輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年人上尿路結石的療效分析

陳杰 虞偉星 章更生 范曉松 何非平 夏未杰

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年人上尿路結石的療效分析

陳杰 虞偉星 章更生 范曉松 何非平 夏未杰

近年來，泌尿系統(tǒng)結石發(fā)病率呈逐年升高趨勢，相關資料顯示我國泌尿系統(tǒng)結石發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)高達5%～10%，年新發(fā)病率120/10萬～6 020/ 10萬[1]。隨著人口老齡化進程的加快，老年人泌尿系統(tǒng)結石患病比例逐年升高。傳統(tǒng)治療上尿路結石的方法有體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡碎石術（PCNL）和輸尿管鏡碎石術（URL）。以往受到硬件條件的限制，上尿路結石（特別是腎結石、輸尿管上段結石）多采用ESWL或PCNL治療，但是其安全性和有效性有所局限[2]。特別是老年人心、肺、腎等臟器功能減退，對手術耐受度降低，手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。近年來隨著輸尿管軟鏡技術和相關碎石輔助設備的發(fā)展，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療逐漸成為上尿路結石的理想選擇，與傳統(tǒng)處理方法比較，它具有結石清除率和手術安全性均較高，術中、術后并發(fā)癥較少的優(yōu)點[3]。故本研究對輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年人上尿路結石的療效作一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2013年5月10日至2015年10月6日行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術的92例上尿路結石患者，其中男63例，女29例；年齡65～82歲，平均（72.1±5.7）歲。術前行常規(guī)泌尿系統(tǒng)B超、CT和靜脈腎盂造影（IVP）檢查，提示結石位于腎上盞、中盞或腎盂49例，位于腎下盞12例，位于多個腎盞10例，位于輸尿管上段15例，同時位于腎盞及輸尿管上段6例，見表1。均為單側上尿路結石，結石最大直徑＜30mm。術前留置輸尿管雙豬尾巴導管（DJ管）2周，且排除手術禁忌證。

表1 92例老年人上尿路結石患者的結石位置分布（例）

1.2 方法

1.2.1 主要設備 輸尿管軟鏡系統(tǒng)為OLYMPUS P3，含光源、顯示器、F9.8鏡等；鈥激光治療儀為愛科凱能（型號ACU-H2）和科醫(yī)人（型號Power Suite 60w）。

1.2.2 麻醉方法 采用氣管內插管靜-吸復合全麻方式，術中采用間歇通氣呼吸暫停聯(lián)合低水平PEEP（5cm H2O）機械通氣模式，呼吸暫停時間2min，每次間隔≥5min，呼吸暫停5次，暫停期間保持0.5L/min的氧流量。

1.2.3 手術方法 患者取截石位，在F9.8 Wolf輸尿管硬鏡直視下拔除輸尿管DJ管，將超滑導絲置入輸尿管，探查患者輸尿管并上行至腎盂，沿超滑導絲順利置入Cook F12/14輸尿管擴張鞘，拔除超滑導絲，留置外鞘，置入F9.8輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡進入腎盂或腎盞并尋找到結石后，在工作通道插入200μm激光光纖，連接鈥激光碎石機，設置功率0.8～1.0J/18～20Hz；將激光光纖頭抵住結石，采用連續(xù)脈沖方式將結石粉碎成＜3mm的碎石，較大者用套石網籃取出。手術前后均常規(guī)使用廣譜抗生素預防感染，術后留置尿管并根據(jù)尿色于術后1～2d拔除；常規(guī)留置輸尿管DJ管2～4周后，查腹部X線平片（KUB）明確DJ管位置和碎石效果，在局麻下經尿道膀胱鏡拔除DJ管。

1.3 療效評價 術后3個月復查KUB或CT來評估碎石效果，無結石殘留或殘留結石直徑＜3mm且無臨床癥狀者為碎石成功[4]，殘留結石直徑≥3mm為有臨床意義的結石殘留。

2 結果

2.1 手術情況 92例老年上尿路結石患者一次進鏡成功率為100.0%；其中成功施行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術91例，另1例位于腎下盞的結石未找到，鈥激光碎石率98.9%（91/92）。手術時間50～110min，平均（75±12.4）min；術后住院時間為4～7d，平均（5±1）d；術中、術后均無輸尿管撕裂、穿孔、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 療效評價 術后3個月評價碎石效果，一次結石清除率為94.6%，見表2。5例結石殘留患者中，1例因位于腎下盞的結石術中未找到而放棄輸尿管軟鏡碎石，其余4例殘留結石直徑≥3mm，但均＜6mm；因結石碎片較小且無不適癥狀，故暫予術后隨訪觀察3～6個月。92例患者術前不適癥狀均消失。

表2 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光術后3個月碎石效果[例（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術日趨成熟，具有創(chuàng)傷性小、安全有效等優(yōu)點，在臨床治療老年人上尿路結石方面的優(yōu)勢明顯。本研究應用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療老年人上尿路結石，術前常規(guī)留置輸尿管DJ管2周以達到擴張輸尿管的效果，提高輸尿管軟鏡的進鏡成功率，本組92例患者均一次性順利進鏡；軟鏡通過輸尿管擴張鞘逆行至腎盂，相關報道[5]認為輸尿管擴張鞘能縮短操作時間，減少損傷和并發(fā)癥發(fā)生，尤其是需要反復進出取石時，能提高取石效率、有效引流灌注液、降低腎盂內壓力、有效保護腎功能。對老年患者而言，降低手術時間可有效降低手術風險。本研究采用間歇通氣呼吸暫停聯(lián)合低水平PEEP（5cm H2O）機械通氣模式，可有效降低呼吸運動導致的結石移動，最大程度上消除術中呼吸運動對手術操作的影響；相關文獻報道[6]該方法在輸尿管軟鏡下套石網籃取石、腎盞乳頭處碎石時獨具優(yōu)勢；而本研究采用該方法，將手術時間控制在50～110min，有效縮短了手術時間，從而降低發(fā)生心肺功能并發(fā)癥的風險。

但是，輸尿管軟鏡治療上尿路結石也存在一定的局限性，解剖結構、腎臟內結石位置均會影響碎石成功率。相關文獻報道腎上盞、中盞或腎盂結石清除率明顯高于腎下盞結石[7]。有研究測量患者腎盂與腎下盞的夾角發(fā)現(xiàn)，夾角＜30°時碎石成功率為0%，夾角30°～90°時碎石成功率為74.3%，夾角＞90°時碎石成功率高達87.3%[8]。本研究有1例位于腎下盞的結石未被發(fā)現(xiàn)，其余91例患者的結石均被有效發(fā)現(xiàn)且使用鈥激光碎石，將結石擊碎成＜3mm的碎片以利于排出，碎片較大者使用套石網籃取出，以降低結石殘留率。術后患者恢復快、并發(fā)癥少，術后住院時間4～7d，與輸尿管軟鏡創(chuàng)傷性小、出血量少、手術前后使用抗生素預防感染有關；術后3個月評價碎石效果，一次結石清除率達94.5%；5例結石殘留患者碎片較小且無不適癥狀，暫予隨訪觀察。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療老年人上尿路結石安全有效、一次結石清除率高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復快，可作為ESWL失敗后的治療選擇，可在臨床推廣。

[1] 石磊,孫穎浩.人結石腎內髓集合管細胞的原代培養(yǎng)[D].上海:第二軍醫(yī)大學,2012.

[2] Maurice S,Lutz T,Jens R,et al.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J].Europ Urol,2007,51(4):899-906.

[3] 程躍,劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結石的現(xiàn)狀與進展[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(5):285-288.

[4] Osman Y,Harraz A M,Elnahas A R,et al.Clinically insignificant residual fragments:An acceptable term in the Computed tomography era[J].Urology,2013,13:35-36.

[5] 孫穎浩,高旭,高小峰,等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎盞結石[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(3):139-141.

[6] 劉松華,李瓊燦,程智剛,等.間歇通氣呼吸暫停麻醉法聯(lián)合低水平PEEP通氣在老年人輸尿管軟鏡手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志, 2014,30(9):880-882.

[7] Perlmutter AE,Talug C,Tarry WF,et al.Impact ofstone location on success rates ofendoscopic lithotripsy for nephrolithiasis[J].Urology,2008,71(2):214-217.

[8] Gervlete P,Multescu R,Geavlete B.Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach[J].J Endourol,2008,22(10):2235-2239.

2016-04-14）

（本文編輯：陳丹）

312300 紹興市上虞人民醫(yī)院泌尿外科

虞偉星，E-mail：shangh_wei@hotmail.com