陳悅

摘 要：從地鐵事故的慘痛教訓(xùn)中可以看出風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性和重要性，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)因素的不確定性會(huì)嚴(yán)重影響地鐵工程建設(shè)目標(biāo)（進(jìn)度、預(yù)算投資、覆蓋范圍、質(zhì)量）的實(shí)現(xiàn)。造成地鐵事故的原因有很多，然而一直以來人們多從技術(shù)問題和自然環(huán)境因素來分析風(fēng)險(xiǎn)的形成，卻很少?gòu)牡罔F工程項(xiàng)目的組織架構(gòu)和合同承包這些管理層面來看待問題?？紤]到我國(guó)獨(dú)特的政治結(jié)構(gòu)和正處在高速經(jīng)濟(jì)發(fā)展時(shí)期，衡量地鐵工程的風(fēng)險(xiǎn)問題也應(yīng)該考慮到社會(huì)大環(huán)境的因素。

關(guān)鍵詞：地鐵工程 風(fēng)險(xiǎn)管理 應(yīng)用

中圖分類號(hào)：U455.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2016）09（a）-0072-03

自從世界上第一條地鐵于1863年在倫敦建成之后，全世界都在目睹地鐵以驚人的速度發(fā)展，尤其在中國(guó)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)軌道交通通車?yán)锍虜?shù)在過去10年飛速增長(zhǎng)，年均復(fù)合增速達(dá)到了25%。截至2015年底，我國(guó)累計(jì)共有25個(gè)城市建成投運(yùn)城市軌道交通線路111條，路網(wǎng)長(zhǎng)度3 286 km。其中北京以17條地鐵線榮居全國(guó)線路最多的城市，上海以548 km成為地鐵里程最長(zhǎng)的城市。從總投資看，2014年全國(guó)軌道交通總投資達(dá)2 899億元，2015年超過3 000億元。

在這驚人的發(fā)展速度背后，是日新月異的地鐵建造技術(shù)，以及讓人們不可忽略的地鐵安全隱患：無論是地鐵建造過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)還是運(yùn)營(yíng)時(shí)發(fā)生的安全事故都會(huì)給人民生命財(cái)產(chǎn)造成不可估量的損失。地鐵施工中的事故屢見不鮮：2003年7月，上海地鐵4號(hào)線黃浦江隧道口工地發(fā)生地面沉降，導(dǎo)致中山南路一棟8層樓房嚴(yán)重傾斜；2011年8月，上海地鐵11號(hào)線周浦東站高架區(qū)間澆筑蓋梁時(shí)發(fā)生腳手架倒塌事故，造成2死4傷；2016年6月深圳地鐵在建10號(hào)線發(fā)生管道被挖，導(dǎo)致泄漏；等等。地鐵運(yùn)營(yíng)時(shí)發(fā)生的事故有：2009年12月上海地鐵1號(hào)線陜西南路發(fā)生兩車相撞事故，乘客在車廂中滯留4 h以上；2011年9月上海地鐵10號(hào)線兩列車在豫園追尾相撞，造成21人重傷，271人受傷，地面交通受到極大影響；等等。

1 Rasmussen的風(fēng)險(xiǎn)管理理論

1997年，丹麥學(xué)者Jens Rasmussen在經(jīng)過多年跨領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)管理研究以及和德國(guó)洪堡大學(xué)“New Technology and Work”課題組的合作，建立起一套風(fēng)險(xiǎn)管理模型。該研究起步于為有害工業(yè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)控制安全系統(tǒng)，之后將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到人為失誤分析領(lǐng)域，通過對(duì)比實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和事故記錄來進(jìn)一步模擬真實(shí)情境下的風(fēng)險(xiǎn)組成。此后Rasmussen在項(xiàng)目的組織架構(gòu)層面重新審視了他的試驗(yàn)結(jié)果，并開始在管理層面考慮決策性失誤。同時(shí)，安全法規(guī)也被運(yùn)用到他的研究中。Rasmussen在研究中意識(shí)到了將不同領(lǐng)域的研究結(jié)果結(jié)合起來對(duì)于單獨(dú)個(gè)體和決策者來說是有用的，但對(duì)分析整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)作用不是很大。因此他決定在他原先控制理論的基礎(chǔ)上建立一個(gè)從上至下的系統(tǒng)。

這個(gè)系統(tǒng)簡(jiǎn)而言之就是“社會(huì)-技術(shù)框架”。在此框架下可以模擬事故發(fā)生的環(huán)境和預(yù)先設(shè)定的各種條件。環(huán)境條件如市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、經(jīng)濟(jì)與政治壓力、法律法規(guī)、日益增長(zhǎng)的社會(huì)安全意識(shí)等。

總而言之，Rasmussen的模型是一個(gè)有關(guān)工作系統(tǒng)約束力、可接受結(jié)果的界限和主觀對(duì)適應(yīng)能力評(píng)價(jià)的一種行為形成機(jī)制，而不是一個(gè)簡(jiǎn)單的基于人為失誤、按照事件發(fā)生先后順序來做的任務(wù)分析。模型里有6層決策者，從最高層的立法者（政府）到最底層的系統(tǒng)操作員（工作）。

“社會(huì)-技術(shù)框架”的每一層都包括很多研究領(lǐng)域，而且都受到各種來自外部環(huán)境的刺激，并會(huì)把這些刺激傳到下一層。在最高層，政府通過法律系統(tǒng)來維護(hù)社會(huì)的安定。這一層的法律法規(guī)能夠?yàn)橄嗷_突的安全目標(biāo)和可接受的人為行為界限設(shè)置優(yōu)先級(jí)；研究領(lǐng)域則包含了政治學(xué)、法律、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)等內(nèi)容，并且公眾有機(jī)會(huì)參與這一層的決策過程。第二層的主角是監(jiān)管者和各職能機(jī)構(gòu)，他們的職責(zé)是把最高層制定的法規(guī)在他們自己的部門執(zhí)行下去。這一層里，社會(huì)學(xué)家和管理學(xué)專業(yè)人士會(huì)貢獻(xiàn)他們的力量。法規(guī)在第三層公司層將繼續(xù)被執(zhí)行下去，同時(shí)更多的細(xì)節(jié)和適應(yīng)于當(dāng)?shù)貤l件的條文會(huì)被補(bǔ)充進(jìn)去讓法規(guī)更加可操作。第四層是管理層，這一層中公司將被分解為好幾個(gè)職能部門，并決定了下一層——員工層的各項(xiàng)工作。員工層中，每一個(gè)員工的活動(dòng)、他們的心理、與環(huán)境和同事的互動(dòng)以及科技方面都會(huì)被深入研究。最后一層是工程技術(shù)層面，涉及到對(duì)各項(xiàng)設(shè)備的設(shè)計(jì)開發(fā)、施工過程的操作與控制等具體的技術(shù)問題。

每相鄰兩層，信息輸入和輸出最終形成了一個(gè)封閉的反饋信息環(huán)。這樣一個(gè)雙邊的交流模式就形成了：高層的決策者將他們的決策傳遞給低層，同時(shí)低層會(huì)把工作中收集的有價(jià)值信息向高層傳遞。此時(shí)信息環(huán)的每一層也都受到來自環(huán)外時(shí)刻改變并難以預(yù)測(cè)的干擾力作用，如市場(chǎng)調(diào)節(jié)、金融壓力、教育水平、科技水平等。因此在風(fēng)險(xiǎn)管理中，每一層受到來自環(huán)內(nèi)各層約束力以及環(huán)外各界的壓力都需要考慮到。

進(jìn)一步說，模型里每一層每個(gè)個(gè)體都會(huì)遇到適當(dāng)?shù)陌踩\(yùn)營(yíng)問題。什么程度上看某個(gè)行為是“安全”的？在復(fù)雜多變的環(huán)境里去定義“安全運(yùn)營(yíng)”的具體標(biāo)準(zhǔn)是很難的。所以Rasmussen基于功能的抽象方法來定義“安全運(yùn)營(yíng)”。他首先建立了3條邊界來控制風(fēng)險(xiǎn)管理中的系統(tǒng)表現(xiàn)：經(jīng)濟(jì)失敗邊界、可接受結(jié)果邊界和不可接受工作量邊界（見圖1）。每個(gè)邊界分別把約束力反映為經(jīng)濟(jì)約束、安全法規(guī)約束和個(gè)人無法接受的工作量約束。

在這個(gè)模型中，運(yùn)營(yíng)點(diǎn)的位置受到外界的力量影響，會(huì)逐漸遠(yuǎn)離經(jīng)濟(jì)失敗邊界和不可接受工作量邊界，慢慢向可接受結(jié)果邊界靠近。公司和組織機(jī)構(gòu)會(huì)盡力將運(yùn)營(yíng)點(diǎn)遠(yuǎn)離可接受結(jié)果邊界用來防止事故發(fā)生。所以隨著時(shí)間流逝，一個(gè)代表著可接受的運(yùn)營(yíng)極限的臨界邊界就形成了。各邊界到運(yùn)營(yíng)點(diǎn)的變化率會(huì)引起人為行為的變化：一段時(shí)間后，適應(yīng)性的行為會(huì)讓人們跨過安全法規(guī)邊界，向功能性可接受行為移動(dòng)。一旦邊界處失去控制，這個(gè)移動(dòng)就會(huì)造成事故的發(fā)生。Rasmussen給出了切爾諾貝利核泄漏的例子，指出這個(gè)事故不是由獨(dú)立的操作失敗和人為失誤這兩者的巧合造成的；而是由一個(gè)在競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中的成本效率壓力影響之下，系統(tǒng)的組織行為向事故移動(dòng)的結(jié)果。總之，從例子中可以很明顯看出事故往往是由那些試圖適應(yīng)環(huán)境刺激的行為緩慢積累造成的，而不是由一個(gè)獨(dú)立的操作失誤造成的。

2 上海地鐵10號(hào)線案例分析

2011年9月27日，上海地鐵10號(hào)線發(fā)生追尾事故，造成近300人受傷。此后公布的調(diào)查結(jié)果顯示此次事故不是信號(hào)系統(tǒng)的問題，而是地鐵運(yùn)營(yíng)中應(yīng)急管理的問題。接下來Rasmussen的風(fēng)險(xiǎn)管理理論將被應(yīng)用到案例中來詮釋事故的產(chǎn)生。

首先按照“社會(huì)-技術(shù)框架”理論，上海地鐵的組織管理構(gòu)架可以搭建起來。上海政府于2001年建立上海申通地鐵股份有限公司，后者負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)上海所有的地鐵線路。申通公司屬于大型國(guó)有企業(yè)，擁有260億上海久事公司和上海城投集團(tuán)的注冊(cè)資本。上海申通公司的管理結(jié)構(gòu)是四權(quán)分立制：其中申通自己負(fù)責(zé)投資、融資和資源開發(fā)部分；上海地鐵建設(shè)有限公司作為項(xiàng)目的總承包商負(fù)責(zé)地鐵的建設(shè)、招標(biāo)以及監(jiān)督整個(gè)工程的實(shí)施；上海地鐵運(yùn)營(yíng)有限公司負(fù)責(zé)地鐵日常運(yùn)營(yíng)和管理工作；上海地鐵咨詢監(jiān)理有限公司（申通集團(tuán)的子公司）和鐵路交通管理辦公室（上海城市交通管理局下屬單位）負(fù)責(zé)管理其他事務(wù)。理論上來說，四權(quán)分立的模式能夠?qū)⒉煌呢?zé)任獨(dú)立分配給不同的機(jī)構(gòu)管理，減少機(jī)構(gòu)彼此之間互相影響和干擾。

在這個(gè)組織結(jié)構(gòu)框架里，10號(hào)線地鐵工程的主要承包商上海地鐵建設(shè)有限公司憑借與上海政府緊密的關(guān)系和自身在地鐵行業(yè)優(yōu)秀的業(yè)內(nèi)水平，在市場(chǎng)里占據(jù)著不可替代的王牌地位。然而二級(jí)分包商和三級(jí)分包商只提供開挖或者人力等部分，他們?cè)谑袌?chǎng)的地位就不是這么穩(wěn)固了，而是充滿著競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，原材料供應(yīng)商和客戶都能很大程度上影響分包商的業(yè)務(wù)水平，從而導(dǎo)致分包商陷入了艱難的境地。尤其當(dāng)市場(chǎng)監(jiān)管力度不夠的時(shí)候，分包商之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)越發(fā)殘酷甚至有違法行為產(chǎn)生。結(jié)果是一級(jí)承包商對(duì)此視而不見并且往往選擇對(duì)工程利益更大的分包商來完成工程的進(jìn)度。

由于國(guó)內(nèi)法規(guī)監(jiān)管不力、分包商過多分包給新的分包商，一層層下去會(huì)造成工程各方之間的關(guān)系越加復(fù)雜和多變，難以控制。在框架里，一旦高層決策者給下層下達(dá)工作且完成目標(biāo)的條件不夠充分的時(shí)候，下層很可能采取隱瞞真實(shí)信息的做法，而只為了圖得自己短期的利益。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看這種做法卻危害了整個(gè)項(xiàng)目。如果長(zhǎng)期以往下去，安全隱患將無從追尋而且后果將不堪設(shè)想。

從以上分析可以看出，上海地鐵10號(hào)相關(guān)線工程的組織架構(gòu)能夠符合Rasmussen的“社會(huì)-技術(shù)框架”。在這個(gè)框架中利益相關(guān)者（一級(jí)二級(jí)等承包商等）會(huì)被自身利益等因素所驅(qū)使去把工程安全交易換成別的價(jià)值，從而跨過了項(xiàng)目的安全邊界。別的價(jià)值包括進(jìn)度、預(yù)算投資、覆蓋范圍、質(zhì)量等。

拿進(jìn)度來講，“趕工期、搶進(jìn)度”一直是我國(guó)工程不可避免的問題。10號(hào)線在建設(shè)過程中一度遇上了上海世博會(huì)、國(guó)慶等重大活動(dòng)和節(jié)日，導(dǎo)致工期壓縮了近一年。預(yù)算方面，通貨膨脹、原材料價(jià)格增長(zhǎng)、2008年金融危機(jī)、過度分包都成為造成預(yù)算不夠的罪魁禍?zhǔn)?。結(jié)果是承包商不得不偷工減料，嚴(yán)重影響了工程的質(zhì)量。覆蓋范圍方面，根據(jù)房地產(chǎn)需求的考慮，10號(hào)線北延端新增了5個(gè)站，一直延伸到了黃浦江口和揚(yáng)子江西岸。然而揚(yáng)子江岸的地質(zhì)情況卻令人堪憂，建造大型地下工程不能說是特別安全的考慮。然而政府還是選擇了繼續(xù)北延，這在一定程度上為工程的安全埋下了不小的隱患。

用Rasmussen的理論詮釋這些“價(jià)值交換”即為：地鐵項(xiàng)目的預(yù)算投資相當(dāng)于圖2中的“經(jīng)濟(jì)失敗邊界”，工程質(zhì)量相當(dāng)于“可接受結(jié)果邊界”，項(xiàng)目預(yù)算和建設(shè)覆蓋范圍相當(dāng)于“不可接受工作量邊界”。10號(hào)線地鐵項(xiàng)目的建造過程是在環(huán)境各種因素共同作用下，“運(yùn)營(yíng)點(diǎn)”在3條邊界內(nèi)移動(dòng)的結(jié)果。一旦移動(dòng)出了任意一條邊界都意味著工程安全受到了威脅，風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)就是保持“運(yùn)營(yíng)點(diǎn)”在邊界內(nèi)活動(dòng)，越往中心趨近則是越安全的。地鐵事故的發(fā)生也不是工程中一個(gè)獨(dú)立錯(cuò)誤直接造成的，而是在各種不安全因素下隨著時(shí)間發(fā)展逐步累積的結(jié)果。

3 結(jié)語

總體來說，Rasmussen的風(fēng)險(xiǎn)管理理論在國(guó)內(nèi)地鐵工程建設(shè)中有一定的啟發(fā)意義，它給我們帶來了一個(gè)嶄新的審視風(fēng)險(xiǎn)問題的視角：往往工程中事故的發(fā)生不是單個(gè)某個(gè)錯(cuò)誤造成的，而是各方面職能部門在復(fù)雜多變的環(huán)境里的各種刺激影響下逐步形成安全隱患，再通過時(shí)間積累量變轉(zhuǎn)化為質(zhì)變最終造成的。從上海地鐵10號(hào)線的案例中可以看到，過多分包、不夠健全的法規(guī)監(jiān)控、承包商對(duì)利益的過分追逐而忽略質(zhì)量、上層決策管理層過分看重經(jīng)濟(jì)效益而忽視了環(huán)境保護(hù)和人民安全等問題都給最后事故的發(fā)生埋下了伏筆。在今后的工程生產(chǎn)中，需要提高各界的安全意識(shí)，從工期、預(yù)算、質(zhì)量等各個(gè)方面加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理才能逐步提高工程項(xiàng)目的安全水平，而這將是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。

參考文獻(xiàn)

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