劉超+姚媛媛+葉慧娟

【中圖分類號】R46.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2016）10-0-01

腎病綜合征是腎內(nèi)科中常見的一種病癥，具有病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，患者一般會有大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥等臨床表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素在腎病綜合征的治療中最為常見，而腎上腺糖皮質(zhì)激素是所有藥物中對糖耐量影響最大的藥物，因此，近年來并發(fā)類固醇糖尿病的患者明顯增多，但酮癥酸中毒的案例少見[1]，本文就對一例腎病綜合癥合并類固醇糖尿病酮癥酸中毒患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1.病例介紹

患者男，25歲，因反復(fù)浮腫6年余，再發(fā)伴加重2周，于2016年8月12日急診入院，入院后測隨機(jī)血糖26.4mmol/L，血白蛋白13.3g/L，血肌酐120ummol/L，血鉀4.25mmol/L，尿素氮17.1mmol/L，白細(xì)胞計數(shù)22.6*109/L，中性粒細(xì)胞（%）93.7%，血?dú)夥治觯喝樗?2.0，血液酸堿度pH 7.28，二氧化碳分壓pCO2 26.1mmHg，氧分壓pO2 107.0mmHg，血酮體陽性，尿酮體++，尿葡萄糖++++，查體：神志清，精神偏軟，雙肺呼吸音偏低，心律齊，腹部膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，全身皮膚重度凹陷性浮腫。入院診斷：腎病綜合征、繼發(fā)性糖尿病合并酮癥酸中毒。入院后醫(yī)囑立即予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)氧氣吸入，開通兩路靜脈通路，一路用于糾正酸中毒，給予碳酸氫鈉125ml靜滴、人血白蛋白10g擴(kuò)容，速尿針20mg靜推消腫利尿治療，維持24小時尿量在1500m以上l，另一路在充分維持血鉀情況下用于降血糖，小計量胰島素持續(xù)泵入，每小時監(jiān)測末梢血糖值，每4小時監(jiān)測血?dú)夥治黾把w情況，嚴(yán)記24小時出入量，患者在入院后第8個小時第一次血酮體轉(zhuǎn)陰，8月19日加用甘精胰島素皮下注射控制血糖，8月20日患者末梢快速血糖值降至10.0mmol/L，醫(yī)囑予停胰島素泵，改小劑量胰島素加入大量中靜滴，餐前皮下注射重組人胰島素及睡前皮下注射甘精胰島素控制血糖，末梢血糖值控制在11.3mmol/L上下，血尿酮體陰性，血肌酐63ummol/L，血尿素氮4.7mmol/L，血白蛋白43.6g/L，患者于8月31日好轉(zhuǎn)出院。

2.護(hù)理

2.1 心理護(hù)理：患者由于原發(fā)病再加上藥物治療副作用引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，對其心理沖擊極大，極易出現(xiàn)或加重原有的焦慮、緊張、恐慌情緒，對疾病的治療和護(hù)理失去信心，影響患者對于治療的依從性和自我護(hù)理行為的實(shí)施[2]。因此，在護(hù)理過程中需多關(guān)心和鼓勵患者，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，了解患者負(fù)性心理的來源，予以針對性的心理疏導(dǎo)，并對于患者及家屬提出的問題給予明確的答復(fù)，讓家屬為患者提供心理支持。

2.2病情觀察：每日床邊測量凈體重，即清晨空腹并排空二便，并減去衣物之后所稱體重，每日測量腹圍。在患者補(bǔ)液過程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、嚴(yán)記24小時出入量、每小時測量末梢血糖值、關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察患者有無浮腫加重、循環(huán)血容量不足、脫水、急性左心衰等癥狀，觀察用藥效果，及時并準(zhǔn)確的匯報醫(yī)生。

2.3 飲食護(hù)理：根據(jù)患者的情況，與營養(yǎng)科共同制定了針對該患者飲食方案：

2.3.1根據(jù)患者尿量調(diào)節(jié)飲水量，計算方法：前一日24小時尿量+500ml。

2.3.2低鹽飲食，每日鹽攝入量小于3g[3]，以減少水鈉潴留。

2.3.3優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，減少腎臟負(fù)擔(dān)，監(jiān)測24小時尿蛋白定量，攝入蛋白質(zhì)根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)0.6-1.0g/kg/d[4]，并加上24小時尿量中漏出的蛋白。

2.3.4進(jìn)食低脂、富含維生素、纖維素的食物，促進(jìn)腸蠕動，減少碳水化合物在腸道的吸收，控制血糖，還可減輕腎臟負(fù)擔(dān)及保持大便通暢。

2.4 休息與活動護(hù)理：疾病急性期需臥床休息，可進(jìn)行床上的主動及被動活動，每日做膝關(guān)節(jié)屈伸3次，每次從3分鐘開始，逐漸增加活動時間及強(qiáng)度，以患者耐受為限度，并抬高下肢，以增加腎血流量，利于水腫消退。當(dāng)血酮體轉(zhuǎn)為陰性、水腫消至中度及以下時可增加床邊活動，循序漸進(jìn)。當(dāng)輕度水腫或無水腫時、血酮體陰性后可開始有氧運(yùn)動，如慢跑、散步、騎自行車及球類運(yùn)動等，但應(yīng)避免勞累。

2.5皮膚的護(hù)理：指導(dǎo)患者穿著全棉、寬松的衣物，避免化纖衣物，減少對皮膚的刺激。翻身活動及搬運(yùn)患者時要盡量減輕皮膚摩擦，臥床期間盡可能低的抬高床頭角度，預(yù)防皮膚破損。陰囊水腫者可用吊帶托起，使用柔軟毛巾清水小心擦拭，避免皮膚破損[5]。發(fā)生皮膚破損或皮膚滲液時，需加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持局部干燥，預(yù)防感染，必要時可使用乳酸依沙吖啶外敷局部，每日2-3次，每次15分鐘，感染嚴(yán)重時可加用抗生素軟膏外涂。盡量避免肌肉注射。

2.6注射胰島素護(hù)理：患者因?yàn)槭鞘状问褂靡葝u素筆，做好胰島素注射的護(hù)理對患者就顯得格外重要。教會患者皮下注射胰島素、保存胰島素、胰島素注射部位的選擇與更換等，同時做好低血糖的宣教，指導(dǎo)患者隨身攜帶含糖高的食物，一旦出現(xiàn)頭暈、心慌、無力、出虛汗、饑餓感等低血糖表現(xiàn)，要立即飲用易于吸收的果汁、糖水或吃少量糖果、餅干等予以緩解，定期檢測糖化血紅蛋白、空腹及餐后2小時血糖值，監(jiān)測血糖控制情況。

3.小結(jié)

腎病綜合癥的患者在使用激素后易發(fā)生繼發(fā)性糖尿病，合并酮癥酸中毒時會給患者帶來極大的生命威脅，加上治療復(fù)雜、易反復(fù)、費(fèi)用高等因素，使患者及家屬都承受著巨大的壓力，依從性會隨之受影響?；颊咦≡浩陂g經(jīng)過我們的精心護(hù)理，包括心理、飲食、休息與活動、皮膚、注射胰島素等護(hù)理，未發(fā)生昏迷癥狀，腎功能受損未發(fā)生明顯加重，患者及家屬也對疾病重新重視，能夠熟練、正確的使用胰島素筆，對低血糖能做出自我判斷，知曉低血糖時的處理方法，出院后定期隨訪。

參考文獻(xiàn)：

[1]程霞.糖皮質(zhì)激素致繼發(fā)性糖尿病酮癥酸中毒1例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2003，19（3）：254

[2]董慶蓮.心理干預(yù)對類固醇糖尿病焦慮、憂郁的影響[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志.2013，30（6）：640

[3]、[4]沈娟芬，蘧丹.98例腎病綜合癥護(hù)理體會[J].中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會2006年學(xué)術(shù)年會論文集[J].382

[5]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002：382-384