周悅，齊恩林，王東昕，康潔，姜立杰

河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院 a.CT室；b.超聲科，河北 衡水053000

超聲聯(lián)合多層螺旋CT血管成像對(duì)頸部動(dòng)脈潰瘍斑塊的診斷價(jià)值

周悅a，齊恩林b，王東昕a，康潔a，姜立杰a

河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院 a.CT室；b.超聲科，河北 衡水053000

目的探討超聲及多層螺旋CT血管成像（MSCTA）對(duì)頸部動(dòng)脈潰瘍斑塊的診斷價(jià)值。方法選擇2010～2014年于我院進(jìn)行頸部超聲檢查和MSCTA檢查的400例頸動(dòng)脈斑塊患者，比較潰瘍斑塊的發(fā)生率、頸動(dòng)脈狹窄程度、不同部位潰瘍斑塊的檢出情況及頸動(dòng)脈斑塊與腦缺血的關(guān)系。結(jié)果超聲和MSCTA分別發(fā)現(xiàn)85處及142處潰瘍斑塊，兩種檢查方法對(duì)頸部潰瘍斑塊的檢出率具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)；超聲和MSCTA分別發(fā)現(xiàn)707及719處非潰瘍斑塊，兩種檢查對(duì)非潰瘍斑塊的檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩種檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度（輕度、中度、重度）的檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），對(duì)3個(gè)不同部位（頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段）潰瘍斑塊的檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；潰瘍斑塊與腦缺血癥狀存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。結(jié)論潰瘍斑塊是引起缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，MSCTA顯示潰瘍斑塊較超聲好，超聲應(yīng)作為頸動(dòng)脈血管的首選檢查手段，如有血管病變應(yīng)進(jìn)一步行MSCTA檢查。

潰瘍斑塊；超聲檢查；多層螺旋CT血管造影

缺血性腦卒中是最為常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%[1]，而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性直接影響到腦卒中的發(fā)作[2-3]。根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性，可分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊，易損斑塊中的潰瘍斑塊在血流沖擊下，更易脫落小拴子，引起缺血性腦血管事件的發(fā)生。潰瘍斑塊的存在與否，關(guān)系到治療措施的選擇，但目前對(duì)潰瘍斑塊及其特征的研究并不多見。本研究應(yīng)用超聲及多層螺旋CT血管造影（Multi-slice Computed Tomography Angiography，MSCTA）對(duì)400例頸動(dòng)脈斑塊患者進(jìn)行檢查，觀察頸部潰瘍斑塊的特性，旨在輔助臨床醫(yī)師選擇更好的治療手段。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010～2014年于我院進(jìn)行頸部超聲（Ultrasonography，US）檢查和MSCTA檢查的400例頸動(dòng)脈斑塊患者，其中男278例，女122例，年齡39～77歲，中位年齡60.8歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料完整；② 一周內(nèi)行過超聲及MSCTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有嚴(yán)重的心肺疾病患者；② 下肢血管潰瘍斑塊患者；③ 顱內(nèi)血管狹窄者；④ 夾層動(dòng)脈瘤患者；⑤對(duì)碘化造影劑過敏者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查

采用Philips iE33彩色超聲儀，探頭頻率為8～12 MHz，患者平臥，暴露頸部。檢查范圍：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈C1段。

1.2.2 頸動(dòng)脈CT血管成像檢查

采用GE Light Speed 64層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)如下：螺距0.562，準(zhǔn)直1.25 mm，掃描速度0.8 s/r，重建層厚1.25 mm，重建間距0.625 mm，曝光時(shí)間7 s，電壓120 kV，電流250 mA，矩陣512×512。先常規(guī)行5 mm層厚頭顱平掃，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描范圍自主動(dòng)脈弓至外耳廓上緣，掃描線與顱底平行，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑（歐乃派克300），劑量100 mL，注射速率5.0 mL/s，于頸3、4椎體間小劑量測(cè)試頸內(nèi)動(dòng)脈（Internal Carotid Artery，ICA）峰值后，開始掃描。

1.3 圖像處理及評(píng)價(jià)

1.3.1 超聲圖像

在狹窄處以及狹窄遠(yuǎn)段正常血管處測(cè)量血管直徑，估測(cè)狹窄率。若強(qiáng)回聲斑塊的聲影影響管徑測(cè)量，則在血管最狹窄處的橫斷面，求除斑塊外的管腔殘余面積與血管總截面積比值。而對(duì)于偏心性斑塊則采取面積法測(cè)量[4-5]，同時(shí)結(jié)合狹窄處血流速度，血管狹窄率＜50%時(shí)，采用二維超聲測(cè)量斑塊厚度和血管直徑求得，血管狹窄率＞50%時(shí)，通過測(cè)量血管內(nèi)血液流速求得。

在超聲圖像上，斑塊纖維帽不完整，深度＞2 mm，長(zhǎng)度2 mm，可見明顯龕影基底壁，彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）顯示龕影部有渦流，即認(rèn)為是潰瘍斑塊。

1.3.2 MSCTA圖像

采用ADW4.5工作站處理圖像，采用薄層最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）、容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）、多平面重組（Multiplanar Reconstruction，MPR）和曲面重組（Curve Planar Reconstruction，CPR）等技術(shù)，對(duì)圖像進(jìn)行后處理重建。由2名主治以上放射科醫(yī)師分析頸動(dòng)脈狹窄程度、潰瘍斑塊位置及分布等，意見不一時(shí)通過討論達(dá)成一致。

在MSCTA圖像上，軸位、矢狀位、冠狀位任意層面圖像顯示對(duì)比劑擴(kuò)散至動(dòng)脈管腔外，且對(duì)比劑沿斑塊表面進(jìn)入斑塊組織內(nèi)深度＞1 mm，即認(rèn)為是潰瘍斑塊。

1.3.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照2003年美國(guó)放射超聲會(huì)議推薦的診斷頸動(dòng)脈狹窄的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分析和診斷[6-7]，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄分為輕度狹窄（狹窄率＜50%）、中度狹窄（狹窄率50%～69%）、重度狹窄（狹窄率70%～99%）和完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度及潰瘍斑塊的檢出情況

超聲和MSCTA檢查分別發(fā)現(xiàn)了85處和142處頸動(dòng)脈顱外段潰瘍斑塊，707和719處非潰瘍斑塊。兩者對(duì)頸部潰瘍斑塊的檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=16.82，P＜0.05）；對(duì)非潰瘍斑塊的檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.28，P＞0.05）；對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的檢出率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 兩種檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度及潰瘍斑塊的檢出情況（處）

2.2 兩種檢查方法對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段不同部位潰瘍斑塊的檢出情況

采用超聲和MSCTA對(duì)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段3個(gè)不同部位進(jìn)行檢查，潰瘍斑塊的檢出率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=6.642，P＜0.01）（表2）。

表2 兩種檢查方法對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段不同部位潰瘍斑塊的檢出情況（處）

2.3 頸動(dòng)脈斑塊與腦缺血癥狀的關(guān)系

將400例MSCTA中發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈斑塊和臨床腦缺血癥狀進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，167例出現(xiàn)腦缺血癥狀，其中肢體麻木無力72例、眩暈62例、視物不清12例、言語(yǔ)不利或失語(yǔ)12例、跌倒發(fā)作4例、記憶力喪失5例。142個(gè)潰瘍斑塊中，責(zé)任斑塊共52個(gè)；719個(gè)非潰瘍斑塊中，責(zé)任斑塊共115個(gè)。 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，潰瘍斑塊與腦缺血癥狀存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

2.4 頸動(dòng)脈潰瘍斑塊的超聲及MSCTA檢查圖片

頸動(dòng)脈潰瘍斑塊的超聲及MSCTA檢查圖片，見圖1。

圖1 頸動(dòng)脈潰瘍斑塊的超聲及MSCTA檢查圖片

3 討論

潰瘍斑塊表層在血液的沖刷下，不斷脫落小栓子，栓塞遠(yuǎn)端血管。表層破裂后，暴露凝血成分，引起血小板聚集，形成血栓，不僅可導(dǎo)致管腔狹窄，還可引起遠(yuǎn)端血管缺血、閉塞。臨床上，內(nèi)科治療主要針對(duì)無潰瘍型斑塊患者，外科對(duì)潰瘍型斑塊患者多采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)。因此，判定是否有潰瘍斑塊，意義重大[8]。

本研究顯示，超聲和MSCTA對(duì)潰瘍斑塊的判定有一定的差別。原因可能如下：① 兩種檢查方法成像原理不同，超聲成像的原理是利用不同組織對(duì)超聲波的聲阻抗和衰減差異采集成像，CT是用探測(cè)器采集經(jīng)不同組織吸收后剩余的X線而成像[9]；② 潰瘍斑塊的定義標(biāo)準(zhǔn)不同，MSCTA對(duì)潰瘍斑塊的定義是對(duì)比劑沿斑塊表面進(jìn)入斑塊組織內(nèi)深度＞1 mm，而超聲對(duì)潰瘍斑塊的定義是深度＞2 mm，長(zhǎng)度2 mm，可見明顯龕影基底壁，CDFI顯示龕影部有渦流；③ 相對(duì)于MSCTA，超聲對(duì)頸動(dòng)脈起始和頸動(dòng)脈顱外段末端（即C1段末端）的探查有局限性，主要是位置較深，信號(hào)采集受限，由此可能會(huì)遺漏潰瘍斑塊，并造成管腔狹窄程度判斷的偏差（圖1a）；④ 操作人員水平不同，超聲檢查是動(dòng)態(tài)掃描，不同的操作者其檢查習(xí)慣和檢查手法不同，可能會(huì)造成一些小的潰瘍斑塊遺漏。

本研究中超聲和MSCTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的判定無明顯差異，說明超聲可以作為頸動(dòng)脈血管狹窄的初篩手段。但MSCTA檢查出的血管狹窄總數(shù)要多于超聲，說明在一些較深的解剖位置上，如頸總動(dòng)脈起始和頸內(nèi)動(dòng)脈C1段，超聲檢查能力有限。在輕度狹窄和中度狹窄的判定上，超聲不如MSCTA，但在重度狹窄的判定上超聲優(yōu)于MSCTA，其原因如下：超聲判定血管狹窄不僅要根據(jù)形態(tài)學(xué)，更重要的是根據(jù)血液流速，當(dāng)血管狹窄影響血供時(shí)，探查的血管必然要流速增快以代償，從而會(huì)影響血管狹窄程度的判斷（圖1b）。

本研究中，超聲與MSCTA對(duì)頸動(dòng)脈潰瘍斑塊的定位有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因如下：① MSCTA可以任意切面成像，遺漏潰瘍斑塊的可能性??；② 超聲檢查中，因解剖關(guān)系和操作人員的影響，探頭并不能對(duì)血管進(jìn)行任意切面成像，同時(shí)潰瘍斑塊的位置和形態(tài)多樣也會(huì)造成遺漏（圖1c）；② 血管形態(tài)的改變可以影響血流動(dòng)力學(xué)，形成低切應(yīng)力的渦流，易導(dǎo)致斑塊形成[10]。顱外段頸動(dòng)脈常見的血管形態(tài)改變有頸動(dòng)脈起始的返折、頸總動(dòng)脈的分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈C1段的返折，但實(shí)際工作中，血管返折處管壁很少見斑塊甚至潰瘍斑塊，這有待于進(jìn)一步的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍斑塊與臨床癥狀的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。潰瘍斑塊在血流的沖擊下，更易脫落栓子，阻塞顱內(nèi)血管，引起臨床癥狀。超聲可以更清楚地顯示斑塊性質(zhì)，以及潰瘍斑塊的纖維帽、帽下脂質(zhì)、潰瘍等結(jié)構(gòu)（圖1d）。另外還有研究表明[11]，頸動(dòng)脈斑塊的存在與管腔狹窄程度不成正比，卻可以引發(fā)臨床癥狀，如易損斑塊破裂后脫落栓子，進(jìn)入血管，導(dǎo)致栓塞，同時(shí)形成潰瘍斑塊，而這些潰瘍斑塊又可以導(dǎo)致下次栓塞。因此管腔狹窄程度并不能決定臨床癥狀的發(fā)生，而頸部斑塊的性質(zhì)尤其是潰瘍斑塊，決定了病人的癥狀及預(yù)后，所以對(duì)潰瘍斑塊的預(yù)防和治療是必要的。

數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，但其價(jià)格較貴，多用于觀察動(dòng)脈的狹窄程度，不能顯示動(dòng)脈管壁，不能確定斑塊的性質(zhì)，尤其對(duì)潰瘍斑塊不能與動(dòng)脈管壁做整體評(píng)估，進(jìn)而難以預(yù)測(cè)某些臨床事件的發(fā)生，并且作為有創(chuàng)檢查，通常不作為血管疾病的常規(guī)檢查手段[13]。目前頸動(dòng)脈病變檢查中，血管超聲檢查是首選的初篩方法。超聲檢查不僅可以獲得管腔狹窄率、內(nèi)膜厚度、血流參數(shù)等數(shù)值，還可以了解斑塊的性質(zhì)，如高脂質(zhì)含量的斑塊回聲較低、成分復(fù)雜的斑塊回聲不均等。當(dāng)血管情況復(fù)雜，超聲檢查不滿意時(shí)，可選擇MSCTA，它不僅與DSA有高度一致的特異性，還可以通過CT值來分辨斑塊的組成，其任意切面成像不易漏掉細(xì)小部位的病變。國(guó)外有研究證明[14]，MSCTA對(duì)潰瘍斑塊的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.75%、98.59%、96.74%、97.2%。國(guó)內(nèi)研究表明[15]，與DSA相比，MSCTA顯示潰瘍斑塊的數(shù)目更多，形態(tài)更完整。

綜上所述，超聲和MSCTA聯(lián)合檢查潰瘍斑塊可互為補(bǔ)充。超聲可以實(shí)時(shí)觀察血流，了解斑塊性質(zhì)、位置及血管狹窄的程度，是頸動(dòng)脈血管檢查的首選方式。而MSCTA不僅可以測(cè)量血管狹窄程度，還能發(fā)現(xiàn)一些超聲因位置、操作手法或鈣化斑塊而不能觀察到的潰瘍斑塊。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可以快速、無創(chuàng)并且全面地診斷頸部動(dòng)脈疾病。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)雜志,2010,43(2):146-153.

[2] Sefaty JM,Nonent M,Nighoghossian N,et al.Plaque density on CT,a pontential market of ischemic stroke[J].Neurology,2006,66(1):118-120.

[3] Gao T,Zhang Z,Yu W,et al.Atherosclerotic carotid vulnerable plaque and subsequent stroke:a high-resolution MRI study[J]. Cerebrovasc Dis,2009,27(4):345-352.

[4] Rothwell PM,Gibson RJ,Slattery J,et al.Prognostic value and reproducibility of measurements of carotid stenosis. A comparison of three methods on 1001 angiograms. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group[J].Stroke,1994,25:2440-2444.

[5] 李秋萍,華揚(yáng).頸動(dòng)脈粥樣硬化的超聲檢測(cè)與臨床相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國(guó)腦血管病雜志,2009,6(6):317-321.

[6] Grant EG,Benson CB,Moneta GL,et al.Carotid artery stenosis: grayscale and Doppler ultrasound diagnosis Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference[J].Ultrasound Q,2003,19(4):190-198.

[7] 華揚(yáng).血管和淺表器官超聲檢查指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2011:1-18.

[8] Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient:a call for flew definitions alId risk assessment strategies:Part I[J].Circulation,2003,108(14):1664-1672.

[9] 趙穎,李天亮,郝菲,等.超聲和多層螺旋CT血管造影檢測(cè)腦梗死患者顱外頸動(dòng)脈的臨床價(jià)值[J/OE].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(6):1576-1579.

[10] Rothwell PM,Gibson R,Warlow CP.Interrelation between plaque surface morphology and degree of stenosis on carotid angiograms and the risk of ischemic stroke in patients with symptomatic carotid stenosis. On behalf of the European Carotid Surgery Trialists’Collaborative Group[J].Stroke,2000,31(3):615-621.

[11] 管向紅,王冬梅,申素芳,等.聲輻射力脈沖成像技術(shù)在評(píng)估頸部血管斑塊中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2014,29(11):160-162,173.

[12] Wintermark M,Jawadi SS,Rapp JH,et al.High-resolution CT imaging of carotid artery atherosclerotic plagues[J].AJNR Am J Neuroradiol,2008,29(5):875-882.

[13] Saba L,Mallarini G.MDCTA of carotid plaque degree of stenosis:evaluation of interobserver agreement[J].AJR Am J Roentgenol,2008,190(1):W41-46.

[14] Nandalur KR,Hardie AD,Raghavan P,et al.Composition of the stable carotid plaque:insights from a mutidetector computed tomography study of plaque volume[J].Stroke, 2007,38(3):935-940.

[15] 周建軍,周康榮,陳祖望,等.大范圍頸動(dòng)脈MDCTA與DSA的對(duì)照研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2006,25(1):75-78.

Value of Ultrasound and Multi-slice Spiral CT in the Detection of Carotid Plaque Ulceration

ZHOU Yuea, QI En-linb, WANG Dong-xina, KANG Jiea, JIANG Li-jiea
a. Department of CT; b. Department of Ultrasonography, Harrison International Peace Hospital Affiliated to Hebei Medical University, Hengshui Hebei 053000, China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of ultrasonography (US) and multi-slice spiral computed tomography angiography (MSCTA) in the evaluation of carotid plaque ulceration.MethodsA total of 400 patients underwent CDFI and MSCTA examination during 2010 and 2014 were analyzed. The incidence rate of ulceration was compared. The carotid artery narrowing degree was observed. The positional distribution and composition of the carotid plaque, as well as the correlation between plaque ulceration in carotid arteries and the symptoms of cerebral ischemia, were studied.ResultsUS and MSCTA respectively detected 85 and 142 plaques, the difference of plaque ulceration detection rates between US and MSCTA was statistically significant (P＜0.05). US and MSCTA respectively detected 707 and 719 plaques without ulceration, the difference of non-ulcerous plaque detection rate between US and MSCTA was not statistically significant. Ultrasound and MSCTA has a good consistency for the evaluation of carotid artery stenosis (mild, moderate, and severe) and was not statistically significant (P＞0.05). The plaque ulceration detection rates of the two methods in the examination of the three positional distribution have statistical difference (P＜0.01)．Plaque ulceration was statistically associated with symptomatic ischemic events (P＜0.05).ConclusionPlaque ulceration is a risk factor of the development of cerebral ischemia. MSCTA can display carotid plaque ulceration more clearly than US. US can be used as the first choice of the carotid artery imaging, whereas MSCTA should be followed if vascular lesion found with US.

plaque ulceration; ultrasonography; multi-slice spiral CT angiography

R445.1；R743；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.03.012

1674-1633(2016)03-0056-04

2015-11-07

本文作者：周悅，主治醫(yī)師，碩士，主要研究方向：血管影像診斷。

作者郵箱：xiaoyisheng2014@sina.com