俞萍 任國(guó)琴 陸小敏 楊正宇 李玉婷

(江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院ICU，江蘇 無(wú)錫 214002)

早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

俞萍 任國(guó)琴 陸小敏 楊正宇 李玉婷

(江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院ICU，江蘇 無(wú)錫 214002)

目的 探討早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃對(duì)ICU機(jī)械通氣患者預(yù)后與生活質(zhì)量的影響。方法選擇2013年1月-2014年12月在某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU收治的機(jī)械通氣患者50例，按入院時(shí)間隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各25例，兩組患者均給予ICU常規(guī)護(hù)理，并采用呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，在此基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者實(shí)施早期活動(dòng)和康復(fù)計(jì)劃干預(yù)，比較兩組患者握力、Barthel指數(shù)評(píng)分、呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)等情況。結(jié)果觀察組患者的握力，Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者機(jī)械通氣天數(shù)、ICU入住天數(shù)明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)，觀察組施行早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。結(jié)論早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃安全可行，能促進(jìn)ICU機(jī)械通氣患者握力及機(jī)體功能的恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低ICU入住天數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。

早期活動(dòng)； 康復(fù)計(jì)劃； 機(jī)械通氣； 護(hù)理

Early activity； Rehabilitation plan; Mechanical ventilation; Nursing

ICU機(jī)械通氣患者存在限制活動(dòng)的種種障礙，除原發(fā)病外，大部分患者需接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療[1]，且常常被約束制動(dòng)以防意外拔管[2]。同時(shí)還被包圍在各種導(dǎo)管、置管、儀器之中，ICU醫(yī)護(hù)人員一般都認(rèn)為患者過(guò)于危重，為了減少氧耗和避免活動(dòng)可能帶來(lái)的危險(xiǎn)而常規(guī)給予臥床休息。長(zhǎng)期臥床會(huì)帶來(lái)諸多不利影響，如神經(jīng)肌肉功能障礙、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia)、壓瘡等[3-5]，且影響患者的日后生活質(zhì)量[6]。國(guó)外多項(xiàng)研究[7]表明：對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)安全可行，本研究對(duì)機(jī)械通氣患者采用早期活動(dòng)聯(lián)合康復(fù)計(jì)劃取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月-2014年12月，采用便利抽樣法，選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU的50例患者作為研究對(duì)象。按入院時(shí)間隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各25例。其中觀察組完成研究23例，流失2例，對(duì)照組完成22例，流失3例，均因治療途中轉(zhuǎn)院或自動(dòng)離院而終止。最終有45例患者完成本研究。其中，男性29例，女性16例，年齡26～89歲，平均年齡(65.6±15.2)歲。心肺疾病15例(33.3%)，消化系統(tǒng)疾病5例(11.1%)，胸腹部手術(shù)14例(31.1%)，多器官功能衰竭8例(17.8%)，多發(fā)傷患者3例(6.7%)。其中，無(wú)創(chuàng)面罩患者20例(44.4%)，氣管插管患者患者16例(35.6%)，氣管切開(kāi)患者9例(20.0%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)成年患者(年齡≥18周歲)。(2)接受機(jī)械通氣小于72 h且預(yù)期繼續(xù)接受機(jī)械通氣24 h以上。(3)意識(shí)清楚，具有遵囑行為。(4)心肺功能穩(wěn)定。(5)既往獨(dú)立功能狀態(tài)(根據(jù)患者家屬對(duì)患者入院2周前功能的描述，確定Barthel指數(shù)評(píng)分≥70)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)迅速進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病。(2)顱內(nèi)壓增高。(3)肢體缺損。(4)已納入其他臨床試驗(yàn)中。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。分別于入住ICU的24 h內(nèi)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，平均(14.9±3.9)分。兩組患者在性別、年齡、疾病類(lèi)型及APACHEⅡ評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)人員 為了確保早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃有效、安全地開(kāi)展，研究小組人員需具備以下條件：(1)5年及以上專(zhuān)科工作經(jīng)驗(yàn)。(2)本科及以上學(xué)歷。(3)認(rèn)可ICU早期活動(dòng)文化[8]并愿意參與早期活動(dòng)與康復(fù)措施的開(kāi)展。根據(jù)以上條件，選擇并成立研究小組，包括3名醫(yī)生、5名高年資護(hù)士、2名理療師，共同負(fù)責(zé)早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃的制訂與實(shí)施。研究小組成立后，由研究者按照自制的早期活動(dòng)與康復(fù)手冊(cè)進(jìn)行早期活動(dòng)與康復(fù)相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)，內(nèi)容重點(diǎn)突出患者的評(píng)估，具體干預(yù)措施的情景模擬演練[9]，以及干預(yù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外事件的預(yù)防與應(yīng)急處理。在對(duì)患者實(shí)施早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃干預(yù)過(guò)程中，至少有1名研究小組成員并至少有1名醫(yī)生參與。

1.3 方法 兩組患者均給予ICU常規(guī)護(hù)理，并采用呼吸機(jī)集束化護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，主要包括抬高床頭、每日喚醒、消化道潰瘍的預(yù)防、深靜脈栓塞的預(yù)防，以及預(yù)防細(xì)菌定植、預(yù)防誤吸、手衛(wèi)生等)[10-11]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者實(shí)施早期活動(dòng)和康復(fù)計(jì)劃干預(yù)，研究小組制訂了早期活動(dòng)和康復(fù)計(jì)劃進(jìn)度表，見(jiàn)表1。

表1 早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃進(jìn)度表

研究小組每日評(píng)價(jià)患者情況，根據(jù)病情及患者的耐受程度決定是否適合開(kāi)始或進(jìn)入下一階段的早期活動(dòng)和康復(fù)干預(yù)。對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑患者采用每日喚醒后給予早期活動(dòng)與康復(fù)干預(yù)。患者如出現(xiàn)下列不穩(wěn)定狀態(tài)，將暫停干預(yù)措施，次日給予再次評(píng)估：(1)生命體征波動(dòng)顯著，收縮壓低于12.0 kPa(90 mmHg)或高于24.0 kPa(180 mmHg)。(2)心率小于50次/min或大于130次/min。(3)呼吸頻率小于6次/min或大于40次/min。(4)呼吸機(jī)協(xié)調(diào)功能障礙，SpO2降低明顯。(5)患者感到痛苦、易激惹(表現(xiàn)為非語(yǔ)言性暗示或體態(tài)語(yǔ)言)。(6)新出現(xiàn)的心律失常。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)觀察兩組患者干預(yù)前和轉(zhuǎn)出時(shí)握力及ADL評(píng)分。由研究小組成員以外的2名理療師共同實(shí)施評(píng)價(jià)，握力測(cè)定時(shí)間固定為10∶00Am，采用DYNAMOMETER WCS100型握力器測(cè)量，患者均取平臥位，每人按左右手分別測(cè)3次最大握力，取平均數(shù)。ADL評(píng)定采用改良的Barthel指數(shù)評(píng)定表[12]。(2)比較兩組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)和住院總天數(shù)。(3)觀察與記錄干預(yù)組早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中不良事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)握力及Barthel指數(shù)比較 見(jiàn)表2。

組別例數(shù)握力/kg干預(yù)前干預(yù)后Barthel指數(shù)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前2311．0±3．119．6±2．35．4±4．546．7±8．5對(duì)照組2210．3±2．814．0±2．15．2±4．235．2±8．2F0．795．290．193．36P0．710．000．900．00

2.2 兩組患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、ICU入住天數(shù)、住院總天數(shù)比較 見(jiàn)表3。

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2.3 不良事件發(fā)生情況 觀察組實(shí)施早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃期間，發(fā)生2例患者補(bǔ)液通路連接管處脫出，消毒后重新連接。另有3例患者活動(dòng)時(shí)SpO2下降明顯，立即暫停干預(yù)，給予臥床休息后，SpO2恢復(fù)正常。1例患者床邊站立時(shí)因站立不穩(wěn)雙膝著地，因兩側(cè)有醫(yī)護(hù)人員扶持，未發(fā)生損傷。干預(yù)過(guò)程中未發(fā)生意外拔管、患者受傷等嚴(yán)重不良事件。

3 討論

3.1 對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)與康復(fù)的重要性 ICU機(jī)械通氣患者常因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的臥床不活動(dòng)而帶來(lái)許多不利影響，會(huì)導(dǎo)致肌纖維、炎性標(biāo)志物及代謝指標(biāo)改變[13]，會(huì)出現(xiàn)骨骼肌肌肉萎縮[14]，產(chǎn)生胰島素依賴(lài)和微血管功能障礙[3]，同時(shí)壓瘡的發(fā)生率也會(huì)提高[4]。多項(xiàng)研究[3-5]顯示：接受7 d以上機(jī)械通氣患者中有超過(guò)50%的患者存在危重病多神經(jīng)病(Critical illness polyneuropathy，CIP)或危重病肌病(Critical illness myopathy ，CIM)。此類(lèi)患者多因全身肌力減退，呼吸肌肌力下降，出現(xiàn)脫機(jī)困難的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴(lài)。一旦患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)，平均住院日，死亡率和醫(yī)療成本居高不下，造成沉重的人力財(cái)力負(fù)擔(dān)[15]。國(guó)外有調(diào)查[6]顯示：ICU機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)出后1年有半數(shù)以上的患者由于長(zhǎng)期不活動(dòng)導(dǎo)致身體虛弱、機(jī)體功能受損，從而無(wú)法返回工作崗位。早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃則是通過(guò)循序漸進(jìn)的早期活動(dòng)鍛煉，對(duì)行機(jī)械通氣的患者進(jìn)行一個(gè)功能恢復(fù)的干預(yù)，從而使得患者的各方面機(jī)體功能情況得以改善。本研究結(jié)果顯示：觀察組實(shí)施早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃后，握力及ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間明顯短于對(duì)照組，再一次證明早期活動(dòng)與康復(fù)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者尤為重要。

3.2 早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃安全可行 近年來(lái)，有研究[7]證實(shí)：對(duì)ICU危重患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诨顒?dòng)是安全的。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)接受機(jī)械通氣的危重患者實(shí)施早期間斷鎮(zhèn)靜并進(jìn)行理療及作業(yè)治療的研究結(jié)果[16]顯示：干預(yù)組中有29例(59%)患者在出院時(shí)恢復(fù)到獨(dú)立功能狀態(tài)，對(duì)照組為19例(35%，P=0.02)。較對(duì)照組而言，干預(yù)組患者的譫妄持續(xù)時(shí)間較短(中位時(shí)間為2 d，P=0.02)，脫機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)(中位數(shù)為23.5 d，P=0.05)。目前已有學(xué)者[8]提出：早期活動(dòng)成功的關(guān)鍵是要減少鎮(zhèn)靜劑的用量，將ICU文化轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注早期活動(dòng)與康復(fù)。關(guān)于早期活動(dòng)可能引起的不良反應(yīng)的觀察，研究[17]顯示：雖然早期活動(dòng)可能引起明顯的心率增快，血壓升高，SpO2降低，但這種改變并不具有重要臨床意義。在一項(xiàng)對(duì)103例患者進(jìn)行坐起、行走等早期活動(dòng)干預(yù)的研究[7]中，不良事件的發(fā)生率不到1%。本研究中，研究小組在早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃實(shí)施前，通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合實(shí)際案例，對(duì)干預(yù)過(guò)程中可能發(fā)生的意外事件進(jìn)行充分預(yù)見(jiàn)，并制訂了應(yīng)急預(yù)案以確?；颊甙踩?。本研究過(guò)程中共發(fā)生2例患者補(bǔ)液通路連接管處脫出，3例患者活動(dòng)時(shí)SpO2下降明顯，1例患者床邊站立時(shí)因站立不穩(wěn)雙膝著地，均給予適當(dāng)處理，未發(fā)生意外拔管、患者受傷或其它非預(yù)見(jiàn)性不良事件。

3.3 團(tuán)隊(duì)共識(shí)與多學(xué)科合作是促進(jìn)早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃有效實(shí)施的前提 任何一項(xiàng)創(chuàng)新措施的順利實(shí)施都需要得到團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可，醫(yī)生、護(hù)士、理療師的緊密合作對(duì)早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施起著至關(guān)重要的作用。因此，在早期活動(dòng)方案實(shí)施前，研究者組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多次培訓(xùn)、討論并達(dá)成下列共識(shí)：(1)應(yīng)對(duì)每個(gè)重癥患者進(jìn)行早期活動(dòng)的評(píng)價(jià)并適時(shí)給予早期活動(dòng)與康復(fù)干預(yù)。(2)循序漸進(jìn)、堅(jiān)持不懈，某一階段的一次失敗或患者的一次不耐受并不代表將來(lái)也無(wú)法耐受，每一次小小的努力與進(jìn)步都將有助于改善患者的預(yù)后。(3)每日對(duì)患者實(shí)施評(píng)價(jià)，了解患者對(duì)現(xiàn)階段早期活動(dòng)與康復(fù)措施的反應(yīng)，判斷患者進(jìn)入下一階段的可能性。在研究實(shí)施過(guò)程中，隨著團(tuán)隊(duì)在早期活動(dòng)與康復(fù)干預(yù)中經(jīng)驗(yàn)的積累，團(tuán)隊(duì)的自信也在不斷增長(zhǎng)，我們適當(dāng)放寬了早期活動(dòng)與康復(fù)干預(yù)的指征，一些之前我們認(rèn)為病情不穩(wěn)定不適合進(jìn)行早期活動(dòng)與康復(fù)干預(yù)的患者，如使用小劑量血管活性藥物的患者，我們也對(duì)他們順利進(jìn)行了干預(yù)。

筆者通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施有計(jì)劃的早期活動(dòng)與康復(fù)干預(yù)，促進(jìn)了患者握力及機(jī)體功能的恢復(fù)，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，降低了ICU入住天數(shù)，提高了患者的生活質(zhì)量，且干預(yù)過(guò)程中未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。在研究過(guò)程中，阻礙早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃實(shí)施的最大障礙是人力資源問(wèn)題，一方面，研究者所在醫(yī)院尚無(wú)呼吸治療師、職業(yè)治療師等專(zhuān)業(yè)人員，因此缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作；另一方面，由于ICU特殊的無(wú)陪護(hù)制度，使得患者家屬無(wú)法參與早期活動(dòng)與康復(fù)計(jì)劃。同時(shí)，為了確?；颊甙踩覀?cè)跒槊恳晃换颊邔?shí)施早期活動(dòng)與康復(fù)干預(yù)時(shí)，均安排高年資醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，因此，如何進(jìn)一步推廣早期活動(dòng)與康復(fù)，使之成為ICU的常規(guī)工作仍有待于進(jìn)一步研究。

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俞萍(1980-)，女，江蘇無(wú)錫，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事危重癥護(hù)理及護(hù)理教育、護(hù)理管理工作

任國(guó)琴，E-mail：rgq4124@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.021

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