多杰扎西

【中圖分類號(hào)】R734.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1.病歷摘要

患者，女，21歲，外省籍婚嫁人員。因發(fā)熱、咳嗽2 h 伴咯血0. 5 h ，于2011年12 月8 日門診就診，以“上感，支擴(kuò)？ ”收治。入院時(shí)檢查： T 38 ℃，體型瘦弱，咽充血，咽后壁見淋巴濾泡增生，雙肺未聞及病理呼吸音，心臟聽診未見異常。給予靜脈滴注頭孢哌酮4.0，炎琥寧0. 5 ，止血敏2.0。收治1 h 后查房發(fā)現(xiàn)患者咳嗽頻繁， 咯血痰不止。倦容， 面潮紅，全身微汗， T 38. 3 ℃，P 100 次/ min ，R 20 次/ min ，心肺無陽性體征發(fā)現(xiàn)。經(jīng)詳細(xì)追問病史發(fā)現(xiàn)： 患者于3個(gè)多月前曾無明顯誘因咳嗽咳痰一周，伴高熱39～40 ℃4 d ，在家鄉(xiāng)醫(yī)院按“上感”給予輸液治療（用藥不詳） 后好轉(zhuǎn)，之后，每2～周便“感冒”一次，每次均為咳嗽咳痰，時(shí)有發(fā)熱，每次持續(xù)3～5 d ，數(shù)次多院門診就醫(yī)，均被告知為： “上感”“氣管炎”等，給予抗炎對(duì)癥處理后緩解，自覺每次“感冒”體質(zhì)量有所下降（ 3 個(gè)月共下降6 kg） ，無明顯食欲減退。入院前2 周以來， 每天晨起均有短時(shí)咳嗽， 并咯少量帶血絲痰， 夜間較白天發(fā)熱且汗多（有時(shí)可濕透衣服） 。筆者高度懷疑其有結(jié)核之可能，即轉(zhuǎn)縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科，經(jīng)X 線胸片及痰涂片檢查證實(shí)為： “Ⅲ上0/ 中涂（ + ） 初治”。由于患者與1月前嫁入本地，娘家人中有結(jié)核病病人，有混用餐飲具的不良習(xí)慣，加之時(shí)置冬日，患者平素體質(zhì)較弱，婆家人多次誤認(rèn)為“上呼吸道感染”。 縣疾病預(yù)防控制中心，對(duì)婆家人之密切接觸者給予胸部X 線檢查，6人胸片，其中1人可疑 ，痰菌涂片（ - ） ，被診斷為涂陰肺結(jié)核。

2.討論

這是一例典型傳染性肺結(jié)核，因反復(fù)誤診而導(dǎo)致密切接觸者1人被感染。本例為青年女性，在遭結(jié)核菌感染時(shí)機(jī)體反應(yīng)強(qiáng)烈，除了有呼吸道癥狀外，還有很重的全身中毒及消耗癥狀（表現(xiàn)為：高熱，乏力，盜汗， 體重下降等） ， 病情遷延、間斷加重達(dá)3月余之久，其間多次就診，均未做過胸部X 線檢查，而被當(dāng)作“上感”“氣管炎”處置，最后肺部空洞形成， 以咯血急診， 經(jīng)X線胸片及痰涂片檢查證實(shí)為傳染性空洞型肺結(jié)核。不難看出，本例教訓(xùn)在于： ①門診醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核的警惕性不高，對(duì)嚴(yán)峻的結(jié)核病流行現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不足。②沒有及時(shí)運(yùn)用胸部X 線檢查及痰菌檢查。因此，對(duì)平素體弱而突發(fā)咯血者，應(yīng)首先除外肺結(jié)核，對(duì)咳嗽、咳痰伴胸痛、胸悶、高熱、乏力的患者，除了常規(guī)檢查周圍血象外，還應(yīng)把胸部X 線檢查作為常規(guī)， 目前胸部X 線檢查仍然是診斷肺結(jié)核的重要手段，同時(shí)最好能做痰菌檢查，因?yàn)樘稻栃允窃\斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。另外，還應(yīng)該在社會(huì)內(nèi)大力宣傳肺結(jié)核的預(yù)防常識(shí)，強(qiáng)調(diào)健康的生活方式和良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。加強(qiáng)對(duì)痰菌陰性的穩(wěn)定期肺結(jié)核病人的監(jiān)控和全程管理，嚴(yán)格執(zhí)行世界衛(wèi)生組織推行的DO TS 策略。