瞿先國， 張萌， 趙發(fā)林， 郭清

?

我國衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成情況的聚類分析

瞿先國1，2， 張萌1， 趙發(fā)林1， 郭清3

目的 了解我國各省市衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況，分析不同省市之間的差異，為各地優(yōu)化其內(nèi)部衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成比例更加合理提供依據(jù)。方法 對中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中2011年各地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行聚類分析，并分析不同類別間的差異。結(jié)果 考量到類與類之間的距離以及合適的類別數(shù)，30個省市被聚類成了5個類別類：分別含有1，5，6，11，7個省市；各個類別均具有其自身的特點(diǎn)，例如被單獨(dú)分為1類的上海市的顯著特征是社會衛(wèi)生支出占其衛(wèi)生總費(fèi)用的比重最大；5個類別在社會衛(wèi)生支出總量、個人衛(wèi)生支出總量、人均衛(wèi)生總費(fèi)用以及衛(wèi)生總費(fèi)用上均存在差別。結(jié)論 我國30個省市衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況有較大差異，不同省市間的政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出以及個人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況不盡相同，應(yīng)平衡政府、社會以及個人在衛(wèi)生籌資中的責(zé)任。

衛(wèi)生總費(fèi)用； 構(gòu)成比； 系統(tǒng)聚類

衛(wèi)生總費(fèi)用是衛(wèi)生費(fèi)用核算結(jié)果，是以貨幣形式作為綜合計(jì)量手段，全面反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指1年)，全社會用于衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。國際上根據(jù)資金來源，衛(wèi)生總費(fèi)用主要有4個衛(wèi)生籌資渠道：稅收、社會健康保險、私人健康保險、個人現(xiàn)金支付。而根據(jù)我國現(xiàn)行體制和衛(wèi)生政策分析需要，從出資者角度，將衛(wèi)生總費(fèi)用指標(biāo)體系分為3部分：政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出以及個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例是反映政府各部門對衛(wèi)生工作的支持程度和投入力度，社會衛(wèi)生支出是反映社會各界對衛(wèi)生服務(wù)貢獻(xiàn)程度的重要指標(biāo)，而個人衛(wèi)生支出則是表明城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生費(fèi)用的負(fù)擔(dān)程度。這3個部分構(gòu)成了衛(wèi)生總費(fèi)用的總和，但它們之間的關(guān)系如何，有學(xué)者從計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角對3個組成部分進(jìn)行了動態(tài)關(guān)系研究[2]，還有學(xué)者利用誤差修正模型分別探討在長期與短期3者的動態(tài)關(guān)系[3]。這些研究都基于絕對數(shù)的考量。本文則通過聚類分析，對我國各省市的衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成進(jìn)行分析，不再考慮各類支出的數(shù)量，而是思考其在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占的比重，概括出政府、社會、個人衛(wèi)生支出所占比重在不同省市間的區(qū)別，從而為不同省市優(yōu)化衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成比例提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本資料來源于《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[4]，其資料為2011年各地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用，共有30省市的資料(缺西藏?cái)?shù)據(jù))。

1.2 研究方法

聚類分析(cluster analysis)是按“物以類聚”的原則將特性相近的變量或觀察單位進(jìn)行歸類。聚類分析可分為指標(biāo)聚類和樣本聚類；前者又稱R型聚類，后者又稱為Q型聚類，并選取系統(tǒng)聚類法(hierarchical cluster)進(jìn)行聚類，該方法就是先將n個變量或者樣本看成n類，然后將性質(zhì)最接近的2類合并為1個新類，分為n- 1類，再從中找到最接近的2類加以合并，分為n- 2類，如此類推，最后所有樣本全聚在一類之中[5]。本文通過政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例這3個指標(biāo)，將全國30個省市進(jìn)行樣本聚類，根據(jù)結(jié)果和實(shí)際情況分成合適的類別數(shù)，并分析各類別包括人均衛(wèi)生總費(fèi)用等變量的差異。本文數(shù)據(jù)均運(yùn)用軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 分類結(jié)果

按照系統(tǒng)聚類結(jié)果得出樹狀圖，見圖1?？紤]到類與類之間的距離以及各類包含省市的個數(shù)，將分析的30個省市分為5類，上海市為1類；具體分類可見表1的各類別基本情況。

2.2 不同類別間基本情況

根據(jù)政府衛(wèi)生支出占比、社會衛(wèi)生支出占比、個人衛(wèi)生支出占比，將全國各省市分為5類，各個類別間的比例具體情況，通過結(jié)果可知，第1類只有上海一個城市，它的顯著特征是社會支出構(gòu)成占較大比例，達(dá)到56%，而且人均衛(wèi)生總費(fèi)用明顯高于其他省；第2類的省市衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況比較平均，也表現(xiàn)出社會衛(wèi)生支出占比均高于政府與個人支出，但程度明顯低于上海；第3類多為沿?；蛘呓?jīng)濟(jì)發(fā)展較好的省份，其個人衛(wèi)生支出比例較其他省份高；第4類的省市經(jīng)濟(jì)水平處于國內(nèi)中游，個人衛(wèi)生支出比例較高，社會衛(wèi)生支出平均比例低于30%；而第5類的省市在地理位置大多處于西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)較差，但政府衛(wèi)生支出平均比例在40%以上，在5類中處于最高，其中貴州省更是達(dá)到48.6%。見表1。

圖1 聚類分析樹狀圖

表1 各類別基本情況 %

2.3 不同類別間的比較分析

利用方差分析，分析5個類別之間是否具有差異性，結(jié)果表明，按構(gòu)成比聚類結(jié)果所分成的5類在絕對數(shù)上，政府衛(wèi)生支出并沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在社會衛(wèi)生支出與個人衛(wèi)生支出上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，例如在社會衛(wèi)生支出上，第1類甚至是第5類的4.5倍，在社會衛(wèi)生支出上，第4類是第5類的2.0倍；而在人均總費(fèi)用上與衛(wèi)生總費(fèi)用上，5類同樣存在差異性，第5類省份均處于最低；而總衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例第5類省份卻明顯最高，具體見表2。

表2 各類別間方差分析

3 討論與建議

3.1 衛(wèi)生總費(fèi)用籌資規(guī)模在總量上不斷擴(kuò)大

根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心的數(shù)據(jù)[6]，2011年中國衛(wèi)生總費(fèi)用為24 345.91億元，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為1 806.95元。統(tǒng)計(jì)年鑒的資料顯示，衛(wèi)生總費(fèi)用的絕對數(shù)是不斷增長的，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例的總體趨勢是不斷上升的，基本實(shí)現(xiàn)了國家的預(yù)期目標(biāo)，2011年占比5.15%，按照近幾年的投入現(xiàn)況，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例在未來幾年都將保持在5%以上。

3.2 衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況各類別差異較大

在社會衛(wèi)生支出上，上海市無論在絕對數(shù)上還是構(gòu)成比上均處在首位。根據(jù)文獻(xiàn)，上海市衛(wèi)生總費(fèi)用以社會籌資為主，總體結(jié)構(gòu)較為合理，2011年社會衛(wèi)生支出占總費(fèi)用的56%，并在2012年比重達(dá)到59.2%，不斷創(chuàng)新高[7]；第2類與第3類的省份社會衛(wèi)生總費(fèi)用略低于上海，而且多為沿海省份或者經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的省份，而新疆與北京、江蘇共為一類，這是由于新疆醫(yī)改實(shí)施3年來，不斷完善醫(yī)療保障與加大政府投入量，在政府公開的發(fā)展計(jì)劃中，提出2015年個人衛(wèi)生支出降低至25%以下[8]，這可能是新疆與這些省份能劃為同類的原因。而第4類和第5類的省份為中西部省份，社會衛(wèi)生支出比例不超過30%，人均總費(fèi)用也較其他省份低。國家應(yīng)關(guān)注各省份之間的差異性給予宏觀調(diào)控。

3.3 調(diào)整不同類別間的省份衛(wèi)生總費(fèi)用總量上的投入

本研究結(jié)果顯示，第4類和第5類省份的人均衛(wèi)生總費(fèi)用明顯較其他省份低，同時第5類省份衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例達(dá)到6.53%，表明這些省份在優(yōu)化自身衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資比例的同時，可增大社會衛(wèi)生支出的比例，國家還應(yīng)該加大對這些省份的投入，完善省際間的轉(zhuǎn)移支付機(jī)制，以縮小省份之間的差距。

3.4 不斷優(yōu)化衛(wèi)生總費(fèi)用的分析與評價方法

本文只是對全國30個省份總費(fèi)用的構(gòu)成情況進(jìn)行聚類，而衛(wèi)生總費(fèi)用的分析與評價是一種極其豐富的、對衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資、流向、評價的一種經(jīng)濟(jì)評價方法，它的結(jié)果能使政府與社會更好地理解衛(wèi)生總費(fèi)用的流入與流出情況，對衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要，不斷發(fā)展衛(wèi)生總費(fèi)用的分析與評價方法，尤其是對內(nèi)部結(jié)構(gòu)的分析，有利于更好地合理使用與預(yù)測衛(wèi)生總費(fèi)用。

政府、社會和個人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中所占比重是考察衛(wèi)生事業(yè)是否健康、可持續(xù)發(fā)展的重要指標(biāo)。本文基于聚類分析了30個省市的衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況，結(jié)果顯示，各省市在衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)上存在差異。而這種差異代表著不同主體在衛(wèi)生籌資的責(zé)任，哪一類的籌資結(jié)構(gòu)更符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，以及如何平衡政府、社會與個人在衛(wèi)生籌資中的責(zé)任，將是各地區(qū)必須面臨的考量，其最終目的是達(dá)到一個以良好的籌資結(jié)構(gòu)?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中提出，要加大政府投入，強(qiáng)調(diào)了各級政府通過調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)來加大對衛(wèi)生投入的力度，轉(zhuǎn)變投入機(jī)制及落實(shí)補(bǔ)償機(jī)制，并要求在“十二五”期間的投入力度和強(qiáng)度要高于“十一五”的投入，穩(wěn)固政府衛(wèi)生支出的長效投入機(jī)制；在社會支出方面，在目前的社會醫(yī)療保障體系下，拓展商業(yè)健康保險的范圍，提供更多的保障產(chǎn)品和更高的保障程度[9]，通過兩者的協(xié)同發(fā)展，對居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供資金保障；通過政府、社會等主體的多方合作，健全穩(wěn)定的衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資機(jī)制。

[1] 程曉明.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2] 羅艷虹，丁蕾，余紅梅，等.政府預(yù)算、社會及個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增長率的動態(tài)關(guān)系研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2012，29(2)：168-171.

[3] 祁華金，徐凌忠，周成超，等.基于誤差修正模型的個人衛(wèi)生支出與政府、社會衛(wèi)生支出動態(tài)關(guān)系研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，30(4)：559-560，562.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.2013年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

[5] 陳平雁.SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.218.

[6] 張毓輝，萬泉，翟鐵民，等.2011年中國衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果與分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(1)：5-9.

[7] 肖澤萍，金春林.2012年上海市衛(wèi)生總費(fèi)用核算報(bào)告[M].北京：科學(xué)出版社，2014.397-408.

[8] 新疆日報(bào)網(wǎng)[EB/OL].[2013-02-21].http：//www.xjdaily.com.cn/xinjiang/002/856381.shtml

[9] 萬泉，張毓輝，翟鐵民，等.基于“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)我國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(2)：10-13.

Cluster Analysis of the Composition of China’s Total Health Expenditure

QU Xianguo，ZHANG Meng，GUO Qing，et al.

HangzhouNormalUniversitySchoolofMedicine，Hangzhou，310036，China

Objectives To understand the composition of the total health expenditure in China，and analyze the differences among different provinces and cities.Methods Cluster analysis method was used to cluster the total health expenditure of China in 2011，and then analyze and describe the differences between different categories.Results Considering the distance between classes and the number of appropriate categories，30 provinces and cities are clustered into five categories，including of one，five，six，eleven，seven provinces respectively；each category has its own characteristics.For example，Shanghai city is grouped into the first type，of which social health expenditure accounts for the largest proportion of total health expenditure；also there were differences among the five categories in the total amount of social health expenditure，the amount of personal health expenditure etc. Conclusions There are great differences in the composition of health expenditure among the 30 provinces and cities in our country.The government，society and individuals should balance the duty and do his duty in health financing.

Total health expenditure； Ratio； System cluster

國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(71403075)；國家科技支撐計(jì)劃課題(2012BAI41B04)

1杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州，3100362浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州，3100533浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州，310053

郭清

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.021

2016-01-08)(本文編輯 王芳)