李 環(huán) 楊 將 杜 輝 胡 艷 魏蔚霞 吳瑞芳

(北京大學深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科 深圳市婦科腫瘤醫(yī)學工程技術研究開發(fā)中心，深圳 518036)

·臨床研究·

陰式子宮下段加固術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

李 環(huán) 楊 將①杜 輝 胡 艷 魏蔚霞 吳瑞芳*

(北京大學深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科 深圳市婦科腫瘤醫(yī)學工程技術研究開發(fā)中心，深圳 518036)

目的 探討陰式子宮下段加固術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)的臨床效果。 方法2014年12月～2015年6月采用陰式子宮下段加固術治療20例CSP，打開膀胱宮頸間隙，暴露子宮下段薄弱部位，避開膀胱后行B超引導下清宮術，B超引導及擴宮棒、手指引導下，加固縫合子宮下段薄弱部位。 結果 所有手術均順利完成，手術時間30～120 min，(53.4±26.0)min；術中出血量中位數(shù)50 ml(20～400 ml)；術后住院時間2～18 d，平均4.6 d；術后監(jiān)測血hCG降至正常時間中位數(shù)46 d(4～90 d)。 結論 陰式子宮下段加固術治療CSP具有操作簡便、創(chuàng)傷小、增加子宮肌層厚度等優(yōu)點。

陰式子宮下段加固術； 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 陰式手術

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是胚胎種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種特殊類型異位妊娠[1]，發(fā)病率低，但由于近年來剖宮產(chǎn)率的持續(xù)攀升，CSP變得越來越常見[2]。目前，CSP的治療主要包括藥物保守治療和手術治療，各有優(yōu)缺點，對于妊娠物未穿透肌層，主要表現(xiàn)為病灶向膀胱方向突出不明顯，而與膀胱間距離很短，B超顯示肌層1～3 mm，且菲薄面積較大，切開縫合很難完整切干凈薄弱部位的患者，采用經(jīng)陰道推開膀胱，B超監(jiān)測下清宮聯(lián)合子宮下段加固，對保證子宮肌壁的完整性，改善育齡婦女的生育質量有重大的意義。2014年12月～2015年6月我科采用陰式子宮下段加固術治療20例CSP，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，年齡22～42歲，(31.7±5.8)歲。孕次2～7次，(3.7±1.2)次。距上次剖宮產(chǎn)時間1～12年，(4.6±3.2)年。13例伴有腹痛或陰道出血等癥狀。停經(jīng)時間39～90 d，(62.6±18.5)d。陰道超聲檢查符合CSP診斷標準[3]：孕囊位于子宮前壁；宮腔及宮頸管內無孕囊聲像；孕囊所在的子宮前壁平面是不連續(xù)的，且超聲特點為孕囊與膀胱間距離很短，肌層僅達1～3 mm，未見明顯增厚的瘢痕組織，瘢痕厚度0～5 mm，(1.74±1.49)mm。血hCG 中位數(shù)23 086 U/L (199.3～165 860 U/L)。

病例選擇標準：符合上述CSP診斷標準，且子宮漿膜層仍完整，有再次生育的要求，排除盆腔惡性腫瘤及生殖道急性炎癥。

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。截石位。金屬導尿管導尿排空膀胱，并指示膀胱后壁在宮頸前唇的附著處，陰道拉鉤撐開陰道，暴露宮頸，組織鉗鉗夾宮頸前后唇，向外牽引，探針測量宮腔深度。陰道前穹隆做橫切口，見圖1；分離膀胱與陰道間的疏松結締組織，推離膀胱暴露子宮下段，見圖 2；充盈膀胱，在B超引導下行清宮術，至B超提示宮腔內未見殘留物，B超測量肌層厚度，并完整顯現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位，清楚可見瘢痕部位菲薄，向或不向膀胱方向突出，繼續(xù)推離膀胱至薄弱部位上2 cm處，寬度亦達外緣2 cm處，手指探清薄弱面積，擴宮棒宮腔內指引菲薄部位，1-0可吸收線8字縱行縫合子宮肌層：從距薄弱部位1 cm以外開始，將整個薄弱部位實現(xiàn)加固，見圖 3、4；加固完成后在B超下清楚可見切口部位無局部及廣泛菲薄，子宮與膀胱間平坦。超聲提示宮腔內膜線清晰，剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度達10mm左右，宮腔及修補部位未見出血聲像，1-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道前穹隆切口，見圖 5；檢查術野無活動性出血，陰道內填塞碘伏布1～2塊，術后24 h后取出。

圖1 陰道前穹隆橫切口，分離膀胱陰道見疏松結締組織 圖2 暴露子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕薄弱部位 圖3、4 清宮后，縫合加固瘢痕薄弱部位 圖5 連續(xù)鎖邊縫合陰道前穹隆切口

2 結果

20例手術均順利完成，手術時間30～120 min，(53.4±26.0)min。術中出血中位數(shù)50 ml(20～400 ml)，術后24 h拔出陰道紗布未見活動性出血；1例術后3 d出現(xiàn)持續(xù)性少量陰道流血，患者貧血貌，血紅蛋白58 g/L，行子宮動脈栓塞治療后出血明顯減少，但仍有間斷少量陰道流血，持續(xù)7 d，術后11天出現(xiàn)感染征象，抗感染治療5 d恢復正常，術后18 d出院。術后住院時間2～18 d，(4.6±3.3)d。術后血hCG降至正常時間中位數(shù)46 d(4～90 d)。術后3個月B超均未見子宮下段出現(xiàn)憩室或薄弱聲像。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，由Larsen和Solomon 1978年首次報道，國外相關文獻報道其發(fā)生率為1∶2216～1∶1800，約占總體剖宮產(chǎn)史婦女的0.15%，占前次剖宮產(chǎn)史婦女中異位妊娠的6.1%[4，5]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的病例數(shù)也隨之上升，我院數(shù)據(jù)顯示，2005～2009年收治CSP 29例，2010～2014年上升至245例。CSP的發(fā)病原因尚未明確，廣泛接受的機制是胚胎通過由各種子宮手術損傷所致的微小縫隙種植于子宮肌層[6]。CSP首選的確診方法為陰道超聲，MRI可作為必要時的診斷手段[7,8]。CSP的主要風險在于子宮瘢痕部位破裂出血危及生命，此外，部分患者仍有生育要求，因此，預防大出血發(fā)生的同時改善患者生育能力是治療CSP的優(yōu)選方案。

目前，對于CSP治療原則尚無統(tǒng)一的臨床指南[9]，臨床上使用的治療方法主要分為藥物保守治療和手術切除。前者對病人直接創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥較多，血hCG下降速度慢，成功率低；后者包括腹腔鏡、開腹及經(jīng)陰道等途徑[10]，采用的方法為術中直接切除妊娠組織，并將子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位進行縫合，該治療的優(yōu)點是恢復子宮的原有結構和厚度，且血hCG下降速度迅速，對希望保留生育功能的女性具有重要的意義。Li等[11]介紹一種經(jīng)陰道CSP缺損修補術，手術要點在于經(jīng)陰道清除CSP物，并將瘢痕薄弱部位切除后修補，這種手術方式具有更微創(chuàng)，病人恢復迅速，并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但該手術也存在一定的局限性，因為在臨床工作中，我們體會CSP具有如下特點：①大部分患者妊娠組織并未穿透肌層，即使術前B超提示妊娠組織已經(jīng)達到漿膜層，但術中打開膀胱宮頸間隙時，仍發(fā)現(xiàn)妊娠組織向膀胱方向突出不明顯，仍有肌層存在。②剖宮產(chǎn)瘢痕部位以瘢痕增厚的表現(xiàn)很少，更多的表現(xiàn)是肌層菲薄，部分菲薄面積較大，遺憾的是，2種類型的發(fā)生率國內外很少報道，有待于今后臨床資料的總結。在手術切除妊娠組織，清理子宮切口時，由于牽拉過度，對合縫合后血運、張力均不利于切口的良好愈合，可能造成子宮大出血、切口愈合不良、子宮憩室形成等風險，且再次妊娠后仍有孕囊種植于切口部位的危害?；谶@些特點我們改進了傳統(tǒng)的陰式子宮下段修補手術，在打開膀胱子宮間隙暴露子宮下段薄弱部位，完成清宮后，無須將子宮下段薄弱部位修剪，而是直接將薄弱部位沿子宮縱軸方向縫合，從而達到加強子宮薄弱部位的目的。手術的主要優(yōu)勢在于：拉鉤拉開膀胱再行B超下清宮可減少膀胱損傷的機會并可徹底清宮；擴宮棒、手指及B超引導下，可以很容易找到瘢痕薄弱部位并探清其范圍；在保證子宮壁的完整性的同時，增加子宮壁的厚度；預防患者術后子宮憩室形成以及再次CSP的風險。本組術后患者血hCG均下降至正常，未出現(xiàn)術后持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)，且術后3個月B超均未顯示子宮下段憩室或薄弱聲像，提示子宮下段愈合良好。

打開前穹隆，推開膀胱，同時分離子宮漿膜層與肌層，在肌層表面進行縫合，由于該層面有廣泛的交通血管，且妊娠部位也會形成新生的血管，將菲薄部位直接進行加固，理論上是可以促進子宮再次愈合，從而達到子宮下段永久性愈合的目的，降低有生育要求的女性再次發(fā)生CSP的風險，但目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)來支持這一結論，仍有待于進一步的證實?？傊?，CSP表現(xiàn)為肌層菲薄，面積較大，難于縫合，經(jīng)陰道子宮下段加固術是一種可行的方法，提示我們可以進一步探討用這種手術方法治療有癥狀的剖宮產(chǎn)術后子宮憩室，但其確切的療效仍需要更多的臨床資料與長期隨訪。

1 Lai YM, Lee JD, Lee CJ, et al. An ectopic pregnancy embedded in the myometrium of aprevious cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand,1995,74(7):573-576.

2 Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et al. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2012, 207(1):531-537.

3 Riaz RM, Williams TR, Craig BM, et al. Cesarean scar ectopic pregnancy: imaging features, current treatment options, and clinical outcomes.Abdom Imaging,2015,40(7):2589-2599.

4 Larsen JV, Solomon MH. Pregnancy in a uterine scarsacculus-an unusual cause of post abortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J,1978,53(4):142-143.

5 Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First-trimester diagnosis and managementof pregnancies implanted into the lower uterine caesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003,21(3):220-227.

6 Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review. Obstet Gynecol Surg, 2002,57(8):537-543.

7 邵華江，馬建婷.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治方法探討.中華醫(yī)學雜志，2010，90(37)：2616-2619.

8 Singh N, Tripathi R, Mala YM, et al. Comparison of scar thickness measurements using trans-vaginalsonography and MRI in cases of pregnancy with previous caesarean section. Do they correlate with actual scar thickness? J Obstet Gynaecol,2013,33(8):810-813.

9 Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a review of management options. Curr Opin Obstet Gynecol,2013,25(6):456-461.

10 張 青,姜 麗,曹云桂.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的術式選擇.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(11)：1025-1027.

11 Li JB, Kong LZ, Fan L, et al. Transvaginal surgical management of cesarean scar pregnancy: analysis of 49 cases from one tertiary care center. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,182(182C):102-106.

(修回日期：2016-01-23)

(責任編輯：李賀瓊)

Vaginal Reinforcement of Cesarean Section Scar for Cesarean Scar Pregnancy

LiHuan*,YangJiang,DuHui*,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China

WuRuifang,E-mail:wurf100@126.com

Objective To investigate the clinical effect of vaginal reinforcement of cesarean section scar in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods Twenty female patients with CSP from December 2014 to June 2015 were recruited. All the patients were treated with vaginal reinforcement of cesarean section scar. The vesicocervical space was opened to expose the thin part of the scar. Dilation and curettage was carried out under surveillance of sonography after drawing back the bladder. The low thin part of the uterine was reinforced under the guidance of cervical dilator, finger and sonography. Results All the surgical procedures were successfully performed. The duration of surgery was 30-120 min (53.4±26.0 min). The median of intraoperative hemorrhage was 50 ml (20-400 ml). The length of hospital stay was 2-18 d (4.6±3.3 d). The median time of serum hCG dropped to normal was 46 d (4-90 d). Conclusions Vaginal reinforcement of cesarean section scar has privileges for treating CSP, especially for patients with extensive thin part of scar. The procedure is characterized by easy performance, minimal invasion, and increasing the muscular sickness of scar.

Vaginal reinforcement of cesarean section scar; Cesarean scar pregnancy; Vaginal surgery

A

1009-6604(2016)04-0337-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.013

2015-10-29)

*通訊作者，E-mail：wurf100@126.com

①(安徽醫(yī)科大學在讀研究生，合肥 230000)