段書(shū)華，萬(wàn)浩，邢介龍，邢泉生

青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 心臟中心，山東 青島 266034

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在嬰幼兒經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)中的應(yīng)用

段書(shū)華，萬(wàn)浩，邢介龍，邢泉生

青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 心臟中心，山東 青島 266034

目的研究經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）在嬰幼兒先天性心臟病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇2010年5月～2015年5月于我中心接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療的326例患兒，其中室間隔缺損319例，房間隔缺損7例。采用四腔心切面、大動(dòng)脈短切面、左心室長(zhǎng)軸切面和右心室流入道觀等觀察缺損部位、大小及周邊的解剖關(guān)系，評(píng)估即刻封堵效果。結(jié)果311例封堵成功，其中17例為少量左向右殘余分流，16例新出現(xiàn)輕度三尖瓣反流或較術(shù)前加重，3例主動(dòng)脈瓣新出現(xiàn)輕微反流。隨訪3月～5年，無(wú)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，瓣膜反流較術(shù)后減輕。結(jié)論TEE作為一種簡(jiǎn)便、安全的監(jiān)測(cè)手段，能夠?qū)崟r(shí)、直觀、準(zhǔn)確地反映手術(shù)情況，在經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)中發(fā)揮了重要作用。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖；先天性心臟??；經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)

經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)融合了傳統(tǒng)體外循環(huán)下外科修補(bǔ)和放射線輔助下內(nèi)科經(jīng)皮介入封堵兩種治療方法的優(yōu)勢(shì)，已成為近幾年治療以室間隔缺損為主的常見(jiàn)先天性心臟病的一種新術(shù)式[1-4]。本文回顧性分析了我中心近5年在嬰幼兒先天性心臟病經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Transesophageal Echocardiography，TEE）的應(yīng)用情況，并評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年5月～2015年5月于我中心接受經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療的326例患兒，其中男179例，女147例，年齡3～21月，平均（11.5±6.5）月，體重4.5～15 kg，平均（9.9±5.82）kg。其中室間隔缺損（Ventricular Septal Defect，VSD）319例（膜周部281例，雙動(dòng)脈瓣下35例，肌部3例），房間隔缺損（Atrial Septal Defect，ASD）7例。7例ASD因年齡較小、缺損過(guò)大或位置特殊，經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估不適合經(jīng)皮介入，試行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵。

1.2 儀器與方法

采用GE Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)食道探頭頻率為3.0～10.0 MHz。采用食管中段四腔心切面、兩腔心切面和主動(dòng)脈瓣長(zhǎng)軸切面來(lái)評(píng)估室間隔缺損，采用食管中段雙房腔靜脈切面來(lái)評(píng)估房間隔缺損。

患兒給予氣管插管麻醉后，常規(guī)放置食道探頭，根據(jù)患兒大小將探頭放置至合適深度。封堵術(shù)前采用TEE評(píng)估缺損位置、大小及周邊的組織關(guān)系，雙動(dòng)脈瓣下VSD需注意主動(dòng)脈瓣脫垂和反流程度，膜周部VSD需全面評(píng)價(jià)缺損與三尖瓣的粘連情況（判斷右心室側(cè)分流口的數(shù)量以及分流口之間的距離）及與主動(dòng)脈瓣的距離，肌部VSD需著重評(píng)價(jià)缺損與心尖的距離及與圓錐乳頭肌的關(guān)系。對(duì)于缺損過(guò)大或位置特殊的ASD，重點(diǎn)在于封堵器的釋放過(guò)程，觀察封堵器是否緊夾房間隔邊緣，當(dāng)左房側(cè)傘平行緊貼于房間隔時(shí)，再釋放封堵器腰部及右房側(cè)傘。根據(jù)上述評(píng)估方法選擇合適的封堵器，術(shù)中結(jié)合TEE定位穿刺點(diǎn)，建立導(dǎo)絲輸送軌道，實(shí)時(shí)觀察釋放封堵器，評(píng)估封堵器封堵位置是否合理、封堵傘盤(pán)塑形是否滿意、有無(wú)殘余分流及對(duì)周邊組織的影響。

1.3 術(shù)后隨訪

應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪周期為術(shù)后1、3、6、12月，以后每年隨訪1次，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，重點(diǎn)關(guān)注封堵器位置、塑形情況、瓣膜反流情況及心電圖情況等。

2 結(jié)果

326例患兒中，5例VSD和1例ASD因麻醉后經(jīng)TEE檢測(cè)不適宜封堵，而直接改為體外循環(huán)修補(bǔ)。另有9例VSD封堵過(guò)程改為體外循環(huán)修補(bǔ)，其中6例膜周部VSD（右室面瓣膜粘連呈多個(gè)分流口或有較粗大三尖瓣腱索橫跨）封堵術(shù)后存在不可接受的殘余分流，3例為封堵器移位或新出現(xiàn)中度以上瓣膜反流。17例術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)為微量低速左向右殘余分流，16例新出現(xiàn)輕度三尖瓣反流或較術(shù)前加重，3例主動(dòng)脈瓣新出現(xiàn)輕微反流。封堵前后的經(jīng)食道超聲圖像，見(jiàn)圖1～2。

本研究對(duì)膜周部VSD及雙動(dòng)脈瓣下VSD患兒均進(jìn)行了術(shù)前經(jīng)胸超聲和術(shù)中經(jīng)食道超聲檢查，結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可知，食道超聲對(duì)瓣膜反流的評(píng)估更加敏感確切。

圖1 經(jīng)食道超聲（封堵前）

圖2 經(jīng)食道超聲（封堵后）

311例患兒封堵手術(shù)成功，其中術(shù)前心臟彩超評(píng)估VSD基底部直徑為（5.25±1.86）mm，術(shù)中TEE測(cè)量缺損為（4.85±1.79）mm。本研究中，術(shù)中所用VSD封堵器直徑較TEE測(cè)量值大1～2 mm，VSD封堵器分為等邊對(duì)稱(chēng)型和偏心型2種類(lèi)型，對(duì)于位置偏高的膜周部VSD及雙動(dòng)脈瓣下VSD應(yīng)采用偏心封堵器，共115例（37%，115/311），手術(shù)過(guò)程中65例VSD患兒由于初次選擇封堵器不合適而進(jìn)行了更換。本研究中，術(shù)中所用ASD封堵器直徑較TEE測(cè)量值大4～5 mm，其中5例封堵1次成功，1例因選擇的封堵器偏小而更換封堵器。

術(shù)后患兒常規(guī)口服阿司匹林3～6個(gè)月，劑量3～5 mg·kg/d，無(wú)血栓形成等并發(fā)癥。所有病例隨訪3個(gè)月～5年，無(wú)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)新出現(xiàn)瓣膜并發(fā)癥（三尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流或瓣膜活動(dòng)受累）。16例新出現(xiàn)輕度三尖瓣反流或較術(shù)前加重及3例主動(dòng)脈瓣新出現(xiàn)輕微反流的患兒，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，反流程度明顯減輕。17例術(shù)后存在微量低速左向右殘余分流的患兒，隨訪過(guò)程中11例自愈，其中7例在1年內(nèi)自愈，4例在2年內(nèi)自愈，1例在術(shù)后第3～5年自愈。

表1 術(shù)前經(jīng)胸超聲與術(shù)中經(jīng)食道超聲對(duì)瓣膜反流的評(píng)估效果n（%）

3 討論

VSD和ASD是小兒最常見(jiàn)的先天性心臟病，目前主要的手術(shù)方式有傳統(tǒng)體外循環(huán)下外科修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)皮介入術(shù)和經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)避免了體外循環(huán)心臟缺血再灌注損傷，一般無(wú)需輸血，不需全部劈開(kāi)胸骨，切口小而美觀，避免了經(jīng)皮心導(dǎo)管介入術(shù)中X射線輻射損傷以及年齡和外周血管的限制。因此，近幾年來(lái)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)在國(guó)內(nèi)及國(guó)際上得到迅速發(fā)展，并取得了滿意的中遠(yuǎn)期臨床效果[5-8]。

TEE作為一種簡(jiǎn)便、安全的監(jiān)測(cè)手段，已廣泛應(yīng)用于心外科監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房及手術(shù)室[9-10]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)成功的關(guān)鍵在于TEE的應(yīng)用，封堵術(shù)前采用TEE評(píng)估缺損位置、大小和周邊的組織關(guān)系，根據(jù)評(píng)估情況選擇合適的封堵器；術(shù)中結(jié)合TEE定位穿刺點(diǎn)，建立導(dǎo)絲輸送軌道，實(shí)時(shí)觀察釋放封堵器，評(píng)估封堵器封堵位置是否合理、封堵傘盤(pán)塑形是否滿意、有無(wú)殘余分流及對(duì)周邊組織的影響。TEE圖像是否到位會(huì)直接影響術(shù)者操作，因此術(shù)者不僅要讀懂TEE圖像，而且需根據(jù)操作隨時(shí)切換切面。我院心臟中心是由固定的麻醉師操作TEE，操作前經(jīng)過(guò)基本的操作培訓(xùn)，對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和手術(shù)決策起到了積極作用。本研究中，超聲科醫(yī)生也扮演著重要的角色，對(duì)于術(shù)前診斷、評(píng)估、篩選病例以及術(shù)后療效評(píng)價(jià)和遠(yuǎn)期隨訪做出了重要貢獻(xiàn)。術(shù)前經(jīng)胸超聲在評(píng)估VSD大小、周?chē)M織結(jié)構(gòu)及判斷封堵手術(shù)適應(yīng)證方面，與食道超聲存在著一定的差距，在準(zhǔn)確性上也存在著一定的不足。因此，有必要將超聲科醫(yī)生納入團(tuán)隊(duì)，通過(guò)手術(shù)中與麻醉、外科醫(yī)師的交流，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)室間隔缺損封堵手術(shù)的認(rèn)識(shí)，更加有助于完成外科醫(yī)生對(duì)室間隔缺損的術(shù)前評(píng)估。

經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)要求TEE的操作者和術(shù)者密切配合，特別是釋放偏心封堵器過(guò)程中，需要調(diào)整無(wú)邊的封堵器左盤(pán)面在主動(dòng)脈瓣側(cè)，回撤鞘管使左盤(pán)面輕輕貼緊室間隔左心室面，若無(wú)主動(dòng)脈瓣反流加重，則固定再釋放封堵器的腰部和右盤(pán)面，釋放的過(guò)程操作一定要輕柔，以免將偏心封堵器拉入右室。與此同時(shí)，需采用多切面來(lái)評(píng)估封堵器位置及瓣膜反流情況。另外，對(duì)于一些特殊類(lèi)型的室間隔缺損，如右室面瓣膜粘連呈多個(gè)分流口或有較粗大三尖瓣腱索橫跨于分流口者，往往未能在術(shù)前經(jīng)胸超聲中判斷出多個(gè)分流口或腱索騎跨的情況（見(jiàn)表1，其中39例患兒只有15例經(jīng)術(shù)前經(jīng)胸超聲評(píng)估出），從而給手術(shù)帶來(lái)了較大的難度，放置封堵器后容易出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，如三尖瓣反流、室間隔缺損殘余分流等。在本次研究后期，隨著與經(jīng)胸超聲醫(yī)師的溝通交流，增加了這部分特殊病例的評(píng)估和描述，為術(shù)中選擇合適的封堵器及封堵方式提供了指導(dǎo)和幫助。

綜上所述，TEE具有易于操作、透聲好、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，多切面結(jié)合可提供較全面的信息，在診斷評(píng)估、穿刺點(diǎn)定位、建立導(dǎo)絲輸送軌道和實(shí)時(shí)觀察釋放封堵器及療效評(píng)估等方面均發(fā)揮了重要作用，TEE的操作者和術(shù)者密切配合是經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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Application of Transesophageal Echocardiography in Minimally Invasive Transthoracic Closure of Congenital Heart Disease for Infants and Young Children

DUAN Shu-hua, WAN Hao, XING Jie-long, XING Quan-sheng
Department of Heart Center, Qingdao Women and Children Hospital, Qingdao University, Qingdao Shandong 266034, China

ObjectiveTo evaluate the application value of transesophageal echocardiography (TEE) in minimally invasive transthoracic closure of congenital heart disease for infants and young children.MethodsA total of 326 cases of infants were received minimally invasive transthoracic closure between May 2010 and May 2015, among which 319 cases were ventricular septal defect (VSD) and 7 cases were atrial septal defect (ASD). The four-champer view, the left ventricular long-axis view, the short-axis view and the right ventricular inflow view were adopted to evaluate the location, size, and the surrounding anatomy of the defect, as well as to evaluate the immediate closure effect.Results311 out of the 326 cases were successfully operated, among which 17 cases showed tiny residual left-to-right shunt detected by TEE during the operation, 16 cases showed emerging slight tricuspid valve regurgitation or worsened symptoms compared to preoperative condition, 3 cases showed emerging slight aortic valve regurgitation. Follow-up examination was conducted from 3 month postoperatively to five year postoperatively. No third degree atrioventricular block were found. Valve regurgitation lessened compared to immediate postoperative period.ConclusionAs a simple and safe monitoring method, TEE can provide real-time and accurate reflection of the situation of the operation. It plays an important role in minimally invasive transthoracic closure surgery.

transesophageal echocardiography; congenital heart disease; minimally invasive transthoracic closure

R654.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.03.013

1674-1633(2016)03-0060-03

2015-09-24

2015-12-03

邢泉生，博士生導(dǎo)師。

作者郵箱：13953246089@163.com