家庭醫(yī)生干預(yù)對社區(qū)糖尿病高危人群的影響

劉豐兵+錢敏

摘 要 目的：觀察對糖尿病前期患者進(jìn)行家庭醫(yī)生強(qiáng)化生活方式干預(yù)的效果。方法：2013年至2015年，每年的2月至6月，按照中國2型糖尿病（T2DM）防治指南標(biāo)準(zhǔn)，對楊浦區(qū)長白街道社區(qū)戶籍居民中≥40歲的720名T2DM高危人群進(jìn)行空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（2hPG）篩查，對糖調(diào)節(jié)受損（IGR）患者進(jìn)行家庭醫(yī)生強(qiáng)化干預(yù)，實(shí)施深化健康管理。干預(yù)后，比較三年中IGR患者及T2DM患者檢出率、IGR患者及T2DM患者中的FBG及2hPG的最高數(shù)值變化以及IGR患者的轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果：干預(yù)后IGR患者及T2DM患者檢出率呈下降趨勢（P<0.05）；IGR患者及T2DM患者FBG及2hPG最高數(shù)值呈下降趨勢（P<0.05）；IGR患者轉(zhuǎn)為正常的比率升高，轉(zhuǎn)為T2DM患者的比率下降（P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生強(qiáng)化生活方式干預(yù)有助于降低前期人群向糖尿病轉(zhuǎn)化的概率，從而達(dá)到預(yù)防和控制糖尿病發(fā)病率。

關(guān)鍵詞 糖尿病家庭醫(yī)生； 強(qiáng)化干預(yù)； 高危人群

中圖分類號：R544.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）24-0055-03

Influence of family doctor intervention on the community high risk population of

diabetes

LIU Fengbing， QIANG Min

（Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of the family doctor to strengthen life style intervention on the patients in the early stage of diabetes. Methods： From February to June of 2013 to 2015， according to the standards of Chinese type 2 diabetes mellitus（T2DM） prevention and treatment guidelines， fasting blood glucose（FBG） and postprandial 2 h blood glucose（2hPG） of 720 community permanent residents over 40 years with type 2 diabetes（T2DM） in high risk were screened in Changbai Neighborhood Community of Yangpu District. Family doctor intensive intervention was given to the patients with impaired glucose regulation（IGR）， and the deepening of health management was implemented for them. After intervention， detection rates of IGR and T2DM patients， the changes of the highest values of FBG and 2hPG in patients with IGR and T2DM and the prognosis of patients with IGR were compared for the three years. Results： After the intervention， the detection rates of IGR and T2DM patients showed a downward trend（P<0.05）. The highest values of FBG and 2hPG decreased in IGR and T2DM patients（P<0.05）. The rate of IGR patients turned to normal increased， and rate of conversion to T2DM patients decreased（P<0.05）. Conclusion： Family doctor strengthening lifestyle intervention is helpful to reduce the probability of conversion of the pre-diabetic population to diabetes so as to prevent and control its incidence.

KEY WORDS diabetes； family doctor； intensive intervention； high-risk group

隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，已成為威脅人類健康的主要?dú)⑹諿1]。從正常人發(fā)展至糖尿病患者的移行階段，稱之為糖尿病前期，此階段人群糖調(diào)節(jié)受損（IGR）[2]，盡管血糖水平只是輕微升高，也沒有明顯的臨床癥狀，但如果不及時(shí)有效地干預(yù)，血糖繼續(xù)升高，會(huì)加重胰島素分泌缺陷，最終大多會(huì)發(fā)展為糖尿病。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，糖調(diào)節(jié)受損者大血管病變及外周血管病變的危險(xiǎn)性明顯增加，發(fā)生率接近40%。但糖尿病前期具有可逆性，可通過社區(qū)糖尿病高危人群篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）患者，對這些患者進(jìn)行積極的健康教育，使其改變不良生活方式，可減少糖尿病的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年至2015年，每年的2月至6月，以居民健康檔案為平臺，按照《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]中的糖尿病高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)，選擇位于上海市楊浦區(qū)長白街道社區(qū)戶籍居民中≥40歲的自愿參加調(diào)查的240名高危人群進(jìn)行登記，發(fā)放“知情同意書”，并進(jìn)行信息采集包括姓名、性別、年齡、糖尿病既往史、糖尿病家族史、高血壓、心腦血管疾病史、身高、體重、腰圍、臀圍、血壓和生化檢查（總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、75 g葡萄糖負(fù)荷后2 h葡萄糖）。

1.2 研究方法

糖尿病高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40歲；（2）有IGR（IGT、IFG）史；（3）超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）；（4）靜坐生活方式；（5）有糖尿病家族史；（6）有妊娠糖尿病史的婦女、曾有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產(chǎn)史者或有不能解釋的滯產(chǎn)者及多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；（7）高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；（8）有高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低（≤0.91 mmol/L）和/或甘油三酯高（≥2.22 mmol/L）；（9）心腦血管疾病患者；（10）使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑及長期接受抗精神病藥物的患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照1999年WHO公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。糖尿病：糖尿病的癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或75 g葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；IGT：空腹血糖<7.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/ L且<11.1 mmol/L；IFG：空腹血糖≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L，服糖后2 h血糖<7.8 mmol/L。

1.2.1 篩查方法

⑴初篩：對無糖尿病臨床癥狀的高危人群登記對象進(jìn)行危險(xiǎn)因素記分，并計(jì)算對象的累計(jì)危險(xiǎn)因素記分值，累計(jì)危險(xiǎn)因素記分值≥22的對象為初篩陽性對象。⑵復(fù)查：初篩結(jié)果為陽性的對象進(jìn)行糖尿病診斷試驗(yàn)。①空腹血糖：雅培快速血糖儀，測量毛糖；②服糖后2 h血糖。

1.2.2 登記及管理

對累計(jì)危險(xiǎn)分值<22的初篩陰性人群及復(fù)查后血糖正常的人群按照《上海市糖尿病高危人群登記表》的相關(guān)要求進(jìn)行登記管理；家庭醫(yī)生對新確定的糖尿病患者及IFG、IGT人群進(jìn)行簽約及建卡隨訪管理。糖尿病患者按照《上海市社區(qū)糖尿病防治指南》進(jìn)行分組管理，糖尿病患者1季度隨訪一次；IFG、IGT前期人群，每半年隨訪1次，1年后再行年診斷工作。

1.2.3 干預(yù)方法

⑴干預(yù)形式：對于在該篩查項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者及糖耐量異常前期人群，建立上海市社區(qū)糖尿病患者管理卡，家庭醫(yī)生定期隨訪，測量血糖、血壓、腰臀圍等，并提供糖尿病健康處方，同時(shí)針對吸煙、肥胖、體力活動(dòng)、合理膳食等生活方式進(jìn)行強(qiáng)化健康教育。糖尿病患者1季度隨訪1次，糖尿病前期人群半年隨訪1次，隨訪率達(dá)100%。同時(shí)，將隨訪結(jié)果錄入上海市社區(qū)糖尿病管理軟件，以便區(qū)疾控及時(shí)掌握這部分人群的信息。⑵干預(yù)內(nèi)容：①飲食干預(yù)：限制飲食的總熱量和脂肪攝入，避免營養(yǎng)過剩及肥胖。油脂類食物的熱量應(yīng)低于食物總熱量的30%。平時(shí)要多食富含纖維素的食品，每日攝入的纖維素含量至少為20 g。少吃動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、糖類食品，不吃油炸食品。②運(yùn)動(dòng)干預(yù)：長期堅(jiān)持中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每天至少鍛煉30 min，每周不少于150 min，運(yùn)動(dòng)貴在堅(jiān)持。③控制體重：肥胖者應(yīng)使體重至少降低7%或更多。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL 2003登記3年篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后糖尿病高危人群篩查情況

干預(yù)后IGR患者及糖尿病患者檢出率明顯下降（P<0.05，表1）。

2.2 干預(yù)后糖尿病高危人群血糖情況

干預(yù)后IGR患者及糖尿病患者FBG及2hPG最高值有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 干預(yù)后IGR患者轉(zhuǎn)歸情況

干預(yù)后IGR患者轉(zhuǎn)為正常的比率升高，轉(zhuǎn)為糖尿病患者的比率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。隨著病程的延長可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷甚至衰竭。重癥或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂，威脅生命。

IGR者被認(rèn)為是潛在的糖尿病人群或糖尿病后備軍，因此，要重視對高危人群的篩查。美國糖尿病協(xié)會(huì)不主張以全人群為基礎(chǔ)的篩查策略，建議采用選擇性高危人群篩查策略[5]。據(jù)報(bào)道，用調(diào)查表篩選法篩選出高危人群再進(jìn)行血糖檢測，與社區(qū)全人群普查相比，只需對社區(qū)目標(biāo)的37%人群進(jìn)行血糖檢測，便可發(fā)現(xiàn)人群中存在的3/4糖尿病患者[6]。同時(shí)對IGR人群積極進(jìn)行生活方式干預(yù)，攔截其向糖尿病發(fā)展，使之逆轉(zhuǎn)到正常狀態(tài)，具有十分重要的臨床意義。與以往的全科醫(yī)生服務(wù)模式不同，家庭醫(yī)生服務(wù)是我國新醫(yī)改形式下發(fā)展的一種社會(huì)服務(wù)模式[7]，以全科醫(yī)生為主體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約式服務(wù)的形式，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式[8]。家庭醫(yī)生服務(wù)模式具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高患者與醫(yī)務(wù)人員的親和力，從而提高治療的依從性；（2）充分利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的優(yōu)質(zhì)資源，起到取長補(bǔ)短的作用；（3）家庭醫(yī)生服務(wù)能提供連續(xù)性的管理服務(wù)。依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)的優(yōu)勢，對轄區(qū)內(nèi)高危人群進(jìn)行篩查，及時(shí)做好建檔工作，并由家庭醫(yī)生進(jìn)行健康教育、規(guī)范化管理，有利于早期預(yù)防和早發(fā)現(xiàn)糖尿病。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)家庭醫(yī)生干預(yù)后，IGR患者及糖尿病患者檢出率有所下降；糖尿病高危人群篩查過程中的FBG、2hFP最高值有所下降。本研究還發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生強(qiáng)化干預(yù)后有助于降低IGR患者向糖尿病轉(zhuǎn)化的概率，從而達(dá)到預(yù)防和控制糖尿病發(fā)生。另外，改變生活方式是一種最簡單、最經(jīng)濟(jì)且有效的干預(yù)手段，值得大力提倡。

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