吳成 陸金榮

●病例報告

人工肘關節(jié)置換術后翻修1例

吳成 陸金榮

人工關節(jié)置換術日趨成熟，且應用越來越廣泛。人工肘關節(jié)置換術為患者提供穩(wěn)定、無痛且功能良好的人工肘關節(jié)，使上肢功能得到最大限度發(fā)揮，明顯改善術后生活質量。2014年11月，武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院二病區(qū)關節(jié)外科實施人工肘關節(jié)置換術后翻修l例，短期效果較好，現(xiàn)報道如下。

患者男，60歲。既往有類風濕性關節(jié)炎病史15年。2年前因左肘關節(jié)疼痛明顯、關節(jié)活動明顯受限在外院就診，診斷為“左肘骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎”，遂行左側人工肘關節(jié)置換術，術后左肘關節(jié)功能明顯改善。1周前因提取5kg以上重物出現(xiàn)左肘關節(jié)疼痛伴活動受限。查體：左肘關節(jié)無皮膚紅腫，皮溫不高，肘后切口愈合較好，左手小指感覺減退，左手握力及屈、伸肘肌力4級，左肘關節(jié)間隙壓痛陽性，左肘關節(jié)活動度為屈伸20°～90°，Mayo肘關節(jié)功能評分（MEPS）為45分。X線攝片檢查結果示左側人工肘關節(jié)置換術后假體松動，見圖1A?；颊呒袤w軸套內鎖針斷裂，較鏈結構磨損嚴重，假體松動，遂行人工全肘關節(jié)置換術后翻修。術中使用 Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型全肘關節(jié)假體，全身麻醉；采用原手術切口入路，探查尺神經(jīng)未見明顯離斷，小心分離并保護尺神經(jīng)；咬除軸套周圍增生骨贅，取出軸套結構，發(fā)現(xiàn)軸針斷裂，鉸鏈結構周圍軟組織變黑，肱骨假體松動，肱骨遠端前側皮質較薄、有骨裂，尺骨假體固定牢固；用取拔器取出肱骨側假體，取凈肱骨髓腔內骨水泥；選用小號肱骨假體置入肱骨，更換軸套結構。術后復查X線片，假體位置良好，無神經(jīng)、血管并發(fā)癥，見圖1B。術后2周左肘關節(jié)無疼痛，活動度為屈伸5°～90°，MEPS 80分。術后1個月左肘關節(jié)無疼痛，活動度為屈伸0°～120°，能完成梳頭、吃飯等動作，MEPS 90分。

圖1 左肘關節(jié)X線攝片檢查結果（A：翻修術前；B：翻修術后）

討論人工肘關節(jié)一般可以使用十幾年，而本例患者鉸鏈結構磨損嚴重，假體松動，初次置換至翻修的時間不長，分析原因如下：（1）患者既往有類風濕性關節(jié)炎病史15年且未能得到很好的控制，肘關節(jié)骨質疏松，屈、伸肘肌力減弱；（2）術后未進行系統(tǒng)的功能恢復鍛煉；（3）負重超過假體承受范圍是導致假體軸套內鎖針斷裂的直接原因；（4）醫(yī)院實施人工肘關節(jié)置換術和翻修手術較少，醫(yī)務人員經(jīng)驗不足。本例患者初次置換時使用Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型假體，X線攝片可見假體連接部分的軸套結構松動，但無法判斷肱骨、尺骨側假體是否松動；考慮存在假體松動的可能，術中發(fā)現(xiàn)股骨假體遠端松動，因此選擇小號肱骨假體加長柄置入肱骨。主要體會如下：（1）醫(yī)務人員要嚴格把握人工肘關節(jié)置換術適應證，如肘關節(jié)風濕或類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、肱骨遠端粉碎性骨折、骨關節(jié)炎、肘部骨不連接或肘關節(jié)強直等引起的關節(jié)疼痛及功能障礙；而有上肢癱瘓，肱二、三頭肌功能喪失，肘關節(jié)感染等是手術禁忌證[1-2]；（2）醫(yī)務人員盡量避免主觀因素造成的假體使用壽命縮短，術后及時指導患者康復鍛煉，以免關節(jié)僵硬；（3）患者要積極配合醫(yī)務人員，定期鍛煉，避免切口不愈合或感染的情況發(fā)生。本例患者初次置換后出現(xiàn)左小指皮膚麻木時，應立即進行神經(jīng)探查；有研究認為神經(jīng)支配區(qū)的感覺減退，特別是不完全性感覺減退，多可自行恢復，無須手術探查[3]。但本例患者在翻修術中探查尺神經(jīng)未見明顯離斷，故考慮尺神經(jīng)分支損傷，將尺神經(jīng)分離剝出并保護，術畢根據(jù)情況可行尺神經(jīng)包繞前置，翻修后未出現(xiàn)左手小指麻木加重。

此外，關于肱三頭肌入路問題尚存爭議，主要有以下3種方法。（1）通過剝離肱三頭肌肱骨止點自單側或者雙側進入關節(jié)；或橫斷肱三頭肌，使肱三頭肌腱鷹嘴附麗點保持完整。（2）在保持軟組織連續(xù)性的同時，向內外側翻轉肱三頭肌，保留或不保留骨性附麗點：（3）劈開肱三頭肌，以不同方法從尺骨近端和肱骨遠端上翻開伸肘裝置。Bryan等[4]用Bryan-Morrey入路行全肘關節(jié)置換術49例，無肱三頭肌連續(xù)性喪失或明顯肌力減弱。有文獻報道Stanley入路通過肱三頭肌內側操作（保留肱三頭肌止點）后，不僅可減少尺神經(jīng)損傷和血運破壞，且放置假體時能清楚看到尺骨假體位置，而且術后即可功能鍛煉；與Bryan-Morrey入路相比，術后即可主動伸肘，減少了制動時間[4-5]。本例患者初次置換和翻修均使用Zimmer公司的Coonrad-Morrey半限制型假體，既可恢復肘關節(jié)屈伸功能，又可穩(wěn)定關節(jié)，但其負重不可超過2.5kg，對患者日常生活存在一定影響。目前國內人工肘關節(jié)翻修術相關報道較少，因此實施翻修術前，須具備經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員，并取得患者充分理解，做好充分的術前準備。

[1] Bernardino S．Total elbow arthroplasty: history,current concepts and future[J]．Clin Rheumatol,2010,29(11):1217-1221．

[2] Levy J C,Loeb M,Chuinard C,et al．Effectiveness of revision following linked versus unlinked total elbow arthroplasty [J]．J Shoulder Elbow Surg,2009,18(3): 457-462．

[3] Jiang X Y,Gong M Q,Zhang L D,et al． Review on total elbow arthroplasty[J]．Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2003,41(9): 694-697．

[4] Bryan R S,Morrey B F．Extensive posteriorexposureoftheelbowAtriceps-sparing approach[J]．Clin Orthop Relat Res, 1982(166):188-192．

[5] Chafik D,O′Driscoll S,King G W,et al．Total elbow arthroplasty-convertible[J]．Oper Tech Orthop,2010,20:58-67．

2016-01-28）

（本文編輯：陳丹）

314000 武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院二病區(qū)關節(jié)外科

吳成，E-mail：wu.cheng.1983 @163.com