jī)使用的嚴(yán)重并發(fā)癥，雖經(jīng)多種措施綜合防治，仍不能完全杜絕，且一旦發(fā)生，將對(duì)患者的治療和預(yù)后造成不良影響[13]。因此，目前對(duì)于如何降低VAP的發(fā)生率的探討和研究也逐漸深入。而濕化裝置又是機(jī)械通氣中用以增加氣道濕度減少痰痂形成必不可少的裝置，其對(duì)VAP的影響也受到了重視和研究[14]。目前應(yīng)用的濕化加熱方法主要有熱濕交換器(HEMs)和蒸汽加濕(HHs)兩種。HEMs又稱人工鼻，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾器，它能模擬鼻功能，將呼出氣體中的熱和水蒸汽收集并保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，以濕熱溫化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣體獲得有效適當(dāng)?shù)臐窕?，同時(shí)它對(duì)細(xì)菌也有一定的過(guò)濾作用，有研究報(bào)道其能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)[11]。HHs即主動(dòng)加熱濕化器，通常為呼吸機(jī)自帶濕化裝置，使用蒸汽加濕的方式進(jìn)行氣體的濕化和加熱。而臨床工作中選擇哪一種濕化方式可更好的降低VAP，一直存在分歧，也是治療中的難題之一。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在兩種裝置對(duì)VAP影響中做了大量研究，對(duì)其作用也有不同結(jié)論。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)HMEs能明顯降低VAP的發(fā)生率[15]，但同時(shí)也存在相反的意見(jiàn)，認(rèn)為HMEs對(duì)降低VAP無(wú)明顯影響[16]。國(guó)內(nèi)對(duì)此問(wèn)題之前的META分析均納入有國(guó)外文獻(xiàn)，其證據(jù)可能不適用于國(guó)人在建立人工氣道行機(jī)械通氣時(shí)使用HMEs對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響。有鑒于此，本研究針對(duì)我國(guó)的特定研究文獻(xiàn)用Meta分析的方法進(jìn)行研究總結(jié)。結(jié)果表明，多組研究的結(jié)論經(jīng)薈萃分析，提示HEMs組在降低VAP方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VAP發(fā)生率更低。本研究結(jié)果可能更適于我國(guó)的具體情況，而更加深入的評(píng)價(jià)濕化方式、呼吸機(jī)治療模式及患者的個(gè)體差異等對(duì)VAP的影響，仍然有待進(jìn)一步研究。

總之，本研究針對(duì)國(guó)內(nèi)的關(guān)于HEMs和HHs對(duì)VAP影響的結(jié)果進(jìn)行了回顧和分析，提示應(yīng)用HEMs方式的VAP發(fā)生率更低。在臨床上具體選擇濕化方式時(shí)，除了考慮對(duì)VAP的影響，還應(yīng)從患者的具體情況如是否存在禁忌癥等來(lái)綜合考慮，選擇最為合適的濕化方式。本研究由于收集到的國(guó)內(nèi)高質(zhì)量研究文獻(xiàn)數(shù)量有限，也存在一定的局限性。隨著相關(guān)研究的進(jìn)展，濕化方式與VAP關(guān)系必將得到更為深入的闡明。

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(本文編輯：黃紅稷)

馮蕓，劉娟，周人杰. 濕熱交換器在降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果的Meta分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 537-539.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.015

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30972964) 第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床 科研項(xiàng)目(2014YLC33)

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院急救部

周人杰，Email: zhou_rj@aliyun.com

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2016-06-12)