整體剜除聯(lián)合恥骨上穿刺旋切治療大體積(>80 ml)前列腺增生癥

朱明德 董焱鑫 楊軍昌 高曉康 曾 銳 霍雙進(jìn) 李 東 尼加提

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊 830000)

·臨床論著·

整體剜除聯(lián)合恥骨上穿刺旋切治療大體積(>80 ml)前列腺增生癥

朱明德 董焱鑫**楊軍昌 高曉康 曾 銳 霍雙進(jìn) 李 東 尼加提

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊 830000)

目的 探討經(jīng)尿道腔內(nèi)整體剜除聯(lián)合恥骨上穿刺氣膀胱下子宮肌瘤旋切器切割、取出前列腺治療大體積(>80 ml)前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)的臨床效果。 方法 2011年11月～2015年5月按時間段將55例大體積BPH分為2組：旋切組35例(2013年6月～2015年5月)，經(jīng)尿道腔內(nèi)整體剜除前列腺，完整剜除后推入膀胱，恥骨上造瘺插入子宮肌瘤旋切器，連接氣腹機，在氣膀胱下將剜除的腺體旋切成大塊條狀取出；小切口組20例(2011年11月～2013年5月)，經(jīng)尿道腔內(nèi)分葉剜除前列腺，推入膀胱，下腹膀胱作小切口取出。 結(jié)果 55例均順利完成手術(shù)。旋切組手術(shù)時間(45.5±15.2)min，與小切口組(43.8±13.4)min無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.416，P=0.679)；旋切組術(shù)中出血量(54.8±12.7)ml，與小切口組(53.7±11.5)ml無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.319，P=0.751)；術(shù)后膀胱沖洗時間(25.3±6.7)h，與小切口組(26.8±7.0)h無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.786，P=0.435)；國際前列腺癥狀評分(IPSS) (6.6±3.3)分，與小切口組(6.7±3.2)分無統(tǒng)計學(xué)差異(t=-0.109，P=0.913)；最大尿流率(Qmax) (18.8±5.2)ml/s，與小切口組(19.0±6.1)ml/s無統(tǒng)計學(xué)差異(t=-0.129，P=0.898)；術(shù)后殘余尿(18.5±8.7)ml，與小切口組 (19.3±7.8)ml無統(tǒng)計學(xué)差異(t=-0.340，P=0.735)。旋切組術(shù)后肛門通氣時間(16.0±5.2) h，明顯短于小切口組(27.5±6.7)h (t=-7.095，P=0.000)；術(shù)后住院時間(6.8±2.5)d，明顯短于小切口組(8.6±2.8)d (t=-2.459，P=0.017)。 結(jié)論 經(jīng)尿道腔內(nèi)整體剜除聯(lián)合恥骨上膀胱穿刺氣膀胱下旋切治療大體積BPH與前列腺剜除聯(lián)合下腹膀胱小切口治療效果相當(dāng)，但恢復(fù)更快。

前列腺增生癥； 整體剜除； 氣膀胱； 小切口

經(jīng)尿道手術(shù)已成為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著腔內(nèi)泌尿外科設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的大前列腺患者可通過腔內(nèi)手術(shù)治療，但對于體積過大、合并膀胱結(jié)石、估計手術(shù)時間較長、風(fēng)險較高的患者，為減少手術(shù)時間和風(fēng)險，往往采取下腹輔助膀胱小切口治療。2011 年11 月～2015年5月我們對此術(shù)式進(jìn)行改良[1]，采用經(jīng)尿道腔內(nèi)整體剜除前列腺，通過恥骨上穿刺氣膀胱下子宮肌瘤旋切器旋切剜除的前列腺，治療大體積前列腺增生(>80 ml)35例，并與下腹膀胱小切口手術(shù)20例進(jìn)行對比，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究55例，年齡62～86歲，(73.2±12.3)歲。病程12～108個月，(64.5±14.2)月。均有排尿困難，18例有尿痛、肉眼血尿、排尿中斷。合并急性尿潴留21例，3例已行膀胱造瘺；合并腎功能不全4例；合并膀胱結(jié)石20例，其中單發(fā)結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石7例(最多16枚)，結(jié)石大小2～30 mm；泌尿系感染15例；合并原發(fā)性高血壓13例，冠心病3例，糖尿病5例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、直腸指檢、前列腺超聲等檢查診斷BPH，前列腺體積根據(jù)超聲測定的徑線計算，前列腺體積80～165 ml，(101.2±25.4)ml。血清總前列腺特異抗原(TPSA) (3.3±1.9)μg/L(正常值4.0～10.0 μg/L)，術(shù)前國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score, IPSS) (20.4±7.2) 分，最 大 尿 流 率(Qmax) (5.3±2.1)ml/s，殘余尿量(95.3±22.2)ml。排除前列腺腫瘤、神經(jīng)源性膀胱等其他疾病。入院后完善重要器官功能檢測，治療基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)絕對禁忌證。

2011年11月～2013年5月20例為小切口組：采用經(jīng)尿道腔內(nèi)剜除增生的前列腺，剜除后的前列腺通過下腹做3～5 cm小切口切開膀胱取出。2013年6月～2015年5月35例為旋切組，采用經(jīng)尿道腔內(nèi)整體剜除增生的前列腺，通過恥骨上穿刺氣膀胱下子宮肌瘤旋切器旋切剜除的前列腺后取出。2組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有BPH的典型表現(xiàn)，均有不同程度的排尿困難，或合并尿痛、血尿、尿流中斷，經(jīng)直腸指診、B超檢查，證實為大體積前列腺增生(>80 ml)。排除標(biāo)準(zhǔn)：前列腺體積<80 ml；尿動力學(xué)提示有逼尿肌收縮無力或神經(jīng)源性膀胱；前列腺穿刺活檢明確為前列腺癌；合并心腦血管疾病不適合行手術(shù)治療的患者。

組別年齡(歲)前列腺體積(ml)合并癥*IPSS(分)Qmax(ml/s)殘余尿(ml)旋切組(n=35)72.8±11.3102.1±25.52821.1±8.35.2±1.997.1±21.7小切口組(n=20)73.4±12.6100.7±24.11520.0±7.55.3±2.294.2±22.3t(χ2)值t=0.182t=0.200χ2=0.009t=0.489t=-0.177t=0.472P值0.8570.8430.9260.6270.8600.639

*旋切組合并腎功能不全2例，膀胱結(jié)石13例，泌尿系感染9例，原發(fā)性高血壓8例，冠狀動脈硬化性心臟病2例，糖尿病3例，其中6例有2種或2種以上合并癥；小切口組合并腎功能不全2例，膀胱結(jié)石7例，泌尿系感染6例，原發(fā)性高血壓5例，冠狀動脈硬化性心臟病1例，糖尿病2例，其中4例有2種或2種以上合并癥

1.2 方法

1.2.1 旋切組 32例采用腰硬聯(lián)合麻醉，3例因腰椎疾患或腰硬麻醉不成功采用全身麻醉。截石位，采用等離子電切系統(tǒng)(F27PK-SP，英國Gyrus公司)或Olympus雙極電切系統(tǒng)(UES-40)。生理鹽水沖洗，直視下經(jīng)尿道將電切鏡置入膀胱。合并膀胱結(jié)石者先行膀胱結(jié)石碎石(EMS超聲氣壓彈道混合動力碎石清石系統(tǒng)，Swiss LithoClast，LCM21)。在精阜兩側(cè)，用鏡鞘頂住黏膜，分別向左右擺動，撕裂黏膜迅速找到側(cè)葉尖部與包膜的層次。沿兩側(cè)葉包膜分別向中間擴(kuò)大剝離，橫斷6點鐘精阜近側(cè)的“連接橋”，找到中葉尖部與包膜的層次。順、逆時針方向用鏡鞘分別剝離兩側(cè)葉，沿包膜經(jīng)過12點向?qū)?cè)弧形擺動，反復(fù)推進(jìn)至鏡鞘頭進(jìn)入膀胱，在頸部兩側(cè)會合，完成7-12-5點鐘腺體的大部分剝離。后退鏡鞘，銳性離斷前葉尖部12點的連接，再把鏡鞘繞前列腺窩內(nèi)環(huán)轉(zhuǎn)1周以上，可迅速完成前葉剝離。剝離中葉近側(cè)及頸部5-6-7點鐘相連，完成腺體整體剜除并滾入膀胱。前列腺窩徹底止血。恥骨聯(lián)合上做1.5 cm皮膚切口，置入1.2 cm trocar，迅速置入閉孔棒，拔出穿刺trocar，插入子宮肌瘤旋切器(DQZ-168B，浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司)，連接CO2氣腹機，緩慢放出膀胱內(nèi)液體，造成氣膀胱。用專用抓鉗夾住游離的腺體，提緊旋切，將條狀標(biāo)本從旋切器通道取出。取凈后置入F22膀胱造瘺管，皮膚縫合固定。拔出電切鏡，留置F20三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 小切口組 18例采用腰硬聯(lián)合麻醉，2例因腰椎疾患采用全身麻醉。截石位。較小結(jié)石先用ELLIK吸出或經(jīng)電切鏡鞘通過水流沖出，較大結(jié)石先不處理，剜除前列腺，方法基本同上，但術(shù)中根據(jù)前列腺大小分兩至三葉剜除，推入膀胱。下腹恥骨聯(lián)合上做2～5 cm小切口，切開膀胱，取出前列腺塊及較大膀胱結(jié)石，留置膀胱造瘺管，持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(旋切組為手術(shù)開始至前列腺組織及結(jié)石清除完畢時間，小切口組為手術(shù)開始至切口縫合完畢時間)，術(shù)中出血量[出血量=術(shù)中血水容積(L)×血水Hgb濃度(g/L)/術(shù)前血Hgb(g/L)，血水Hgb濃度的測定采用氰化高鐵血紅蛋白比色法][2]，膀胱沖洗時間，留置膀胱造瘺管和尿管時間，術(shù)后住院時間，肛門通氣時間，并發(fā)癥。出院標(biāo)準(zhǔn)：無發(fā)熱，全身情況穩(wěn)定，拔除膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管后能順暢排尿，造瘺口無漏尿，切口愈合良好。術(shù)后3個月復(fù)查IPSS、Qmax、殘余尿、血常規(guī)、腎功能等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生電切綜合征。術(shù)后1～3d下床活動，進(jìn)食。旋切組術(shù)后2～4d拔除膀胱造瘺管，6～9d拔除導(dǎo)尿管；小切口組術(shù)后4～6d拔除膀胱造瘺管，6～9d拔除導(dǎo)尿管。旋切組3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染后恢復(fù)正常；4例有輕微膀胱刺激征，拔除尿管后消失；6例暫時性尿失禁，經(jīng)盆底肌鍛煉及生物反饋治療后3個月內(nèi)消失；無穿刺口感染。小切口組4例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱；3例有輕微膀胱刺激征；4例暫時性尿失禁，2例切口感染，經(jīng)積極治療后均恢復(fù)正常。術(shù)后3個月所有患者復(fù)查血常規(guī)均正常，4例腎功能不全者肌酐下降。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后IPSS、Qmax、殘余尿無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但旋切法肛門通氣時間和術(shù)后住院時間更短(P<0.05)，見表2、3。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)膀胱沖洗時間(h)肛門通氣時間(h)術(shù)后住院時間(d)旋切組(n=35)45.5±15.254.8±12.725.3±6.716.0±5.26.8±2.5小切口組(n=20)43.8±13.453.7±11.526.8±7.027.5±6.78.6±2.8t值0.4160.3190.786-7.095-2.459P值0.6790.7510.435 0.000 0.017

組別IPSS(分)Qmax(ml/s)殘余尿(ml)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后旋切組(n=35)21.1±8.36.6±3.35.2±1.918.8±5.297.1±21.718.5±8.7小切口組(n=20)20.0±7.56.7±3.25.3±2.219.0±6.194.2±22.319.3±7.8t值0.489-0.1090.177-0.1290.472-0.340P值0.627 0.9130.860 0.8980.639 0.735

3 討論

BPH是老年男性的常見病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。TURP對于體積<80 ml的BPH效果良好[3]，但對于大體積(>80 ml)或超大體積的BPH(>100 ml)，經(jīng)尿道手術(shù)仍存在相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性,主要原因在于手術(shù)時間較長、出血較多，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險升高和前列腺腺體殘留過多，影響手術(shù)效果，甚至很快復(fù)發(fā)[4，5]。

Liu等[6，7]報道前列腺等離子剜除術(shù)(plasmakinetic enucleation of prostate, PKEP)較好解決了腺體殘留問題，甚至比開放切除還要徹底，可直視下發(fā)現(xiàn)并剝離緊貼包膜的增生結(jié)節(jié)。PKEP治療BPH，組織清除較徹底，但經(jīng)尿道切割的過程仍相對費時，主要是剜除的前列腺一般需保留6點處組織，起到切割時的固定作用，但切割時仍可能有少量出血，對于巨大前列腺，切割下來的較多前列腺組織塊堵塞后尿道和前列腺窩，影響循環(huán)水排出，反復(fù)清除切割的組織塊也可導(dǎo)致已止血的創(chuàng)面再次出血，重新止血延長手術(shù)時間。之后報道等離子剜除的改良技術(shù)[8，9]，主要集中在提高剜除效率，沒有解決剜除后切割問題，難以大幅縮短手術(shù)時間，因此，PKEP對大體積前列腺的應(yīng)用依然存在一定限制。我們采用改良的剜除技術(shù)，整體剜除，模塊化操作，提高了剜除效率。較大的腺體包膜成熟，在精阜兩側(cè)用鈍性撕裂的方法很容易找到尖部側(cè)葉與包膜的間隙，再通過兩側(cè)葉間隙向6點擴(kuò)大橫斷精阜近側(cè)的孤立部分，很容易找到中葉包膜平面。前葉剝離是剜除術(shù)的難點，一般采用尖部向膀胱頸方向逆行切剝的方法，比較耗時。本研究僅銳性離斷頂葉尖部，用電切鏡鞘在前列腺窩內(nèi)環(huán)繞轉(zhuǎn)1周以上，即可迅速鈍性剝離前葉剩余部分。另外，整體剜除時，在鏡鞘的推頂撬剝下，腺體向膀胱腔內(nèi)滾動，剜除速度較快。完整剜除的前列腺整體放入膀胱，血供已完全離斷，前列腺窩創(chuàng)面止血后不再經(jīng)尿道操作，一般創(chuàng)面不再出血，循環(huán)水通暢，視野清晰。

PKEP的局限主要在切割后期，因腺體飄動、不易固定，明顯影響切割效率。謝小平等[10]針對大體積BPH患者采用經(jīng)尿道腔內(nèi)分塊剜除并推入膀胱，下腹小切口經(jīng)膀胱將腺體取出，避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)，明顯縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險和相關(guān)并發(fā)癥，對合并膀胱結(jié)石患者更適應(yīng)，但手術(shù)創(chuàng)傷有所增加[11]，為探索更迅速安全微創(chuàng)的方法治療大體積前列腺提供參考和思路。

肌瘤旋切器主要用于婦科子宮肌瘤的旋切、取出[12]，我們將其應(yīng)用于切割、取出剜除的前列腺，模仿腹腔鏡氣腹下旋切子宮肌瘤的操作，通過恥骨上膀胱穿刺制造氣膀胱，在電切鏡監(jiān)視下使用旋切器切割腺體，將前列腺組織切割成約1 cm粗的長條后大塊取出，迅速而微創(chuàng)。與電切環(huán)切割前列腺相比，極大地縮短了時間。與下腹作切口取出腺體相比，創(chuàng)傷更小，而且穿刺操作迅速，比做下腹切口需要開關(guān)切口更節(jié)省時間。氣膀胱下電切鏡直視操作，不用鹽水灌注沖洗，避免血液混合造成的視野模糊。

本研究對傳統(tǒng)的PKEP剜除方法及剜除后組織的切割、取出進(jìn)行了改進(jìn)，整體剜除較分葉剜除時間更短，采用肌瘤旋切器切割、取出剜除的腺體，時間較下腹小切口取出時間略長，但省略了小切口的切開和縫合時間，因此，2組手術(shù)時間基本相當(dāng)，術(shù)中出血量、術(shù)后IPSS、Qmax、殘余尿無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，顯示2種方法效果相當(dāng)，但旋切法較小切口法更微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)更快。

本方法需通過恥骨上穿刺操作，手術(shù)創(chuàng)傷略有增大，但手術(shù)時間較短，出血量少，操作安全。在充分掌握剜除技術(shù)及擁有良好高效的相關(guān)設(shè)備的條件下，對于大體積的前列腺增生，不失為一種安全有效的手術(shù)方法。

1 董焱鑫,武 陽,曾 銳,等. 腔內(nèi)整體剜除加恥骨上穿刺氣膀胱下旋切在大體積前列腺增生治療中的應(yīng)用.中華男科學(xué)雜志,2014,20(6):527-530.

2 張亞男.氰化高鐵血紅蛋白測定法對血紅蛋白測定及臨床意義.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(11):48-49.

3 那彥群,主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011.129.

4 Gupta NP, Anand A, Mishra S. Transurethral vapor resection of prostate-an alternative treatment for benign prostatic hyperplasia>100g. J Endourol, 2009,23(11):1883-1886.

5 Rajbabu K, Chandrasekaras SK, Barber NJ, et al. Photoselective vaporization of the prostate with the potassium-titanylphosphate laser in men with prostates of >100ml. BJU Int, 2007,100(3):593-598.

6 Liu CX，Zheng SB，Li HL, et al. Transurethral enucleation and resection of prostate in patient with benign prostatic hyperplasia by plasma kinetics．J Urol, 2010,184(6):2440-2445.

7 劉俊峰，劉春曉，譚朝暉，等.經(jīng)尿道雙極等離子剜除術(shù)與電切術(shù)后尿失禁發(fā)生率的隨機對照研究.中華男科學(xué)雜志，2014，20(2)：165-168.

8 文瀚東,潘鐵軍,王 濤,等.改良經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生118例.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(10):927-929.

9 閆 濤,俞建軍,徐月敏,等.經(jīng)尿道等離子切割系統(tǒng)行前列腺電切術(shù)和剜除術(shù)的療效比較.中國男科學(xué)雜志, 2009,23(10):35-37.

10 謝小平,關(guān)剛強,王 鵬,等.經(jīng)尿道腔內(nèi)剜除加下腹小切口腺體取出術(shù)在大體積前列腺增生癥手術(shù)中的應(yīng)用. 臨床泌尿外科雜志,2011,26(1):36-38.

11 曾振華,李 勇,王三富,等.前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)聯(lián)合小切口膀胱取石術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志, 2011,11(11):1000-1001.

12 劉 梅,唐惠英,李艷娟.腹腔鏡下直接旋切法行子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床觀察.微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2013,8(6):746-747.

(修回日期：2015-11-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transurethral Enucleation with Pneumo-cystostomy Rotary Resection for Large Benign Prostatic Hyperplasia (More Than 80 ml)

ZhuMingde,DongYanxin,YangJunchang,etal.

DepartmentofUrology,UrumqiGeneralHospitalofLanzhouMilitaryRegion,Urumqi830000,China

DongYanxin,E-mail:dyxdhj@sohu.com

Objective To investigate the feasibility and practicality of transurethral enucleation with pneumo-cystostomy rotary resection for large (more than 80 ml) benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods From November 2011 to May 2015, a total of 55 large BPH patients were divided into 2 groups according to time interval. The rotary resection group (35 cases,between June 2013 and May 2015) was given ransurethral enucleation of the hyperplastic glands of prostate. The resected gland was pushed into the bladder, and thereafter a bladder puncture was performed for pneumo-cystostomy rotary resection of BPH. The small incision group (20 cases, between November 2011 and May 2013) was given devided transurethral enucleative resection of the prostate. And the resected lesions were took out through a small incision of the lower abdomen. Results Satisfactory surgical results were obtained in all the cases. There were no significant differences between the rotary resection group and the small incision group in the operation time [(45.5±15.2) min vs. (43.8±13.4) min,t=0.416,P=0.679], the blood loss [(54.8±12.7) ml vs. (53.7±11.5) ml,t=0.319,P=0.751], the bladder irrigation time [(25.3±6.7) h vs. (26.8±7.0) h,t=0.786,P=0.435], the IPSS scores [(6.6±3.3) points vs. (6.7±3.2) points,t=-0.109,P=0.913], the Qmax [(18.8±5.2) ml/s vs. (19.0±6.1) ml/s,t=-0.129,P=0.898], and the postoperational residual urine volume [(18.5±8.7) ml vs. (19.3±7.8) ml,t=-0.340,P=0.735]. As compared to the small incision group, the rotary resection group had significant shorter postoperative flatus time [(16.0±5.2) h vs. (27.5±6.7) h,t=-7.095,P=0.000] and shorter postoperative hospitalization time [(6.8±2.5) d vs. (8.6±2.8) d,t=-2.459,P=0.017]. Conclusion Transurethral enucleation with pneumo-cystostomy rotary resection for large BPH has almost the same effect with devided transurethral enucleative resection of prostate, but patients have more rapid recovery.

Benign prostatic hyperplasia; Enucleation; Pneumo-cystostomy; Small incision

A

1009-6604(2016)04-0297-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.003

2015-06-30)

*通訊作者,E-mail: dyxdhj@sohu.com