鄭莉 盧子會(huì) 俞淑萍 黃長(zhǎng)順

右美托咪啶對(duì)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)患者腦氧代謝和雙頻指數(shù)的影響

鄭莉 盧子會(huì) 俞淑萍 黃長(zhǎng)順

體外循環(huán)（CPB）心內(nèi)直視手術(shù)期間常發(fā)生腦組織低灌注，誘發(fā)腦組織功能障礙，重者可發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，影響手術(shù)患者的預(yù)后，因此維持CPB期間腦組織氧供需平衡，具有重要臨床意義。有研究表明，右美托咪啶持續(xù)輸注可能有助于改善CPB復(fù)溫期的腦氧合狀況，保持腦氧供需平衡[1]。本研究擬通過(guò)監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、動(dòng)脈-靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、氧攝取率（ERO2）、乳酸濃度（Lac）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），觀察右美托咪啶在CPB期間對(duì)腦氧代謝及BIS值的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年10月至2015年4月?lián)衿谛蠧PB二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者30例，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，既往無(wú)肝、腎、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：右美托咪啶組（D組）和0.9%氯化鈉溶液組（C組）。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、體表面積、ASA分級(jí)、轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和輔助時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料各指標(biāo)的比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注嗎啡5mg、東莨菪堿0.3mg。入手術(shù)室后面罩吸氧，多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、脈博血氧飽和度（SpO2），行右頸內(nèi)靜脈穿刺，放置三腔7F中心靜脈導(dǎo)管（深度12～13cm），及頸外靜脈開放。行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈及持續(xù)心排量（CCO）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg。氣管插管后，容量控制呼吸模式，吸入氧濃度80%，氧流量1～1.5L/min，潮氣量（VT）6～10ml/kg，吸呼比（I∶E）=1∶2，呼吸頻率（RR）10～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg。氣管插管后行鼻咽溫、肛溫、BIS及食管超聲監(jiān)測(cè)。D組于氣管插管后靜脈輸注右美托咪啶0.5μg/（kg·h）至術(shù)畢。對(duì)C組給予等量0.9%氯化鈉溶液。麻醉維持：丙泊酚2～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～6μg/（kg·h）、苯磺順阿曲庫(kù)銨3mg/（kg·h）。術(shù)中根據(jù)患者情況輸注多巴胺、硝酸甘油、必要時(shí)腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

采用JosterHL20型體外循環(huán)機(jī)（Maquet，德國(guó)）及成人型模式氧合器（Joster，VKMO7800），CPB期間維持ACT＞480s；溫度降至鼻咽溫32℃，主動(dòng)脈阻斷心臟灌注托馬斯停搏液20ml/kg，瓣膜置換期肛溫維持在28℃；復(fù)溫速度0.5℃/min，肛溫恢復(fù)至32℃，主動(dòng)脈開放，CPB結(jié)束時(shí)肛溫維持在37℃；CPB期間Hct25%～30%，灌注流量2.0～2.5L/（m2·min）；α穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾?，MAP 50～80mmHg。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 分別在CPB前主動(dòng)脈插管時(shí)（T1）、CPB開始后降溫至鼻咽溫（Tnp）32℃主動(dòng)脈根部阻斷（T2）、肛溫降低至28℃后10min（28℃，T3）、復(fù)溫至肛溫32℃時(shí)主動(dòng)脈開放（T4）及CPB結(jié)束后30min（T5）5個(gè)時(shí)點(diǎn)分別從頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈采集血樣，行血?dú)夥治龊蚅ac監(jiān)測(cè)，同時(shí)記錄各時(shí)點(diǎn)的BIS值。并根據(jù)Fick公式計(jì)算CaO2、Da-jvO2和ERO2。CaO2=Hb×1.36×SaO2+0.0031×PaO2；CjvO2=Hb×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；ERO2=Da-jvO2/CaO2×100%。術(shù)后隨訪患者，記錄腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)設(shè)計(jì)資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)腦梗死等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。兩組患者各時(shí)點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)和BIS值的比較見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)和BIS值的比較

由表2可見，兩組患者T1時(shí)各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與C組比較，D組在T4時(shí)SjvO2明顯升高，Da-jvO2和ERO2明顯降低（均P＜0.05），CaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T1時(shí)比較，兩組T2～5時(shí)，CaO2降低，T2、T3時(shí)Da-jvO2降低，C組T4時(shí)ERO2明顯升高，T5時(shí)ERO2明顯降低（均P＜0.05）。

兩組各時(shí)點(diǎn)Lac差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與T1時(shí)比較，其他各時(shí)點(diǎn)Lac都明顯增加（均P＜0.05）。兩組各時(shí)點(diǎn)BIS值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），隨著溫度下降BIS值降低，與T1時(shí)比較，T2、T3時(shí)BIS值均明顯降低（均P＜0.05）。

3 討論

CPB心內(nèi)直視手術(shù)期間由于受到非搏動(dòng)灌注、麻醉藥物作用、體溫改變、血液稀釋、應(yīng)激反應(yīng)以及手術(shù)操作的影響，破壞了機(jī)體氧供需的平衡，易發(fā)生組織缺氧和無(wú)氧代謝。低溫雖能降低機(jī)體氧耗，但在轉(zhuǎn)流量充足、體溫最低時(shí)，仍不能完全避免組織缺氧的發(fā)生[2]。本研究結(jié)果顯示，CPB降溫后Lac明顯增高，說(shuō)明CPB期間存在著組織缺氧。

臨床上常通過(guò)測(cè)量SjvO2計(jì)算ERO2和Da-jvO2來(lái)反映血流和氧代謝的匹配關(guān)系[3]。本研究結(jié)果顯示，隨著溫度降低，SjvO2逐漸升高，Da-jvO2和ERO2下降，氧攝取率明顯減少，氧供相對(duì)充足；復(fù)溫過(guò)程中SjvO2逐漸下降，Da-jvO2和ERO2升高，全身代謝加強(qiáng)，氧耗迅速增加。CPB降溫期間，雖然氧供相對(duì)氧耗充分，但Lac兩組均明顯升高，可能與血液稀釋、降溫伴隨著氧卸載能力的降低有關(guān)[4]；復(fù)溫期SvjO2降低，ERO2明顯升高，可能與長(zhǎng)時(shí)間低溫和非搏動(dòng)性灌注，導(dǎo)致血管阻力增加，組織灌注血流升高相對(duì)較慢有關(guān)[5]。

本研究結(jié)果顯示，與C組比較，D組在復(fù)溫期（T4）SjvO2明顯升高，ERO2明顯降低，說(shuō)明右美托咪啶持續(xù)輸注可能有助于改善CPB復(fù)溫期間的氧合狀況。有研究證實(shí)，右美托咪啶可降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺的釋放，降低代謝率[6-7]。同時(shí)右美托咪啶直接作用于腦部動(dòng)脈血管平滑肌上的α受體，收縮血管，劑量依懶性地降低腦血流量，降低腦氧耗，維持腦氧供需平衡[8]。

BIS值反映大腦皮層的電活動(dòng)，是監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，BIS值在降溫期間逐漸降低，在相對(duì)穩(wěn)定的低溫期有所上升，在復(fù)溫期間又緩慢上升。這表明溫度變化可影響B(tài)IS值改變，可能與腦的代謝有關(guān)。有研究證實(shí)BIS值在不同類型麻醉狀態(tài)和麻醉方式下均能夠監(jiān)測(cè)到整個(gè)中樞代謝率的細(xì)微變化。Alkire[9]利用局部腦葡萄糖代謝利用率來(lái)監(jiān)測(cè)腦的代謝，發(fā)現(xiàn)BIS值與麻醉期間腦代謝存在生理相關(guān)性。在麻醉狀態(tài)下，當(dāng)BIS=70時(shí)，提示中樞代謝率下降30%，BIS=30時(shí)，提示中樞代謝率下降70%。本研究中兩組組間BIS值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能表明右美托咪啶對(duì)中樞代謝率的影響還不足以引起B(yǎng)IS值的變化。

綜上所述，術(shù)中靜脈輸注右美托咪啶可降低CPB體外循環(huán)期間，特別是復(fù)溫期間患者腦氧代謝率，有助于維持氧供需平衡，但對(duì)BIS值無(wú)明顯影響。

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2015-12-31）

（本文編輯：田云鵬）

315010 寧波市第一醫(yī)院麻醉科

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