蘇文理 張麗梅 紀(jì)家鏞 劉堯斌 葉劍鵬 唐 瑾 蘇燦斌 陳清祥

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【學(xué)術(shù)論著】

加減桃核承氣湯對腑證缺血性中風(fēng)側(cè)支循環(huán)的影響*

蘇文理1張麗梅2紀(jì)家鏞1劉堯斌1葉劍鵬1唐 瑾1蘇燦斌1陳清祥3

目的探討桃核承氣湯對缺血中風(fēng)腑證患者側(cè)支循環(huán)的影響。方法98例缺血中風(fēng)腑證患者按隨機(jī)原則分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，對照組給予常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用中藥湯劑桃核承氣湯加減口服。使用TCD動態(tài)觀察兩組側(cè)支循環(huán)狀況。結(jié)果與對照組相比，經(jīng)治療后實(shí)驗(yàn)組患者側(cè)支循環(huán)改善的血管條數(shù)及側(cè)支循環(huán)改善病例數(shù)均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論加減桃核承氣湯能改善腑證缺血中風(fēng)患者側(cè)支循環(huán)狀況。

缺血性中風(fēng)；桃核承氣湯；TCD；側(cè)支循環(huán)

缺血性中風(fēng)是我國最常見的慢性非傳染性疾病，具有高發(fā)病率、致死率、致殘率，嚴(yán)重威脅我國國民身體健康。桃核承氣湯作為通腑泄熱的經(jīng)典處方，在臨床上被廣泛用于腑證缺血中風(fēng)治療中，療效顯著，但其治療機(jī)制目前尚不十分明確，尤其是對腦梗死患者側(cè)支循環(huán)改善情況目前仍無人研究。筆者采用經(jīng)顱多普勒(TCD)觀察側(cè)支循環(huán)情況，研究加減桃核承氣湯對急性缺血中風(fēng)患者側(cè)支循環(huán)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月—2015年12月本科室收治的缺血中風(fēng)患者，入選者均為首發(fā)的輕中度腦梗死(NIHSS<10分)，發(fā)病時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，且中醫(yī)辨證為腑證，共收集98例，年齡在20～80歲之間，按隨機(jī)原則分為實(shí)驗(yàn)組52例，其中男性30例，女性22例，平均年齡(63.6±3.6)歲，對照組46例，其中男性28例，女性18例，平均年齡(64.8±4.2)歲，兩組治療前年齡、性別基本情況對比無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《全國腦血管病防治指南》中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]。腑證辨證參照王永炎院士的總結(jié)[3]：便干便秘，舌苔黃膩，脈弦滑。

1.3 退出標(biāo)準(zhǔn)入院后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心功能不全、肝腎功能不全者；入院后合并嚴(yán)重的肺部感染或其他感染者；治療期間出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化者；中醫(yī)辨證發(fā)現(xiàn)證候復(fù)雜，兼有腑證但不以腑證為主者；并發(fā)顱內(nèi)大動脈其他病變，導(dǎo)致TCD監(jiān)測不到相關(guān)動脈血流者。

1.4 治療與實(shí)驗(yàn)方法入院后所有患者均按照臨床指南常規(guī)予抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、減輕腦水腫、維持電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境平衡、改善微循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)及調(diào)控血壓血糖等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用中藥治療，方選桃核承氣湯加減，處方如下：桃仁12 g，大黃8 g，甘草6 g，芒硝(沖服)6 g，桂枝6 g。辨證加減規(guī)律：兼有氣滯者，加用木香、枳實(shí)、檳榔、厚樸等理氣消積；兼有痰濁者加用膽南星、全瓜蔞、竹茹、法半夏化痰祛濁；兼有瘀血者，加丹參、川芎、郁金、赤芍活血化瘀；熱象明顯者，加梔子、生地黃、黃連、黃芩；陰精虧虛者，加生地黃、天冬、麥冬、玄參；痰熱熱盛而出現(xiàn)煩躁不安，意識模糊、譫妄者，加用中成藥醒腦靜醒腦開竅，1劑/日，療程1周。所有入組患者分別于入院當(dāng)時(shí)、接受中藥治療后第1天、7天、14天、21天檢測TCD 1次。使用德國DWL公司生產(chǎn)的Doppler BOX型TCD，采用2MHz探頭，經(jīng)顳窗探測大腦中動脈主干M1段、頸內(nèi)動脈終末段、大腦前動脈交通前段、大腦后動脈交通前段；經(jīng)枕骨大孔窗探測基底動脈和椎動脈。

1.5 側(cè)支循環(huán)及責(zé)任血管血流改善評定以TCD檢測所得的腦血管血流速度作為實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。患者在入院后根據(jù)其癥狀、體征、影像學(xué)檢查等基本資料進(jìn)行初步定位診斷，初步確定腦梗死可能的責(zé)任病灶部位及其相應(yīng)的罪犯血管。后根據(jù)腦血管解剖知識及腦血流的病理生理，初步判斷患者最可能出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償?shù)难埽鏣CD檢測到有一條血管可能代償?shù)膫?cè)支血管的平均血流速度(Vm)增加≥10cm/s，認(rèn)定該側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)代償。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P<0.05作為差異顯著性界限。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后側(cè)支循環(huán)代償改善例數(shù)見表1。

表1 兩組治療后側(cè)支循環(huán)代償改善例數(shù) (例，%)

2.2 不良反應(yīng)觀察記錄從患者使用中藥開始至治療1周后的相關(guān)不良事件發(fā)生情況，所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

古代中醫(yī)對于中風(fēng)的認(rèn)識以唐宋為界分為兩個(gè)階段，唐宋以前多認(rèn)為是“外風(fēng)”，唐宋之后逐漸出現(xiàn)“內(nèi)風(fēng)”說。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其基本病機(jī)為“陰陽失調(diào)，氣血逆亂”，其病理因素不外“風(fēng)、火、痰、瘀、虛、氣”六端，認(rèn)為中風(fēng)急性期多為本虛標(biāo)實(shí)，在早期多以標(biāo)證為主，而本虛證候較少出現(xiàn)，主要有痰濁、瘀血、肝風(fēng)、腑熱等標(biāo)實(shí)證候，治療上以祛邪為主[4]。

根據(jù)病邪的深淺及病情的輕重，中醫(yī)將中風(fēng)分為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟，正如《金匱要略》上說“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！笨梢娭酗L(fēng)病位越淺，則癥狀越輕，而腑證則是病情發(fā)展的分水嶺，在經(jīng)則病情較輕，治療較易，入腑則病情較重，治療較難。所以在患者出現(xiàn)腑證的時(shí)候積極通腑瀉熱治療，能有效的防止中經(jīng)向中腑移行，從而防止中風(fēng)進(jìn)展加重，對于中腑患者，則能早期由腑轉(zhuǎn)絡(luò)，改善患者的意識狀態(tài)，促使病情向中經(jīng)絡(luò)方向轉(zhuǎn)變，如同“入營透熱轉(zhuǎn)氣”一般。通腑泄熱治療腑證中風(fēng)患者已得到多數(shù)醫(yī)家驗(yàn)證。有臨床研究提示，約有40%～50%的中風(fēng)患者病程中表現(xiàn)出痰熱腑實(shí)證，在病情較重患者，特別是在中經(jīng)和中腑患者中出現(xiàn)率更高。由于中風(fēng)的基本病機(jī)為氣機(jī)逆亂，故病程中容易出現(xiàn)痰熱壅結(jié)阻遏中焦導(dǎo)致痰熱腑實(shí)，因此通腑泄熱法便成為中風(fēng)病急性期常用的治法之一。臨床上能否及時(shí)通腑泄熱是病情轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵。

雖通腑法在臨床中得到使用，但其作用機(jī)制目前尚不完全明確。有研究認(rèn)為，通腑法可以減輕腦血管病患者腦水腫，且不易發(fā)生“反跳”，較西藥脫水劑更有優(yōu)勢[5]。馬云枝等研究發(fā)現(xiàn)，化痰通腑法(膽南星、全瓜蔞、大黃、芒硝)能降低急性腦梗死患者血清TNF-α和NO含量，因TNF及NO是造成腦梗死患者神經(jīng)元損傷的炎癥因子，故化痰通腑能抑制腦梗死患者炎性因子的釋放，從而減輕神經(jīng)元的損傷[6]。朱慶紀(jì)等[7]采用麻醉犬作為實(shí)驗(yàn)對象，給予星蔞通腑膠囊干預(yù)，用電磁流量測腦血流，股動脈插管測血壓，觀察麻醉犬腦血流量及腦血管阻力的變化，結(jié)果表明中風(fēng)星蔞通腑膠囊能增加麻醉犬腦血流量，降低腦血管阻力，而對其血壓無明顯影響，從而對缺血大腦起到保護(hù)作用。粱偉雄等[8]研究發(fā)現(xiàn)通腑醒神膠囊能改善腦出血后大鼠腦毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，改善微循環(huán)，減輕腦組織受壓情況，促進(jìn)血腫吸收。當(dāng)然這些報(bào)道都僅僅停留在動物實(shí)驗(yàn)上。

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)供血動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可通過其他血管(側(cè)支血管或新形成的吻合血管)到達(dá)缺血部位，使缺血組織得到一定程度的灌注，從而起到代償作用，改善腦循環(huán)。側(cè)支循環(huán)是腦內(nèi)循環(huán)的重要代償機(jī)制之一，它可增加卒中后缺血半暗帶的血供，對缺血性卒中的預(yù)后起到相當(dāng)重要的作用。在可能發(fā)生缺血的部位，側(cè)支循環(huán)的好壞直接關(guān)系到梗死的發(fā)生與否，腦側(cè)支循環(huán)對于維持缺血狀態(tài)下的腦組織生理功能和組織灌注起到舉足輕重的作用。良好的側(cè)支循環(huán)可減少梗死灶容積、改善預(yù)后，減低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9，10]。

側(cè)支循環(huán)改善主要包括為局部血管擴(kuò)張、血流速度增快以及血管再生。本研究中實(shí)驗(yàn)組經(jīng)中藥治療后，側(cè)支循環(huán)改善病例數(shù)較對照組增多，且實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)的側(cè)支循環(huán)改善的血管條數(shù)也較對照組增多，可以認(rèn)為桃核承氣湯能夠改善部分急性腦梗死病人的側(cè)支循環(huán)。治療7天側(cè)支循環(huán)改善比較明顯，14天時(shí)較前有逐漸下降的趨勢，與對照組對比仍有差異，21天基本沒有差異。表明桃核承氣湯對早期腑證缺血中風(fēng)患者側(cè)支循環(huán)的開放是有利的。

綜上所述，桃核承氣湯對于患者側(cè)支代償血管具有一定效果，能初步看出桃核承氣湯對腦血流動力學(xué)的影響。因?yàn)門CD操作存在一定的不可靠因素，如TCD在應(yīng)用中受到骨窗穿透不良的限制，操作人員的技術(shù)水平也會對監(jiān)測結(jié)果有較大的影響，因此單純依靠TCD動態(tài)觀察側(cè)支循環(huán)狀況仍有它的局限性。目前側(cè)支循環(huán)開放的病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確，如欲深入發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯對腦血流動力學(xué)的影響，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并結(jié)合動脈自旋標(biāo)記磁共振灌注成像、相關(guān)調(diào)節(jié)因子檢測等更高級的輔助手段加以研究和探索。

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三明市級科技項(xiàng)目計(jì)劃和資金補(bǔ)助(No.2013-S-5)；2013年福建中醫(yī)藥大學(xué)校管科研項(xiàng)目(No.XB2013064)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(三明 365001)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院TCD室(三明 365001)；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科(三明 365001)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.001

1003-8914(2016)-22-3229-03

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2016-05-11)