王 亮 張俊斌 齊 鑫 折占飛

(內蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院普外科，鄂爾多斯 017100)

·病例報告·

腹腔鏡脾部分切除術1例

王 亮 張俊斌 齊 鑫 折占飛*

(內蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院普外科，鄂爾多斯 017100)

2014年11月我們對1例7 cm×8 cm脾囊腫施行腹腔鏡脾部分切除術。臍下穿刺置入trocar, 用電鉤、超聲刀、LigaSure游離脾下極血管，分別用Hem-o-lok雙重結扎后切斷，可見脾下極腫物及部分脾組織缺血變色，在缺血線內用超聲刀將脾腫物連同部分脾組織一起切除，放置腹腔引流管1根。術中出血60 ml，手術時間94 min。隨訪8個月，患者無不適癥狀，復查血小板在正常范圍。我們認為腹腔鏡脾部分切除術可行。

腹腔鏡； 脾部分切除術

脾臟是機體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，是機體細胞免疫和體液免疫的中心。脾臟切除后易導致細胞免疫和體液免疫功能紊亂，腫瘤、血栓和心血管疾病的發(fā)生率增加，且脾切除術后患者免疫功能低下，明顯增加患者對嚴重感染的易感性，因而保留脾臟的手術被廣大外科醫(yī)生所重視。隨著腹腔鏡在脾臟外科的應用，腹腔鏡下保脾手術已見報道，但由于手術難度大，對術者經驗及技巧要求高，目前僅在大的腔鏡中心有少量報道[1，2]。2014年11月我院首次為1例脾囊腫施行腹腔鏡脾部分切除，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，27歲，因體檢發(fā)現(xiàn)腹腔占位10余天入院。查體：結膜無蒼白，腹平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，余未見異常。上腹部平掃+增強CT提示：脾臟前下極囊壁條形鈣化包塊(大小6.0 cm×7.0 cm)，增強掃描未見強化，考慮脾臟前下極囊腫。實驗室檢查：WBC 5.17×109/L，Hb 121 g/L，PLT 207×109/L，PT 13.7s，APTT 39.60 s，ALT 30 U/L，AST 25 U/L。既往有剖宮產，闌尾切除手術史。初步診斷：脾下極囊性占位。積極完善術前準備，2014年11月20日在全麻下行腹腔鏡脾部分切除術。 取仰臥位，臍下穿刺置入10 mm trocar, 建立CO2氣腹, 壓力14 mm Hg, 置入腹腔鏡，分別于劍突下、臍與劍突中點偏右2 cm，左鎖骨中線肋緣下平臍2 cm穿刺置入trocar作為操作孔, 然后取頭高足低右傾斜位。探查腹腔，可見脾臟下極向內、向外突出的囊性腫物，大小約7 cm×8 cm，腫物表面可見點片狀白色似鈣化(圖1)，用電鉤、超聲刀、Ligasure游離脾下極血管(圖2)，分別用Hem-o-lok雙重結扎后切斷(圖3)，可見脾下極腫物及部分脾組織缺血變色(圖4)，在缺血線內用超聲刀將脾腫物連同部分脾組織一起切除，創(chuàng)面用電鉤大功率噴凝(圖5)。擴大臍部切口，將標本完整從臍部切口取出，創(chuàng)面仔細止血，放置腹腔引流管1根。縫合切口(圖6)，術后麻醉清醒前拔掉胃管。術中出血60 ml，手術時間94 min。術后第1天下床活動，術后第2天訴切口疼痛緩解，未使用止痛藥物，有排氣，患者開始進流食，術后第3天拔出腹腔引流管，術后第4天復查血常規(guī)：白細胞7.43×109/L，中性粒細胞百分比66.9%，Hb 111 g/L,血小板240×109/L。術后第6天出院。術后病理：送檢組織為多房性囊性腫物，上皮性囊腫(圖7)。隨訪8個月無不適癥狀，復查血小板在正常范圍。

圖1 脾囊腫 圖2 脾下極動脈 圖3 結扎切斷脾臟葉血管 圖4 脾臟缺血線 圖5 脾臟斷面 圖6 手術切口 圖7 囊壁纖維組織，被覆單層扁平上皮 HE染色 ×40

2 討論

自1992年Delaitre成功完成首例腹腔鏡脾切除術 (laparoscopic splenectomy, LS)以來,腹腔鏡手術在脾臟外科的應用范圍逐漸擴大。因脾臟血供豐富，質軟、脆，易出血，且脾臟與胰尾毗鄰，關系密切，故LS易出現(xiàn)大出血、胰漏等嚴重并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術的進步和設備的更新，以及脾血管解剖學研究的進展，越來越多的腔鏡中心開展LS，LS已成為腹部外科最常見的腹腔鏡實質臟器手術, 方法與技巧逐漸成熟。近年來，隨著對脾臟免疫功能的逐步重視，尤其是青少年患者，許多學者逐漸認識到保脾手術的重要性。Seshadri等[3]最早于2000年報道成功施行腹腔鏡脾部分切除術。2006年Uranues等[4]報道腹腔鏡脾部分切除術38例,認為腹腔鏡脾部分切除術安全可靠。近年來，國內較大的腔鏡中心脾部分切除術也有文獻[5]報道，主要是針對脾囊腫、脾血管瘤等脾臟局部良性病變。

脾血管的解剖對脾部分切除術至關重要, 脾部分切除的范圍往往需要根據(jù)脾血管的解剖來決定。Michels將脾門血管分為分支型和主干型, 分支型占70%，主干型占30%。脾動脈在距脾門4 cm內發(fā)出3～4支分支為主干型，脾動脈在遠離脾門時就發(fā)出較多分支進入脾門為分支型。陳小伍等[6]提出脾動脈在脾門前分成脾葉動脈, 為二級脾蒂血管，脾葉動脈分支形式有3種:一支型(占3.0%～5.7%)、二支型 (占76.9%～98%)和三支型(占2.0%～23.8%)。明確以上脾臟血管的解剖特點是進行脾部分切除術的重要基礎。本例患者屬于二支型，通過二支血管把脾臟分為幾個葉和段，每個葉和段均有相應的動脈及靜脈回流，使其形成一個相對獨立的形態(tài)學單位。首先，術前基本明確腫瘤所在葉和段，在葉和段之間的血管吻合較少，從而減少術中出血。另外，脾臟供血界面分布在脾切跡所在平面或切跡的延長線上，脾切跡是脾緣的凹陷部位, 一般脾切跡有2～3個，脾門區(qū)與脾切跡相對的往往就是脾上下葉血管間隙, 在此間隙中解剖游離出脾二級血管,在腹腔鏡放大作用幫助下，仔細解剖分別處理二級脾蒂血管，是該例脾臟部分切除術成功的重要保證。

LS時可先于胰尾上緣游離脾臟動脈，并結扎、阻斷脾臟供血，再于脾門處解剖脾門血管并結扎，行脾臟完全切除術。脾部分切除由于要保留脾門的部分分支或主干血管，需要對脾門血管有更清楚地了解和更精細地解剖，否則容易大出血而導致手術失敗。因此，我們認為術前應仔細閱讀CT或MRI，充分了解患者脾臟的血管走形狀況，明確腫瘤的血供特點，同時腹腔鏡下精細解剖、二級脾蒂血管、脾切跡也是本手術的解剖學基礎。術中腹腔鏡直視下游離、結扎脾臟葉動脈后，脾臟血供即刻發(fā)生變化，阻斷的血管所供血的脾組織缺血、變色，與正常血供脾組織之間有明顯分界線，因此，選擇在缺血線處切除部分脾臟，創(chuàng)面止血相對簡單。術中腔鏡下操作應輕柔，避免抓、捅，做到精細解剖，相比LS，術者應更仔細更耐心，盡量避免出血引起術野污染，或者因止血而打亂手術節(jié)奏，選擇腹腔鏡下合適的止血設備，了解各種止血器械，如超聲刀可處理直徑3 mm以下血管，LigaSure可處理直徑7 mm血管，生物夾、Hem-o-lok可夾閉直徑12.5 mm以下的血管，在顯露胰尾的前提下，Endo-GIA可以直接切割閉合脾蒂，不受血管管徑的限制等。該病例主要適用電鉤進行精細解剖，游離出的血管用超聲刀、LigaSure處理，二級脾蒂血管用Hem-o-lok夾畢后切斷，手術過程順利，出血很少。

由于腹腔鏡脾部分切除術難度較大，對術者經驗及技巧要求高，通過本例手術的成功，我們認為脾臟良性腫物、腫物>5 cm或近期增長迅速，且腫物局限于脾段、脾葉或半脾者可以擬行脾部分切除術，尚有待于多中心、大樣本量進一步研究探討。

綜上，腹腔鏡脾部分切除術保留脾臟的免疫和生理功能，雖然該技術較復雜，手術風險較高，但隨著對脾臟解剖學研究的深入，更多醫(yī)師對腹腔鏡技術的掌握和更多新型手術器械的應用，相信會使更多的患者受益。

1 Fan H, Zhang D, Zhao X, et al. Laparoscopic partial splenectomy for large splenic epidermoid cyst. Chin Med J(Engl),2011,124(11):1751-1753．

2 Wang J, Yu JC, Kang WM, et al. Laparoscopic partial splenectomy for giant hemangioma misdiagnosed as splenic cyst: a case report．Chin Med Sci J,2010,25(3):189-192．

3 Seshadri PA, Poulin EC, Mamazza J, et al. Technique for laparoscopic partial Splenectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000,10 (2):106-109.

4 Uranues S, Alimoglu O, Todoric B, et al. Laparoscopic resection of the pancreatic tail with splenic preservation. Am J Surg,2006,192(2):257-261.

5 李智飛,修典榮,蔣 斌,等.腹腔鏡脾臟部分切除術(附6例報告).中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(1):16-18.

6 陳小伍,王衛(wèi)東,馮劍平,等.腹腔鏡二級脾蒂離斷法脾切除.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):24-25.

(修回日期：2016-01-05)

(責任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Partial Splenectomy: Case Report

WangLiang,ZhangJunbin,QiXin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ErdosCentralHospitalofInnerMongolia,Erdos017100,China

SheZhanfei,E-mail:shezhanfei71@sina.com

Laparoscope; Partial splenectomy

D

1009-6604(2016)03-0286-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.026

2015-12-16)

*通訊作者,E-mail:shezhanfei71@sina.com

【Summary】 In this paper, we reported a case of splenic cyst sized 7 cm× 8 cm treated in our hospital in November 2014. The LigaSure was placed into through the trocar, the blood vessels were cut off with Hem-o-lok double ligation, and the tumor was seen in the lower pole of the spleen. The tumor was resected with partial spleen tissue under ultrasonic knife. One abdominal cavity drainage tube was placed. The amount of bleeding was 60 ml, and the operation time was 94 min. The patient was followed up for 8 months, showing no symptoms and normal platelet count. We deem that laparoscopic partial splenectomy is feasible.