李英

(白求恩國(guó)際和平醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，石家莊050082)

近年來，內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)被廣泛應(yīng)用于無法采用手術(shù)治療的惡性膽道閉塞和行反復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)仍無效的良性膽道閉塞［1，2］。隨著此項(xiàng)技術(shù)的成熟，其適用范圍逐步擴(kuò)大，但膽管支架置入術(shù)后感染、胰腺炎等并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生［3］。白求恩國(guó)際和平醫(yī)院近期收治了1例膽管支架置入術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的患者，診治過程中患者又并發(fā)了低鈉血癥性腦病，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女性，88歲。行內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)后出現(xiàn)腹痛，伴惡心、嘔吐。術(shù)后2 h及次晨化驗(yàn)血淀粉酶增高(分別為607和1970 U/L)，診斷為急性胰腺炎。既往病史:8年前因膽囊泥沙樣結(jié)石，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，術(shù)后效果較好;2年前無明顯誘因出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，體溫最高39℃，以雙側(cè)肺炎入院，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)，此后多次出現(xiàn)高熱，反復(fù)入院行抗感染治療，并診斷為肺纖維化，長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松(10 mg/d)。

術(shù)前1個(gè)月以社區(qū)獲得性肺炎入院，行MRI檢查示:膽總管中上段輕度擴(kuò)張，遠(yuǎn)端局限性狹窄，4 d后行內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)。術(shù)后查體:體溫39．1℃，脈搏104次/min，呼吸24 次/min，血壓 144/92 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自行活動(dòng)，自主體位，意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，語(yǔ)調(diào)正常，應(yīng)答切題，檢查配合。入院后查血常規(guī):白細(xì)胞28.27×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值25.6×109/L，血小板130×109/L。生化指標(biāo):血淀粉酶607 U/L(次晨復(fù)查增高至1970 U/L)，堿性磷酸酶78 U/L;總蛋白64.5 g/L，白蛋白31.7 g/L;血鉀 3.38 mmol/L，鈉134.4 mmol/L，鈣1.97 mmol/L，鎂0.57 mmol/L，磷0.40 mmol/L。予禁食水，采用微量泵持續(xù)輸入生長(zhǎng)抑素9 mg和烏司他丁10萬單位抑制胰液分泌及胰活性、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染、奧美拉唑鈉抑酸、以及補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等治療。入院1周后出現(xiàn)心腎功能不全、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂(低鈣、低鎂、低磷血癥)、低氧血癥、代謝性酸中毒等癥狀，多次復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞在(29.40～14.79)×109/L之間。考慮到白細(xì)胞高可能與胰腺炎及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)，逐漸停用糖皮質(zhì)激素，繼續(xù)予生長(zhǎng)抑素微量泵持續(xù)輸入，依次予頭孢哌酮鈉、美羅培南、頭孢西丁鈉、替考拉寧交替抗感染24 d，同時(shí)予白蛋白、復(fù)方氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)支持。期間每1～2 d監(jiān)測(cè)1次肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心肌酶、血常規(guī)等，根據(jù)指標(biāo)變化及時(shí)調(diào)整治療藥物?；颊唧w溫基本正常，復(fù)查血白細(xì)胞6.71×109/L，中性細(xì)胞絕對(duì)值5.0×109/L，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，停用生長(zhǎng)抑素及抗生素，開始飲清淡流食(7 d)，其后又出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物(非噴射性)，量不多，伴血淀粉酶升高(215 U/L)，仍考慮與急性胰腺炎控制不佳有關(guān)，再次予微量泵持續(xù)輸入生長(zhǎng)抑素3 mg，禁食水，補(bǔ)液(補(bǔ)液量1300 ml，其中 0.9%氯化鈉注射液 300 ml、10%葡萄糖1000 ml)，尿量1500 ml/d。其間患者出現(xiàn)嗜睡、躁動(dòng)，意識(shí)恍惚，呼之不應(yīng)?？紤]患者病程長(zhǎng)，體質(zhì)虛弱，未特殊處理。7 d后查血鈉114.5 mmol/L，氯82.5 mmol/L，考慮低血鈉癥性腦病，予補(bǔ)鈉、甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓等治療16 d，后血清鈉逐漸恢復(fù)正常，但患者仍遺留反應(yīng)遲鈍、煩躁、譫妄，不認(rèn)家人，胡言亂語(yǔ)，答非所問等神經(jīng)功能障礙，病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)技術(shù)的發(fā)展和塑料支架制作材料及工藝的提高，經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)在國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于良、惡性膽道梗阻的治療，但術(shù)后腹痛、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥仍難以完全避免。研究認(rèn)為［4］，ERCP術(shù)后胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年輕、既往有術(shù)后胰腺炎病史以及胰管內(nèi)造影劑注入，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為1.3% ～33.0%，嚴(yán)重者可致重癥胰腺炎，甚至可引起全身嚴(yán)重反應(yīng)綜合征致死。

本例患者8年前行ERCP術(shù)后效果較好，發(fā)生膽道梗阻的可能性較小;2年前超聲顯示膽總管中上段稍寬已存在。此次住院檢查并無進(jìn)行性加重，MRI檢查未發(fā)現(xiàn)肝膽占位性病變，僅提示膽囊增大，膽汁淤積，膽總管中上段輕度擴(kuò)張，遠(yuǎn)端局限性狹窄，肝功能改變不明顯，完全可以采取保守治療觀察的方法。另外，患者長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱，考慮置管時(shí)已存在膽道感染，分析這也是誘發(fā)術(shù)后胰腺炎的原因之一?？偨Y(jié)本例發(fā)生急性胰腺炎可能的原因如下:(1)支架堵塞胰管開口，造成胰液排泄受阻，胰管內(nèi)壓力升高;(2)十二指腸乳頭及膽胰管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病變多樣，膽管支架置入困難，反復(fù)插管致十二指腸乳頭和胰管開口機(jī)械損傷［4］;(3)術(shù)前已經(jīng)有膽道感染，手術(shù)操作致感染進(jìn)一步加重;(4)患者長(zhǎng)時(shí)間禁食水，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良(低蛋白血癥)使感染加重。為了預(yù)防或減少膽管支架置入術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，我們認(rèn)為可以采用如下預(yù)防措施:(1)支架植入術(shù)中要規(guī)范操作，選擇合適管徑的支架、合適的支架頭端位置(避開胰管開口);(2)對(duì)有發(fā)生術(shù)后胰腺炎高危因素者，術(shù)前應(yīng)使用小劑量生長(zhǎng)抑素［5］;(3)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，并嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證。

低鈉血癥是臨床最常見的電解質(zhì)紊亂之一，尤其是危重的老年患者，更易發(fā)生［6］，現(xiàn)已明確其為不良預(yù)后的標(biāo)志。臨床工作中雖然比較重視低鈉血癥，但臨床醫(yī)師在診斷各種低鈉血癥時(shí)依然存在困難。低鈉血癥可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)模糊等癥狀，稱為低鈉血癥性腦病。由于低鈉血癥引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀缺乏特異性，臨床上很難識(shí)別，常被誤診為其他疾?。?，8］。分析本例發(fā)生低鈉血癥可能原因如下。(1)攝入量不足。發(fā)生術(shù)后胰腺炎后，頻繁惡心、嘔吐，禁食水時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20余天。禁食期間補(bǔ)液量不足，待病情穩(wěn)定停用抗生素后，補(bǔ)液量減少為1200 ml/d，其中0.9%氯化鈉注射液僅為200 ml。胰腺炎控制后飲食單一，只喂食清淡的米湯、稀面食，且因進(jìn)食后仍有惡心、嘔吐，故實(shí)際進(jìn)食量更少。(2)吸收障礙?；颊吆喜⒂新阅I功能衰竭，腎臟不能回吸收足夠的鈉。(3)利尿劑致鈉進(jìn)一步丟失。本例因腎功能異常持續(xù)使用利尿劑出現(xiàn)鈉的丟失增加［9］。

低鈉血癥本身及其治療過程中均可出現(xiàn)低鈉血癥性腦病，其發(fā)病機(jī)制有所不同，主要包括因細(xì)胞外液滲透壓下降引起腦水腫以及快速糾正低鈉血癥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。分析本例低鈉血癥性腦病誤診的原因如下:(1)臨床導(dǎo)致低鈉血癥的病因復(fù)雜，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足;(2)診斷思維單一，忽略了患者長(zhǎng)時(shí)間禁食水有可能導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，將意識(shí)模糊、嗜睡簡(jiǎn)單認(rèn)為是身體衰弱所致，延誤了診斷。本例患者在出現(xiàn)意識(shí)變化后1周復(fù)查血鈉方明確低鈉血癥的診斷，補(bǔ)液過程中又快速大量補(bǔ)鈉，由此可能導(dǎo)致低鈉血癥腦病后發(fā)生脫髓鞘病變，這也是患者遺留有神經(jīng)功能障礙的原因之一。

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