宿敬存,姜永能,趙 衛(wèi),胡繼紅,王 滔

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032)

無(wú)水乙醇碘油混合液栓塞治療腎血管平滑肌脂肪瘤的療效分析

宿敬存,姜永能,趙 衛(wèi),胡繼紅*,王 滔

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032)

目的 探討無(wú)水乙醇碘油混合液介入栓塞治療腎血管平滑肌脂肪瘤的價(jià)值。方法 回顧性分析我院采用無(wú)水乙醇碘油混合液栓塞治療腎血管平滑肌脂肪瘤患者24例的資料，分析介入手術(shù)成功率，術(shù)后癥狀緩解、術(shù)后并發(fā)癥及栓塞前后瘤體大小情況。結(jié)果 24例患者共30個(gè)病灶，介入栓塞治療29個(gè)病灶，另1個(gè)病灶較小，擇期處理，介入栓塞手術(shù)成功率100%?；颊哐刻弁?、血尿癥狀術(shù)后均逐漸減輕、消失；患者栓塞術(shù)后出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征，其中發(fā)熱12例(12/24，50%)、腹痛腹脹10例(10/24，41.67%)、惡心嘔吐10例(10/24，41.67%)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，瘤體最大徑術(shù)前為(8.13±3.51)cm，術(shù)后為(5.29±2.18)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 無(wú)水乙醇碘油混合液介入栓塞治療腎血管平滑肌脂肪瘤療效確切，安全有效，創(chuàng)傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。

腎;血管肌脂瘤；無(wú)水乙醇；碘油

腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)是腎臟常見(jiàn)的良性腫瘤，傳統(tǒng)治療方法包括腎臟部分切除術(shù)、全腎切除或腫瘤剜除術(shù)，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[1]。本院2014年3月—2015年5月采用無(wú)水乙醇碘油混合液介入栓塞治療腎血管平滑肌脂肪瘤患者24例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年3月—2015年5月在我院接受治療的RAML患者24例，其中男7例，女17例，年齡15～68歲，平均(41.7±15.6)歲。所有患者均經(jīng)腎臟超聲、CT或MR檢查明確診斷。其中單腎18例(右腎11例、左腎7例)，雙腎6例。10例患者以腰痛就診、6例以腰痛伴血尿或單純血尿就診、8例于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，定期復(fù)查逐漸增大就診。

1.2方法

1.2.1介入治療 采用Philips Allura FD-20大平板血管造影儀。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。囑患者取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾。局部浸潤(rùn)麻醉后，采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入路，置入5F動(dòng)脈鞘，在0.035inch 超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下于第1腰椎上緣水平置入5F Pigtail導(dǎo)管，行腹主動(dòng)脈造影，明確雙腎動(dòng)脈開(kāi)口部位及走形、有無(wú)副腎動(dòng)脈；換用5F Cobra導(dǎo)管置于患側(cè)腎動(dòng)脈主干造影，觀(guān)察腎動(dòng)脈主干及各級(jí)分支及腎靜脈引流情況。明確病變供血?jiǎng)用}后，超選插入腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，如血管較細(xì)，采用同軸導(dǎo)管法，將2.7F Progreat 微導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}行無(wú)水乙醇碘油混合液栓塞治療。無(wú)水乙醇、碘油混合比例為4∶1(4 ml無(wú)水乙醇∶1 ml碘油)，透視下采用低壓流控法緩慢推注，防止返流，待血流減慢或停滯后，停止注射。如病灶較大選擇適合的彈簧圈栓塞供血?jiǎng)用}主干。栓塞結(jié)束后退出導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端置于腎動(dòng)脈主干造影，以確定腫瘤異常血管染色消失及無(wú)異位栓塞，拔除動(dòng)脈鞘，穿刺點(diǎn)處壓迫15 min，鹽袋加壓包扎。

1.2.2術(shù)后處理 患者術(shù)后平臥24 h，右下肢制動(dòng)，腹股溝穿刺點(diǎn)處鹽袋壓迫12 h，注意觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫，觀(guān)察右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及右下肢有無(wú)腫脹。術(shù)后水化處理3天，24 h液體入量>2 500 ml，常規(guī)抗感染治療3～5天及止痛、止吐對(duì)癥治療。術(shù)后7天復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。出院后門(mén)診定期復(fù)查，3、6個(gè)月復(fù)查腹部CT平掃+增強(qiáng)，觀(guān)察栓塞劑沉積情況、瘤體有無(wú)縮小、瘤體內(nèi)有無(wú)出血、增強(qiáng)后是否強(qiáng)化，如病灶仍見(jiàn)強(qiáng)化，可再次行介入栓塞治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，瘤體最大徑手術(shù)前后比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)成功率 24例患者共30個(gè)病灶，介入栓塞治療29個(gè)病灶，另1個(gè)病灶較小，行擇期處理。介入栓塞手術(shù)成功率100%(29/29)。RAML造影主要征象有：①供血?jiǎng)用}主干增粗，腫瘤部位血管紊亂，呈螺旋狀或放射狀，腫瘤多為單支或多支血管供血；②實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)不同程度的腫瘤染色；③破裂出血患者可見(jiàn)對(duì)比劑外溢征象，并可見(jiàn)假性動(dòng)脈瘤形成或合并動(dòng)靜脈瘺。本組15個(gè)病灶采用無(wú)水乙醇碘油混合液栓塞，14個(gè)病灶采用無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈栓塞治療(表1)。

2.2術(shù)后癥狀緩解情況 10例腰背部疼痛患者術(shù)后5～7天癥狀開(kāi)始不同程度減輕，隨訪(fǎng)至3個(gè)月時(shí)癥狀消失。6例出現(xiàn)血尿患者術(shù)后3～7天癥狀逐漸消失。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 患者栓塞術(shù)后出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱(12/24，50.00%)、腹痛、腹脹(10/24,41.67%)、惡心嘔吐(10/24,41.67%)等，給予退熱、止痛、止吐等藥物對(duì)癥治療后癥狀5～7天消失。無(wú)異位栓塞發(fā)生，1例患者出現(xiàn)腎功能損傷表現(xiàn)，經(jīng)治療10天后，復(fù)查腎功能恢復(fù)正常。所有患者均無(wú)腎膿腫、異位栓塞、腹膜后血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.4瘤體縮小情況 隨訪(fǎng)時(shí)間6～12個(gè)月，瘤體均不同程度的縮小，術(shù)后CT平掃病灶內(nèi)主要表現(xiàn)為脂肪樣低密度影，可見(jiàn)碘油沉積，血管及平滑肌成分大部分吸收消失，或僅存少許纖維條索狀影；增強(qiáng)掃描原增強(qiáng)成分明顯減少或消失。瘤體最大徑術(shù)前為(8.13±3.51)cm，術(shù)后為(5.29±2.18)cm，平均縮小(2.85±1.57)cm，瘤體最大徑介入手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.78，P<0.05)，見(jiàn)圖1。

3 討論

RAML又稱(chēng)腎錯(cuò)構(gòu)瘤，是最常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤[2]，主要由血管、平滑肌、脂肪等成分構(gòu)成，腫瘤內(nèi)的脂肪成分是診斷RAML的重要指標(biāo)。隨著醫(yī)學(xué)影像檢查設(shè)備及診斷水平的提高，該病的檢出率明顯上升。RAML的血管壁發(fā)育不完善，易破裂出血，隨著瘤體的逐漸增大，自發(fā)破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上治療RAML的主要方法有保守觀(guān)察、外科手術(shù)切除、微波治療及超選擇性腎動(dòng)脈栓塞。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療RAML由Moorhead在1976年首次報(bào)道[3]。由于RAML為良性腫瘤，此種方法可最大限度地保留正常腎實(shí)質(zhì)[4]，且能有效止血，創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快。因此，近年來(lái)超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為RAML主要的治療方法，對(duì)于破裂出血者可作為首選治療方法[5]。目前對(duì)于術(shù)中栓塞材料的應(yīng)用各家醫(yī)院報(bào)道不一，主要包括碘化油、聚乙烯醇顆粒(PVA)、無(wú)水乙醇、明膠海綿等。無(wú)水乙醇是一種良好的血管內(nèi)組織壞死劑，為液態(tài)長(zhǎng)效栓塞劑，價(jià)格低廉，容易獲得；其與血液接觸后，可造成血液的快速凝固，同時(shí)可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞中層肌肉的壞死，形成淤泥樣的血管栓塞和廣泛的血管內(nèi)血栓。由于其局部作用強(qiáng)烈，全身反應(yīng)輕，容易注射，而且栓塞后側(cè)支循環(huán)不容易建立，因而被廣泛采用。其缺點(diǎn)為注射時(shí)有疼痛感，且不透X光，無(wú)法觀(guān)察其流向。無(wú)水乙醇進(jìn)入血液后與血液發(fā)生快速反應(yīng)，注射速度過(guò)快可能會(huì)發(fā)生返流、誤栓，注射速度過(guò)慢會(huì)使無(wú)水乙醇稀釋?zhuān)鸩坏剿ㄈЧ？足懶碌萚6]采用無(wú)水乙醇彈簧圈栓塞治療破裂出血的RAML取得良好效果。碘化油對(duì)血管有短暫的栓塞作用，在正常組織或血管內(nèi)于較短時(shí)間內(nèi)被清除，但碘化油進(jìn)入一些富血供的病變組織中停留時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月之久，因其栓塞作用并不強(qiáng)烈，故很少作為栓塞劑單獨(dú)使用，一般作為其他物質(zhì)的載體混合使用。由于無(wú)水乙醇為液體栓塞劑，透視不易顯示，術(shù)中不容易控制注射速度，有可能返流到正常組織，因此本研究采用無(wú)水乙醇碘油混合液進(jìn)行栓塞。其優(yōu)點(diǎn):①無(wú)水乙醇和碘油混合可起到雙重作用，無(wú)水乙醇可破壞血管內(nèi)皮，碘油可起到栓塞作用，且無(wú)水乙醇碘油混合后無(wú)水乙醇不會(huì)過(guò)快地進(jìn)入血管隨血流消失，而是較長(zhǎng)時(shí)間保留在病灶內(nèi)緩慢釋放無(wú)水乙醇和碘油，作用時(shí)間較長(zhǎng)；②注入的碘油在透視下呈現(xiàn)高密度，便于控制注射速度，觀(guān)察其流向，防止返流，以免對(duì)正常組織造成損傷；③碘油沉積便于術(shù)后CT復(fù)查及治療效果評(píng)價(jià)。關(guān)于無(wú)水乙醇和碘油配置的比例問(wèn)題，研究報(bào)道不一。Cheung等[7]應(yīng)用無(wú)水乙醇碘化油栓塞治療肝細(xì)胞癌時(shí)認(rèn)為其比例為3∶1時(shí)安全有效;Gu等[8]則認(rèn)為比例在1∶1時(shí)效果較好；錢(qián)亭等[9]關(guān)于碘化油無(wú)水乙醇混合劑栓塞消融治療兔VX2肝癌的試驗(yàn)研究得出其最佳容積比容為2∶1，適當(dāng)提高無(wú)水乙醇比例，療效更佳。本研究采用無(wú)水乙醇碘油比例為4∶1，待血流減慢后用彈簧圈阻塞腫瘤供血?jiǎng)用}主干，防止腫瘤血管再通。29個(gè)病灶全部栓塞成功，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，病灶均不同程度縮小，對(duì)于長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察隨訪(fǎng)。

表1 腎血管平滑肌脂肪瘤患者病灶特點(diǎn)、癥狀、治療及隨訪(fǎng)時(shí)間

患者編號(hào)性別部位大小(術(shù)前/術(shù)后)癥狀及就診原因治療方法隨訪(fǎng)時(shí)間(月)1男左腎10．7cm×7．1cm/6．8cm×4．2cm血尿無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈122男左腎6．7cm×6．2cm/3．5cm×3．1cm體檢無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈123女左腎5．7cm×3．0cm/3．5cm×2．5cm腰痛無(wú)水乙醇碘油混合液8右腎10．9cm×7．0cm/5．8cm×3．7cm無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈4男右腎10．4cm×7．0cm/6．0cm×4．2cm腰痛無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈125女右腎18．7cm×10．0cm/12cm×6．4cm腰痛無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈66男右腎13．7cm×11．0cm/7．5cm×6．8cm腰痛血尿無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈67女左腎9．3cm×6．2cm/6．2cm×4．0cm體檢無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈8右腎9．4cm×4．5cm/6．5cm×3．2cm無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈8女右腎7．8cm×5．4cm/5．0cm×3．5cm腰痛血尿無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈89男左腎6．1cm×3．6cm/3．7cm×2．8cm體檢無(wú)水乙醇碘油混合液9右腎10．4cm×6．2cm/6．5cm×3．5cm無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈10女左腎11．5cm×7．3cm/9．5cm×4．0cm反復(fù)血尿無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈12右腎9．5cm×8．0cm/5．8cm×4．2cm無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈11女右腎12．8cm×9．9cm/7．9cm×6．4cm腰痛無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈612男左腎2．3cm×11cm/8．0cm×7．2cm左腰痛無(wú)水乙醇碘油混合液+彈簧圈12右腎4．1cm×3．3cm擇期處理13女左腎6．4cm×6．3cm/4．7cm×3．7cm體檢無(wú)水乙醇碘油混合液6右腎3．6cm×3．1cm/2．9cm×2．5cm無(wú)水乙醇碘油混合液14女右腎5．6cm×2．5cm/3．5cm×2．0cm腰痛無(wú)水乙醇碘油混合液815女左腎5．0cm×4．0cm/3．2cm×3．0cm腰痛無(wú)水乙醇碘油混合液816女左腎5．2cm×3．2cm/4．8cm×2．6cm腰痛無(wú)水乙醇碘油混合液617女右腎4．5cm×4．4cm/2．8cm×3．0cm體檢無(wú)水乙醇碘油混合液1218女左腎5．7cm×5．3cm/3．9cm×3．0cm血尿無(wú)水乙醇碘油混合液1219女左腎4．5cm×3．9cm/3．5cm×2．8cm腰痛無(wú)水乙醇碘油混合液920女右腎4．1cm×3．6cm/3．0cm×2．6cm體檢無(wú)水乙醇碘油混合液821女右腎6．4cm×5．3cm/4．2cm×4．0cm體檢無(wú)水乙醇碘油混合液1222女右腎6．4cm×5．5cm/4．0cm×3．5cm體檢無(wú)水乙醇碘油混合液1223女右腎6．4cm×5．6cm/4．5cm×4．0cm腰痛無(wú)水乙醇碘油混合液824男左腎6．1cm×3．5cm/4．0cm×2．8cm血尿無(wú)水乙醇碘油混合液12

綜上所述，無(wú)水乙醇碘油混合液介入栓塞治療RAML療效確切，安全有效，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Analysis on effect of anhydrous alcohol and iodine oil mixture in treatment of renal angiomyolipoma

SUJingcun，JIANGYongneng,ZHAOWei，HUJihong*，WANGTao

(DepartmentofMedicalImaging,theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650032,China)

Objective To explore the value of interventional embolization in treatment of renal angiomyolipoma with anhydrous alcohol and iodine oil mixture. Methods Totally 24 patients with renal angiomyolipoma treated with anhydrous alcohol and iodine oil mixture were analyzed retrospectively, and the success rate of interventional operation, the relief of postoperative symptoms, the postoperative complication and the size of tumor were summed up. Results Twenty four patients with 30 lesions were included, of which 29 lesions accept interventional embolization treatment, one lesion was smaller, accept elective treatment. The success rate of interventional embolization was 100%. Lumbar pain, hematuria after operation the symptoms gradually disappeared. Patients after embolization appeared different degrees of postembolization syndrome, such as febrile in 12 cases (12/24, 50.00%), abdominal distension and pain in 10 cases (10/24, 41.67%), nausea, vomiting in 10 cases (10/24, 41.67%), no serious complication occurred. After 6—12 months following-up, postoperative tumor maximum diameter ([8.13±3.51]cm) reduced compared with preoperative ([5.29±2.18]cm,P<0.05). Conclusion The interventional embolization of renal angiomyolipoma with anhydrous alcohol and iodine oil mixture is effective, safe and minimally invasive, which is worthy of clinical application.

Kidney; Angiomyolipoma; Anhydrous alcohol; Lipiodol

宿敬存(1980—)，男，河北石家莊人，在讀碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腫瘤介入治療。E-mail: 1336062677@qq.com

胡繼紅，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，650032。E-mail: 867404586@qq.com

2016-07-26

2016-09-25

R454; R737.11

A

1672-8475(2016)12-0724-04

10.13929/j.1672-8475.2016.12.004