蔣梅徐寒松++王志文

【摘要】目的：觀察中藥黃芪泡服聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的臨床療效。方法：將100例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各50例，兩組均予以糖尿病基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上予甲鈷胺膠囊治療；實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥黃芪泡服，12周后評(píng)估兩組治療前后的臨床療效，包括血糖變化、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肱踝指數(shù)（ABI）及DPN多倫多臨床評(píng)分積分。結(jié)果：兩組治療后DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前明顯提高（P<0.05），且實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后四肢多普勒血流圖結(jié)果表明踝肱指數(shù)（ABI）較前改善（P<0.05），且實(shí)驗(yàn)組ABI指數(shù)較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后多倫多臨床評(píng)分積分較治療前明顯下降（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組評(píng)分積分下降明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中藥黃芪泡服聯(lián)合甲鈷胺能明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀及體征，療效確切，安全可行。

【關(guān)鍵詞】黃芪；糖尿病周圍神經(jīng)病變；臨床療效

【中圖分類號(hào)】R587.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）21-0076-04

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN， Diabetic Peripheral Neuropathy）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。近年來，隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的患病率逐年增加，其DPN并發(fā)癥也隨之增加。DPN典型的臨床表現(xiàn)為感覺過敏、感覺缺失和運(yùn)動(dòng)障礙，可出現(xiàn)肢端疼痛、麻木、皮膚瘙癢、蟻爬感，甚至肌肉萎縮，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者可形成糖尿病足，最終導(dǎo)致截肢，是糖尿病患者致殘的主要原因之一。在臨床中嚴(yán)格控制血糖是治療DPN的基礎(chǔ)，然而，單純控制血糖難以阻止DPN的發(fā)生和發(fā)展。早在2003年，Pittenger G[1]等研究發(fā)現(xiàn)，DPN的治療需兼顧血管和神經(jīng)兩方面因素進(jìn)行綜合治療。黃芪為補(bǔ)氣之要藥，現(xiàn)代研究表明黃芪可通過免疫調(diào)節(jié)功能影響神經(jīng)再生，對(duì)脂質(zhì)過氧化損傷的抑制而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用，甲鈷胺是維生素B12在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，在臨床中主要用于治療DPN。本實(shí)驗(yàn)采用黃芪泡服聯(lián)合甲鈷胺治療DPN，通過測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度、踝肱指數(shù)（ABI），對(duì)患者臨床癥狀體征進(jìn)行綜合分析，評(píng)估黃芪泡服聯(lián)合甲鈷胺治療DPN臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料100例患者均來源于2015年3月至2016年1月在貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的住院患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組50例患者，男性26例，女性24例，年齡在44～68歲之間，平均年齡為（57.51±6.47）歲，糖尿病病程（8.37±2.06）年，DPN病程（4.37±1.56）年。實(shí)驗(yàn)組50例患者，男性25例，女性25例，年齡在41～70歲之間，平均年齡（58.12±9.45）歲，糖尿病病程（8.69±2.38）年，DPN病程（4.24±1.87）年。兩組患者的一般資料之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際上通用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）明確診斷DM。目前，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變尚無統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考中國(guó)2型糖尿病防治指南[2]：診斷如下：明確糖尿病病史，出現(xiàn)臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)。即：①踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常）；②針刺痛覺異常；③振動(dòng)覺異常；④壓力覺異常；⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，并排除其他病因引起的神經(jīng)病變。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南：癥見肢體麻木，神疲乏力，肢體疼痛，口干咽燥，四肢發(fā)涼，氣促懶言，感覺障礙，自汗畏風(fēng)，舌質(zhì)胖嫩紫暗，或有瘀斑，舌苔厚膩，脈沉遲或細(xì)弱，辨證屬氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)證[3]。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷的患者；②年齡在41～70歲之間；③醫(yī)從性好，能堅(jiān)持系統(tǒng)規(guī)范治療的DPN患者。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡在41～70歲以外患者；②對(duì)黃芪及甲鈷胺過敏者；③有嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥者；④有急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等；⑤有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足1級(jí)以上）合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患（如冠心病、腦梗死、惡性腫瘤等）；⑥妊娠及哺乳期患者；⑦不按規(guī)定治療及用藥的醫(yī)從性差的患者。

1.3治療方法兩組入選的患者均予糖尿病基礎(chǔ)治療，包括糖尿病健康教育、嚴(yán)格糖尿病飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、根據(jù)病情選用口服藥物或者胰島素，同時(shí)進(jìn)入本實(shí)驗(yàn)治療后停用一切活血化瘀、改善循環(huán)的藥物。對(duì)照組在糖尿病基礎(chǔ)治療上，予甲鈷胺（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052315，0.5mg）0.5mg/次，口服，每日3次；實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用中藥黃芪（由貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中藥房提供）20g水泡服，早中晚三次分服。兩組均治療12周。

1.4觀察指標(biāo)在治療前后各查一次血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖作為安全性評(píng)估。治療前后采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖、餐后2h血糖，使用AC6000系列HbA1C 分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白。同時(shí)采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)[4]（Toronto clinical scoring system， TCSS）評(píng)估患者治療前后神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺功能檢查總的積分。四肢多普勒血流圖檢測(cè)治療前后患者踝肱指數(shù)（ABI）[5]。肌電圖測(cè)定治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白的變化治療前兩組的FBG、2hPG、HbA1C均明顯高于正常。治療后：兩組FBG、2hPG、HbA1C較治療前明顯下降（P<0.05）；同時(shí)實(shí)驗(yàn)組FBG、2hPG、HbA1C較對(duì)照組下降更明顯，差異有兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2治療前后兩組TCSS評(píng)分積分及肱踝指數(shù)（ABI）變化治療前兩組患者的TCSS評(píng)分積分均大于12，為重度DPN患者。治療后：兩組TCSS評(píng)分積分較治療前明顯下降（P<0.05）；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組TCSS評(píng)分積分下降較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

治療前兩組的踝肱指數(shù)（ABI）均大于1.3（提示四肢血管硬化）。治療后：兩組踝肱指數(shù)（ABI）較治療前下降，且實(shí)驗(yàn)組經(jīng)治療后ABI指數(shù)接近正常，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組ABI指數(shù)較對(duì)照組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化治療前兩組患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）明顯受損，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后：兩組運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前明顯提高（P<0.05）；同時(shí)實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較對(duì)照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4安全性評(píng)估治療前后查血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖無異常，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在中醫(yī)古籍中無對(duì)應(yīng)的病名記載，但對(duì)其臨床表現(xiàn)癥狀則早己有相關(guān)的論述，如《王旭高醫(yī)案》一書中記載：消渴日久，但見“手足麻木”、“肢涼如冰水”?！兜は姆ā分幸灿兴峒埃合什〕霈F(xiàn)“骨節(jié)酸疼”。根據(jù)其臨床癥狀的表現(xiàn)，DPN應(yīng)當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”、“血痹”、“痿癥”、“脈痹”、“皮痹”等范疇，中醫(yī)診療規(guī)范將其命名為“消渴痹癥”。糖尿病對(duì)應(yīng)于中醫(yī)的“消渴”，其發(fā)病關(guān)鍵陰虛燥熱，消渴日久不愈，燥熱傷陰同時(shí)可進(jìn)一步耗傷陽(yáng)氣，出現(xiàn)氣陰兩傷，或兼痰濁瘀血。血脈痹阻不通，通則不痛，不通則痛，而見肢體疼痛，血虛則筋脈失于孺養(yǎng)，表現(xiàn)為肢體麻木不仁，久之則疾廢不用。因此中醫(yī)對(duì)DPN的認(rèn)識(shí)有虛有實(shí)，虛有氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)為瘀血、痰濁[6]。治療原則當(dāng)以“益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)”為法。黃芪為補(bǔ)氣之佳品，其味甘，性溫，歸肺、脾經(jīng)，功效有補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗、利水消腫、托毒生肌。《日華子本草》中記載：“黃芪助氣……治消渴”。黃芪廣泛用于DPN辨證論治中，療效確切，安全可行[7]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有清除氧自由基、保護(hù)缺血再灌注損傷、調(diào)節(jié)免疫功能等多種藥理作用[8]。黃芪能通過對(duì)脂質(zhì)過氧化損傷的抑制而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)， 在大鼠脊髓損傷過程中，黃芪不僅能逆轉(zhuǎn)受損的神經(jīng)細(xì)胞，而且保護(hù)尚未受損或輕度受損的神經(jīng)細(xì)胞免受繼發(fā)性損傷。對(duì)體外培養(yǎng)的神經(jīng)元細(xì)胞，黃芪能干預(yù)髓鞘膜蛋白對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)的抑制作用，促進(jìn)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，雪旺細(xì)胞增殖，再髓鞘化和軸突再生[9]，黃芪還可以通過對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)作用影響神經(jīng)再生[10]；穆靜霞[11]等使用青霉素建立大鼠坐骨神經(jīng)肌萎縮模型，予黃芪注射液干預(yù)，發(fā)現(xiàn)黃芪可通過抑制膠原纖維的增生，使肌萎縮得到改善。黃芪在DPN的治療中證實(shí)具有神經(jīng)和血管保護(hù)作用。甲鈷胺是維生素B12在體內(nèi)代謝的活性產(chǎn)物，參與核酸、蛋白質(zhì)、卵磷脂的代謝和合成，具有保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)元軸突及髓鞘再生，提高神經(jīng)纖維興奮性等作用[12]，廣泛應(yīng)用于DPN的治療。

綜上所述，黃芪能兼顧DPN神經(jīng)和血管綜合致病因素，甲鈷胺具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。本實(shí)驗(yàn)通過黃芪泡服聯(lián)合甲鈷胺治療DPN，結(jié)果顯示DPN患者的癥狀和體征得以改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯提高，患者ABI指數(shù)明顯改善，總體療效顯著，且無明顯毒副作用，服用方便，值得推廣。

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（編輯：程鵬飛）