潘蓉

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）12-0-01

我國是世界上食管癌發(fā)病率和病死率最高的國家之一，食管癌患者數(shù)量約占全球的50%[1].食道癌由異常增生引起， 多發(fā)于患者食管鱗狀上皮還有腺上皮等位置處， 通常情況下使用放療能夠?qū)υ摷膊‘a(chǎn)生良好的治療效果[2].放療原理為射線照射， 從而對(duì)癌細(xì)胞產(chǎn)生殺滅以及抑制效果。血液透析是常見的血液凈化方法，為急慢性腎功能衰竭腎臟替代治療的重要手段，但該類患者往往存在營養(yǎng)狀況較差及并發(fā)癥較多的問題 [3]。2016年10月本院腎內(nèi)科收治1例因食道癌繼發(fā)腎功能衰竭同時(shí)行放療的患者。此類患者極易營養(yǎng)失衡引發(fā)各類并發(fā)癥，需積極護(hù)理，特別是加強(qiáng)心理、飲食及并發(fā)癥的干預(yù)。

1.病例簡介

患者孟秀蘭，女，66歲，是因1月前出現(xiàn)胃納下降，伴惡心、嘔吐。入院檢查，胃鏡提示：慢性中毒淺表性胃炎，食道鱗狀細(xì)胞癌。查腎功能+血清胱抑素測(cè)定：腎小球?yàn)V過率（EPI-cr） 17.56ml/min，肌酐 239μmol/L，尿素 9.8mmol/L，尿酸 380μmol/L。尿常規(guī)+比重（門診）：隱血 +++（OVER）mg/L，蛋白質(zhì) +（0.5）g/L，紅細(xì)胞 1232.2/μl?？购丝贵w系列+Rib+HIS+CEMP+MUCL+ENA：抗核抗體 +1：40。結(jié)合病史，診斷為急性腎損傷（腫瘤可能性大）、食管癌 ，住院期間腎功能損傷不可逆，后予置入長期血透導(dǎo)管行血液透析。同時(shí)食管局部放療，及護(hù)胃，營養(yǎng)支持，補(bǔ)充丙種球蛋白等對(duì)癥支持治療，后好轉(zhuǎn)出院，終身血液透析治療。

2. 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 大部分食道癌患者在接受放療后會(huì)出現(xiàn)胸骨后疼痛、吞咽困難， 主要原因?yàn)槭彻苁椥浴⒐芮桓鼮楠M窄。同時(shí)血液透析本身就是一個(gè)痛苦的過程，[4]讓患者身心疲憊長此已久，患者往往會(huì)產(chǎn)生低落的情緒， 失去治療信心。因此護(hù)士首先要給予患者心理護(hù)理， 減輕患者思想負(fù)擔(dān)， 提高護(hù)理依從性。幫助糾正患者錯(cuò)誤觀念， 放棄自暴自棄的心理[5]。

2.2 飲食護(hù)理 惡性腫瘤及維持性血透狀態(tài)均會(huì)消耗患者本身的營養(yǎng)， 導(dǎo)致其情況更加嚴(yán)重，疾病的治療效果也會(huì)下降。同時(shí)放療也會(huì)導(dǎo)致食道癌患者出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，使?fàn)I養(yǎng)的攝入更加困難， 因此對(duì)于食道癌放療患者來說， 進(jìn)行飲食護(hù)理干預(yù)是極為重要的[6-7]。

2.2.1 飲食改為半流食及軟食。食物溫度保持在40-42℃ ， 避免油炸、辛辣。

2.2.2 低鹽飲食，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，保證足夠熱量，避免高鉀、高磷飲食。

2.2.3 控制水分，透析間期體重增加應(yīng)控制在干體重的3-5%，保持理想的體重可防止心衰和減少透析中不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.4 糾正貧血，補(bǔ)充鐵劑、維生素、開同；血透途中補(bǔ)充左卡尼丁。

2.2.5 每天飲食的部分指標(biāo)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)1.0-1.2克/公斤；熱量35千卡/公斤，其中碳水化合物與脂肪各占35%；食鹽2-3克；水分的攝入=尿量+500～700ml

2.2.6 了解患者的飲食習(xí)慣，選擇患者喜歡的口味，提供合適的就餐環(huán)境。

2.2.7 患者進(jìn)餐時(shí)避免催促，進(jìn)餐中間可以適當(dāng)休息。

2.2.8 進(jìn)餐后避免平臥，保持坐位或半坐位15-30分鐘。

2.2.9 鼓勵(lì)患者少食多餐。

2.2.10 若患者有惡心、嘔吐，可遵醫(yī)囑予止吐劑。

2.2.11 鼓勵(lì)在病情允許的情況下適當(dāng)活動(dòng)，增加營養(yǎng)代謝，從而增加食欲。

2.3 放療并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 放射性皮炎護(hù)理 叮囑患者保持皮膚的干凈和干燥， 在照射野禁用刺激性物品、化妝品、膠布等， 盡量減少皮膚的摩擦次數(shù)， 降低綜上所述， 在食管癌患者實(shí)施放療治療的過程中， 采取針對(duì)性的對(duì)皮膚造成的刺激[8]若患者存在皮膚疫癢的情況， 要給患者使用止癢藥。如果發(fā)生感染要停止放療， 對(duì)癥治療及處理.

2.3.2 放射性食管炎護(hù)理 在給患者配置營養(yǎng)液時(shí)要做好評(píng)估工作。[9]在進(jìn)食后， 給患者口服0.9%的氯化鈉注射液200ml進(jìn)行食管沖洗， 減床少食物在患者管腔內(nèi)的滯留情況， 緩解患者的載膜水腫、載膜充血的現(xiàn)象。此外， 采取超聲霧化吸人可以減輕食管載膜反應(yīng)， 預(yù)防放射性食管炎的發(fā)生。

2.3.3 血液護(hù)理 每周給患者進(jìn)行一次血常規(guī)檢測(cè)， 叮囑白細(xì)胞降低的患者盡量避免在公共場(chǎng)所出入，在患者的病房內(nèi)， 每天使用空氣毒器進(jìn)行1-2 次的消毒。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和臨床病情癥狀， 觀察其是否存在出血情況， 在發(fā)生緊急情況時(shí)， 立即通知醫(yī)師并采取相應(yīng)的措施。

2.3.4 疼痛癥狀護(hù)理 針對(duì)輕度疼痛的患者， 采取聊天、放松身體等方式， 幫助患者轉(zhuǎn)移疼痛的注意力，針對(duì)中度及重度疼痛的患者，遵醫(yī)囑用藥并及時(shí)評(píng)估用藥療效。

2.4 血液透析患者的護(hù)理

2.4.1 透析通路的護(hù)理

2.4.1.1 血透導(dǎo)管的護(hù)理 有效固定，避免滑脫；敷貼保持干燥，避免感染；避免折疊，防止血栓。

2.4.1.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 內(nèi)瘺側(cè)肢體避免輸液、抽血、測(cè)血壓、注射；內(nèi)瘺術(shù)后早期抬高患肢，3天后逐步握拳運(yùn)動(dòng)，10天左右拆線，拆線后握力圈鍛煉，4-8周內(nèi)瘺成熟后使用；保持內(nèi)瘺皮膚清潔、干燥，每次透析前用肥皂和清水清洗徑路部位皮膚；掌握拔針后按壓方法及出血處理方法：拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)5-10分鐘以上，加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜；學(xué)會(huì)如何判斷內(nèi)瘺雜音，有無異常，有變化及時(shí)就診，每日觸診四小時(shí)一次，避免低血壓。避免路徑壓迫：不患側(cè)臥位，不穿緊身衣，不過度屈肘，不掛重物，不過度活動(dòng)；喜療妥擦拭、濕熱敷應(yīng)選擇在穿刺后24小時(shí)進(jìn)行。

2.4.2 病情觀察 血透途中常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌痛、肌痙攣、心慌和氣促，血壓、血糖不穩(wěn)定等不適癥狀。血透后可能出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、乏力、低血壓、肌痙攣、心律不齊等癥狀和體征。應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。

2.4.3 健康宣教 透析患者并不是完全喪失勞動(dòng)能力的人。據(jù)統(tǒng)計(jì)有76%的患者可以工作或勝任家務(wù)勞動(dòng)，所以每一位患者都應(yīng)樹立工作與生活的信心，在透析質(zhì)量良好的前提下完全可以繼續(xù)工作和性生活，甚至生育。實(shí)現(xiàn)社會(huì)復(fù)歸是血液透析治療的最終目的，應(yīng)該受到家庭、單位、社會(huì)的積極支持。

3.小結(jié)

惡性腫瘤患者放療期間又并行血液透析，病情復(fù)雜，護(hù)理重點(diǎn)心理護(hù)理、飲食護(hù)理及相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，重視飲食干預(yù)，加強(qiáng)透析護(hù)理，以提高患者的生活質(zhì)量，延長生命。

參考文獻(xiàn)

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