王燕

517例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠結(jié)局分析

王燕

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式及相關(guān)影響因素。方法收集2012年1月～2015年6月入住我院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦517例臨床資料，總結(jié)分析其分娩方式、選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)的指征、陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息等指標(biāo)。結(jié)果本組517例中，行選擇性剖宮產(chǎn)的382例（73.9%），急診剖宮產(chǎn)82例（15.8%）；陰道試產(chǎn)84例（16.2%），成功53例，試產(chǎn)成功率63.1%，陰道試產(chǎn)失敗行急診剖宮產(chǎn)31例（36.9%）。成功陰道分娩的相關(guān)因素：前次剖宮產(chǎn)指征為“胎位異?！?6例（19%），前次剖宮產(chǎn)指征不明16例（19%），既往有陰道分娩史10例（11.9%），入院時(shí)已臨產(chǎn)且宮頸Bishop評(píng)分＞5分的11例（13.1%）；剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）產(chǎn)后出血量（210±25）m l，選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS)后出血量（260±40）m l，二者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。VBAC中發(fā)生新生兒窒息4例（7.4%）(其中輕度窒息3例，重度窒息1例)；ERCS中發(fā)生新生兒窒息3例（0.6%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的瘢痕子宮不再是再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的陰道分娩有一定成功率，因此，符合陰道試產(chǎn)者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下給予試產(chǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)；再次妊娠；分娩方式；結(jié)局；新生兒窒息

20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著社會(huì)因素影響的增加、臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率逐年遞增[1]，由此而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠而進(jìn)行選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn) (elective repeated cesarean section，ERCS)成為大多數(shù)地區(qū)剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕造成子宮局部肌壁薄弱，再次妊娠和分娩風(fēng)險(xiǎn)較高，其可以引起前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至需要行全子宮切除，使其成為產(chǎn)科的高危因素之一[3]，已引起廣泛的關(guān)注。現(xiàn)將我院2012年～2015年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的517例孕婦的分娩結(jié)局進(jìn)行總結(jié)，分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩結(jié)局和影響因素，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月～2015年6月入住我院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦517例，年齡22～43歲，中位年齡29歲；孕2～7次，中位孕次3次；孕周35～41+6w，中位孕周38+4w。均有剖宮產(chǎn)史，其中剖宮產(chǎn)≥2例；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～15年，中位時(shí)間5年；前次剖宮產(chǎn)均為子宮下段剖宮產(chǎn)。

1.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)指征 剖宮產(chǎn)史僅1次，無(wú)子宮破裂史；前次剖宮產(chǎn)手術(shù)無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，此次無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)；分娩時(shí)間間隔≥2年；妊娠期間無(wú)內(nèi)外科合并癥；前次剖宮產(chǎn)手術(shù)操作為子宮下段橫切口，切口愈合良好，無(wú)感染等病史，孕晚期B超提示子宮下段瘢痕處厚度≥3 mm，兩次評(píng)估子宮下段均無(wú)壓痛（孕36 w門(mén)診第1次評(píng)估，入院時(shí)行第2產(chǎn)評(píng)估）；本次妊娠為頭位、單胎，無(wú)頭盆不稱，先露已入盆；估計(jì)胎兒體重＜4000 g（根據(jù)B超、宮高、腹圍估計(jì)）；本院具有急診剖宮產(chǎn)條件，患者及家屬自愿行陰道試產(chǎn)。孕婦及家屬與醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，權(quán)衡剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩和選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)的益處和危險(xiǎn)后，最終作出分娩方式的選擇，并記錄在案。

1.3 分析指標(biāo) 所有研究對(duì)象準(zhǔn)確測(cè)量骨盆大小，根據(jù)B超及宮高、腹圍估計(jì)胎兒大?。痪嗲按纹蕦m產(chǎn)手術(shù)時(shí)間，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口類型，愈合情況及軟產(chǎn)道情況；同時(shí)記錄宮頸成熟度評(píng)分（Bishop評(píng)分）。產(chǎn)程中注意胎心搏動(dòng)，持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮、宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦呼吸、脈搏及血壓等生命體征，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)子宮破裂征象，隨時(shí)做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。胎兒成功娩出后，靜滴縮宮素10 IU促子宮收縮。觀察記錄產(chǎn)婦的分娩方式、剖宮產(chǎn)指征、成功陰道分娩、產(chǎn)后出血量及新生兒窒息等情況。

評(píng)估新生兒窒息程度采用Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：主要包括5項(xiàng)，肌張力（正常、亢進(jìn)或低下、松弛），脈搏（＞100次/min，＜100次/min，心音聽(tīng)不到），對(duì)刺激的反應(yīng)（大聲啼哭、皺眉或低聲抽泣，無(wú)反應(yīng)），皮膚顏色（粉紅色、末梢青紫、全身青紫），呼吸（規(guī)律，節(jié)律不齊，沒(méi)有呼吸）。正常新生兒Apgar評(píng)分8～10分；輕度窒息兒Apgar評(píng)分4～7分；重度窒息兒Apgar評(píng)分0～3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 本組517例中，行選擇性剖宮產(chǎn)的382例（73.9%），急診剖宮產(chǎn)82例（15.8%）；陰道試產(chǎn)84例 （16.2%），成功的53例，試產(chǎn)成功率63.1%（53/84），陰道試產(chǎn)失敗行急診剖宮產(chǎn)31例（36.9%）。

2.2 選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（ERCS）的指征 單純瘢痕子宮298例占57.6%，其他指征分布見(jiàn)表1。

2.3 成功陰道分娩的相關(guān)因素 本組517例中，陰道試產(chǎn)84例（16.2%），成功53例，試產(chǎn)成功率63.1%。成功陰道分娩的相關(guān)因素：前次剖宮產(chǎn)指征為“胎位異?！?6例（19.0%），前次剖宮產(chǎn)指征不明16例（19.0%），既往有陰道分娩史10例（11.9%），入院時(shí)已臨產(chǎn)且宮頸 Bishop評(píng)分＞5分的 11例（13.1%）。

2.4 ERCS與VBAC產(chǎn)后出血量和新生兒窒息的對(duì)比 ERCS產(chǎn)后出血量大于VBAC后出血量（P＜0.05）。VBAC產(chǎn)婦中，發(fā)生新生兒窒息4例（7.4%），其中輕度窒息兒3例，重度窒息兒1例；ERCS產(chǎn)婦中，發(fā)生新生兒窒息3例（0.6%），二者新生兒窒息率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 ERCS指征分布（n=517）

表2 ERCS與VBAC產(chǎn)后出血量、新生兒窒息的對(duì)比

2.5 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)失敗的因素 在31例陰道試產(chǎn)失敗者中，分析原因：宮縮乏力18例（58.1%），子宮破裂1例 （3.1%），產(chǎn)程停滯6例（19.4%），胎兒窘迫6例（19.4%）。

3 討論

“一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)在過(guò)去主導(dǎo)著產(chǎn)科學(xué)界較長(zhǎng)時(shí)間。隨著全球化剖宮產(chǎn)率上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是不可忽視的問(wèn)題。1981年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH,2010）針對(duì)上升的剖宮產(chǎn)率提出對(duì)策，建議更多具有1次剖宮產(chǎn)史的孕婦嘗試陰道分娩。自此后美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOGC, 2010）、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（S0GC,2005）、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG,2007）、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG,2015）分別發(fā)布有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）的臨床指南。

2010年WHO報(bào)道我國(guó)的剖宮產(chǎn)率達(dá)42.2%[5]。隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)及人口政策的變化，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦數(shù)量快速增加。然而關(guān)于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的病理生理機(jī)制目前仍不明確，有研究表明[6]，在切除的瘢痕子宮妊娠時(shí)，瘢痕處可見(jiàn)滋養(yǎng)層細(xì)胞。但也有研究發(fā)現(xiàn)[7]，瘢痕處沒(méi)有底蛻膜和子宮肌層組織，僅僅發(fā)現(xiàn)部分結(jié)締組織。無(wú)論其發(fā)病機(jī)制如何，大多數(shù)子宮瘢痕愈合良好，但隨著瘢痕時(shí)間延長(zhǎng)及次數(shù)增加，瘢痕愈合不良的情況隨之增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的最大風(fēng)險(xiǎn)是妊娠期和分娩時(shí)的子宮瘢痕破裂，一旦發(fā)生將危及母兒生命。鑒于我國(guó)特殊的醫(yī)療環(huán)境，“瘢痕子宮”已成為再次剖宮產(chǎn)的常見(jiàn)手術(shù)指征，因此，在我國(guó)VBAC的開(kāi)展一直處于起步階段。

有研究顯示，我國(guó)VBAC的成功率大約60%～80%[8]。本研究517例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中，選擇陰道試產(chǎn)84例，陰道試產(chǎn)成功率63.1%，與上述報(bào)道一致。本研究中ERCS的手術(shù)指征多數(shù)為瘢痕子宮，占剖宮產(chǎn)的57.6%。分析其原因，可能是由于目前國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張，為了避免子宮破裂等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)生與孕婦及家屬交代病情時(shí)過(guò)分強(qiáng)調(diào)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，傾向ERCS，造成剖宮產(chǎn)率升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，成功陰道分娩的相關(guān)因素：前次剖宮產(chǎn)指征為“胎位異?！?6例（19%），前次剖宮產(chǎn)指征不明16例（19%），既往有陰道分娩史10例（11.9%），入院時(shí)已臨產(chǎn)且宮頸Bishop評(píng)分＞5分的11例 （13.1%），說(shuō)明前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為臀位、既往陰道分娩史、較高的宮頸Bishop評(píng)分有利于成功的陰道試產(chǎn)，與Raja等[9]采用的評(píng)估VBAC成功率的指標(biāo)相符。

本研究結(jié)果顯示，ERCS比VBAC的產(chǎn)后出血量多，這可能是因?yàn)榍按胃共渴中g(shù)造成不同程度的腹腔粘連，增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；同時(shí)也可能是因?yàn)樽訉m完整性再次破壞，子宮復(fù)舊不良，以上這些因素均導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增多。研究顯示，新生兒窒息在VBAC組中的發(fā)生明顯高于ERCS組，這可能是子宮瘢痕彈性較差，收縮力減弱，從而產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生概率增加，出生后發(fā)生新生兒窒息。Chigbu等[10]對(duì)353例VBAC失敗婦女的調(diào)查結(jié)果表明，其失敗的原因依次為產(chǎn)程停滯(60.3%)、胎兒窘迫(22.1%)、產(chǎn)程延長(zhǎng)(16.1%)、臍帶脫垂(0.8%)。在本研究陰道試產(chǎn)失敗31例中，其中宮縮乏力18例（58.1%），子宮破裂1例（3.1%）,產(chǎn)程停滯 6例（19.4%）,胎兒窘迫 6例（19.4%），與上述研究結(jié)論基本相符。關(guān)于其他結(jié)局指標(biāo)，如子宮破裂、孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡、缺血性缺氧性腦病、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病等發(fā)生相對(duì)少見(jiàn)，本研究中84例剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)中僅有1例子宮破裂，同時(shí)該例患者給予緊急剖宮產(chǎn)并實(shí)施搶救后未發(fā)生孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠在臨床上很常見(jiàn)，關(guān)于其分娩方式選擇、VBAC管理規(guī)范等研究已初步展開(kāi)。因本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的84例中陰道分娩的成功率達(dá)到63.1%，提示剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的陰道分娩有一定成功率，建議剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦在孕期進(jìn)行良好管理，若孕晚期具備陰道試產(chǎn)條件，醫(yī)師應(yīng)建議嘗試陰道試產(chǎn)，并嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理難產(chǎn)，多數(shù)是可以安全陰道分娩，這也是降低剖宮產(chǎn)率居高不下的策略之一[11]。

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Analysis of 517 cases of re-pregnancy after cesarean section

Wang Yan Department of Gynecology and Obstetrics,Xi'an Central Hospital,Xi'an,Shaanxi,710003,China

Objective To explore the mode of delivery and related influencing factors of re-pregnancy after cesarean section.MethodsThe clinical data on a total of 517 pregnant women who got pregnancy again after cesarean section and were admitted to our hospital from 2012 to 2015 were collected to summarize and analyze the mode of delivery,indications for elective repeated cesarean section,factors affecting the outcome of vaginal delivery,postpartum hemorrhage,neonatal asphyxia and other indicators.ResultsAmong the 517 pregnant women,382(73.9%)received elective caesarean section and 82 emergency cesarean section (15.8%);there were 84 cases(16.2%)of vaginal trial delivery,53(63.1%)of which succeeded;31 pregnant women(36.9%)received emergency cesarean section after the failure of vaginal trial delivery.Factors relevant to successful vaginal delivery:16(19%)had indications of“abnormal fetal position”for previous cesarean section;16(19%)had unknown indications for previous cesarean section; 10(11.9%)had history of vaginal delivery;11(13.1%)was about to give birth upon the admission and the cervical Bishop scoreshigher than five points.The hemorrhage volume after VBAC was 210±25 m l,and 260±40 ml after ERCS,showing no significant difference(P＜0.05).There were four cases(7.4%)of asphyxia neonatorum (three minor cases and one severe case)in VBAC and three cases(0.6%)in ERCS,showing a significant difference(P＜0.05).ConclusionThere is certain success rate of VBAC.Scarred uterus of cesarean section is not an absolute indication.Re-pregnancy after cesarean section has a certain success rate of vaginal delivery,too.Therefore,trial delivery should be allowed for patients who meet the criteria of trial delivery under strict monitoring to reduce cesarean section rate.

cesarean section;re-pregnancy;mode of delivery;outcome;neonatal suffocation

R 714.23

A

1004-0188（2016）12-1481-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.041

2015-12-31）

710003西安，西安市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科