韋武利 吳先球 向敏峰 漆奮強(qiáng)

臨床研究

右腋下直小切口在小兒心臟病手術(shù)中的應(yīng)用

韋武利 吳先球 向敏峰 漆奮強(qiáng)

作者單位：545005 廣西壯族自治區(qū)柳州市，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心胸外科

目的 總結(jié)右腋下微創(chuàng)直切口用于先天性心臟病矯治的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2010年3月至2013年6月間，采用右腋下微創(chuàng)直切口實(shí)施的先天性心臟病矯治121例，其中房間隔缺損（ASD）31例，室間隔缺損（VSD）82例（所有VSD均為膜部或膜周部），ASD合并VSD 3例，部分型心內(nèi)膜墊缺損（PECD）1例，ASD合并部分型肺靜脈畸形引流（PAPVC）2例，ASD合并肺動(dòng)脈瓣狹窄2例。結(jié)果 全組手術(shù)順利，無(wú)死亡，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)二次開(kāi)胸止血術(shù)。體外循環(huán)時(shí)間（78±18）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（44.0±12.0）min，引流量（275±135）ml，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸 3.0～9.5 h，術(shù)后住院時(shí)間（6.8±1.4）d。出院時(shí)測(cè)量手術(shù)切口長(zhǎng)4.3～6.5 cm。結(jié)論 右腋下微創(chuàng)直切口剖胸具有損傷小、恢復(fù)快、切口隱蔽美觀、不破壞胸廓連續(xù)性等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

右腋下直切口； 先天性心臟?。?心臟直視手術(shù)； 微創(chuàng)心臟外科

近20年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)已成為心臟外科新技術(shù)的一個(gè)重要特征。由于小兒體重小、胸腔狹小、股動(dòng)靜脈細(xì)小等特點(diǎn)，限制了經(jīng)外周血管建立體外循環(huán)、胸腔鏡、機(jī)器人系統(tǒng)等技術(shù)在小兒心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用。經(jīng)右腋下直小切口入路，經(jīng)切口建立體外循環(huán)，在小兒微創(chuàng)心臟手術(shù)中仍有重要的應(yīng)用價(jià)值，但因?yàn)轱@露不佳，操作難，仍未得到普遍應(yīng)用。2010年3月以來(lái)，我們經(jīng)過(guò)總結(jié)、改進(jìn)，通過(guò)右腋下小切口在小兒先天性心臟病手術(shù)中得到良好的顯露，現(xiàn)將手術(shù)顯露技巧與體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組121例，男性53例，女性68例，年齡 8個(gè)月至 12歲，平均（6.30±2.4）歲，體重7～27（14.5±5.5）kg。其中房間隔缺損（ASD）31 例，室間隔缺損（VSD）82例（所有VSD均為膜部或膜周部），ASD合并VSD 3例，部分型心內(nèi)膜墊缺損（PECD）1例，ASD合并部分型肺靜脈畸形引流（PAPVC）2例，ASD合并肺動(dòng)脈瓣狹窄2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切口 采用全麻，單腔氣管插管，左側(cè)臥位60°～90°，右上肢上舉固定于麻醉架上，在右腋中線第3至5肋做5～6 cm直切口，在第4肋骨上緣切開(kāi)肋間肌，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，使用2個(gè)小胸?fù)巍笆帧苯徊婢徛龘伍_(kāi)肋間，將肺向后下?tīng)坷?，切除右?cè)胸腺組織至無(wú)名靜脈，沿膈神經(jīng)前方2 cm平行切開(kāi)心包，上達(dá)主動(dòng)脈心包返折處，下達(dá)膈肌上，呈“L”形，兩側(cè)心包各縫3針固定于胸壁切口。

1.2.2 減少通過(guò)術(shù)口的插管、套管 傳統(tǒng)方法是主動(dòng)脈插管處2個(gè)荷包縫線、灌注針的荷包縫線、上下腔靜脈荷包縫線、上下腔靜脈阻斷帶、左房引流管的荷包縫線均用套管來(lái)固定，經(jīng)過(guò)術(shù)口中的管道多達(dá)10～13根之多，導(dǎo)致術(shù)野“擁擠”，顯露、操作很困難。經(jīng)過(guò)摸索，改進(jìn)如下：①為了安全，主動(dòng)脈插管處仍縫合2個(gè)荷包，但兩個(gè)荷包的開(kāi)口在同側(cè)并靠近，兩個(gè)荷包線一起通過(guò)一根套管來(lái)固定。②上腔靜脈插管處荷包線用套管暫時(shí)固定，取一1.0 cm長(zhǎng)的軟套管（8 F尿管），在中間側(cè)方剪開(kāi)一側(cè)口，上腔靜脈阻斷線一端從套管上方穿出，另一端從側(cè)口穿出，體外循環(huán)后打一個(gè)結(jié)阻斷上腔靜脈，同時(shí)把上腔靜脈荷包線的套管取走，把阻斷線及荷包線繞在插管上；同樣的方法用于下腔靜脈。③左心引流管通過(guò)腋中線第6肋間插入，有時(shí)不放左心引流管，只用右心吸引器經(jīng)房間隔小切口間斷吸引。④有時(shí)下腔靜脈插管不經(jīng)過(guò)術(shù)口，而從腋中線第6肋間插入。⑤大多數(shù)常見(jiàn)先天性心臟病手術(shù)只需灌注停跳液一次就可完成手術(shù)，灌注后取走灌注針，排氣時(shí)再插入。經(jīng)過(guò)改進(jìn)，經(jīng)過(guò)術(shù)口只有3根插管。

1.2.3 Forly′s導(dǎo)尿管的使用 把8 F的 Forly′s導(dǎo)管經(jīng)三尖瓣后葉的腱索間隙插到右心室小梁部，注水2～3 ml，適當(dāng)向外、向上牽拉，使心臟更靠近術(shù)口，同時(shí)室間隔抬高與術(shù)者接近同一平面，進(jìn)針更容易。對(duì)于較難顯露的室間隔缺損，比如室間隔上段或隔瓣后室缺，把導(dǎo)管插入后注水牽拉，使室缺邊界清晰顯露。

1.2.4 顯露右室流出道及主肺動(dòng)脈 把8 mm的探條經(jīng)三尖瓣口插到主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，助手執(zhí)一端向術(shù)者方向輕輕推移，可充分顯露主肺動(dòng)脈及右室流出道。

2 結(jié)果

本組所有患者術(shù)野顯露良好，手術(shù)過(guò)程順利，均痊愈出院，無(wú)改變手術(shù)切口，體外循環(huán)時(shí)間（78±18）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（44.0±12.0）min。術(shù)中主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管固定牢靠，無(wú)松脫、移位，術(shù)野干凈。引流量（275±135）ml，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸3.0～9.5 h，術(shù)后住院時(shí)間（6.8±1.4）d，無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯，無(wú)二次開(kāi)胸止血術(shù)，出院時(shí)測(cè)量手術(shù)切口長(zhǎng)4.3～6.5 cm。

3 討論

由于心臟外科手術(shù)常需要在體外循環(huán)下完成，對(duì)于成人，可將體外循環(huán)管道插于股動(dòng)靜脈、頸內(nèi)靜脈，術(shù)野無(wú)管道，通過(guò)直視小切口、胸腔鏡輔助小切口、全胸腔鏡或機(jī)器人系統(tǒng)來(lái)完成手術(shù)，達(dá)到微創(chuàng)目的。然而對(duì)于小兒患者，由于其股動(dòng)靜脈細(xì)小，經(jīng)外周血管建立體外循環(huán)仍很困難，因此，胸腔鏡等技術(shù)在小兒心臟手術(shù)中的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外仍鮮有報(bào)道。目前，右腋下直小切口在小兒先天性心臟病微創(chuàng)外科手術(shù)中仍有很重要應(yīng)用價(jià)值。

大量的文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，經(jīng)右腋下小切口可完成的手術(shù)有房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、三房心、部分型肺靜脈異位引流、心內(nèi)膜墊缺損、法洛三聯(lián)癥、輕型法洛四聯(lián)癥、三尖瓣下移畸形等。該技術(shù)與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)相比有如下優(yōu)點(diǎn)[4,5]：切口小，不破壞胸骨或肋骨，不用鋼絲固定，無(wú)金屬異物殘留，開(kāi)關(guān)胸操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)面小，滲血減少，切口瘢痕小、隱蔽，外表美觀，不會(huì)導(dǎo)致雞胸樣畸形，切口感染率低，ICU時(shí)間和住院時(shí)間短。但由于術(shù)野小、深，顯露差，操作難，該手術(shù)方法未能得到普及應(yīng)用，因此，對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，主要目的是擴(kuò)大手術(shù)視野，充分顯露操作部位。

我們發(fā)現(xiàn)，小兒皮膚、胸壁軟組織及肋骨柔韌、彈性好，在腋下直切開(kāi)一5 cm長(zhǎng)的切口，使用2個(gè)小兒胸部撐開(kāi)器呈“十字”交叉緩慢撐開(kāi)，切口前后、上下長(zhǎng)達(dá)6～7 cm。小兒胸腔本來(lái)淺、小，經(jīng)心包懸吊，心臟靠近術(shù)口，使用普通小兒外科器械就可以完成手術(shù)。我們認(rèn)為，術(shù)野小、深并不是造成操作困難的主要原因，手術(shù)操作困難主要有如下三個(gè)原因：①由于需經(jīng)術(shù)口插管建立體外循環(huán)，通過(guò)術(shù)口管道多達(dá)13根，加上主動(dòng)脈阻斷鉗，導(dǎo)致術(shù)野擁擠。②在正中開(kāi)胸、體外循環(huán)、心臟停跳空虛狀態(tài)下，室間隔基本處于水平面，右腋下直切口開(kāi)胸，室間隔向左轉(zhuǎn)90°，導(dǎo)致術(shù)野與室間隔角度變小，縫針與缺損角度變小，顯露困難，縫合困難。③主肺動(dòng)脈及右室流出道位于心臟左側(cè)，又深，顯露不佳。

針對(duì)術(shù)野插管多的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)上述改進(jìn)，術(shù)口只有3根插管，解決了術(shù)口“擁擠”的難題。此外，我們此前的研究[6]表明，除了本次所示方法外，還可通過(guò)改良上下腔靜脈阻斷法進(jìn)行手術(shù)，這也可減少術(shù)口內(nèi)插管數(shù)量，擴(kuò)大手術(shù)視野。針對(duì)室間隔左轉(zhuǎn)術(shù)野角度小、進(jìn)針操作難等特點(diǎn)，我們采用Forly′s導(dǎo)管牽拉，使室間隔上抬增大角度，可清晰顯露缺損邊緣。另一方面，通過(guò)采用8 mm探條經(jīng)三尖瓣口插入主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端向術(shù)者輕輕推移，加上探條又有“支架”效果，則可充分顯露右室流出道至主肺動(dòng)脈分支處。以上術(shù)中所用的附加器械，可解決術(shù)口“擁擠”的問(wèn)題；另外，小兒的胸廓柔韌性及彈性好，可通過(guò)適當(dāng)減少一個(gè)撐開(kāi)器的張開(kāi)，加大另一個(gè)撐開(kāi)器的張開(kāi)來(lái)調(diào)整切口上下、前后長(zhǎng)軸。通過(guò)上述操作技巧，使術(shù)口得到最大限度的使用。

右腋下直小切口創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口隱蔽，美學(xué)效果好。當(dāng)然不可否認(rèn)，在使用該手術(shù)方式時(shí)，存在一定學(xué)習(xí)曲線[7]。然而，采用該手術(shù)方法時(shí)，只要掌握顯露技巧及手術(shù)適應(yīng)證，并不增加手術(shù)難度，確實(shí)是一種安全的手術(shù)方法。

［1］張鳳偉，吳樹(shù)明，王偉，等.右側(cè)剖胸與正中剖胸對(duì)小兒心臟手術(shù)后肺功能影響的比較.中華小兒外科雜志，2005，26：621-622.

［2］喬帆，陸方林，崔勇，等．經(jīng)右腋下微創(chuàng)直切口體外循環(huán)下直視心臟手術(shù)治療小兒先天性心臟病.中國(guó)心血管病研究，2013，11：528-529.

［3］李建榮，劉迎龍，于存濤，等.右外側(cè)小切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)療效及生活質(zhì)量研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9：399-403.

［4］Preisman GP.Minimally invasive Congenital Cardiac Surygery thyough right anterior minithoracotomy approach. Ann Thorac Surg，2008，85：831-835.

［5］Giamberti A，Mazzera E，Dichiara L，et al.Right Submammary minithoracotomy for repair of congenital heart defects.Eur Cardiothorac Surg，2000，18：628-682.

［6］韋武利，吳先球，王奇.改良上下腔靜脈阻斷法在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)心血管病研究，2014，12：201-202.

［7］吳先球，韋武利，王奇.右胸微創(chuàng)切口心臟不停跳房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)學(xué)習(xí)曲線.中國(guó)心血管病研究，2014，12：46-50.

The results of right subaxillary mini-thoracotomy incision for the repair of congenital cardiac defects

WEI Wu-li，WU Xian-qiu，XIANG Min-feng，et al.The Department of Cardio-Thoracic Surgery，Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China

Right subaxillary mini-thoracotomy； Congenital heart disease； Open heart surgery； Minimally invasive cardiac surgery

right subaxillary mini-thoracotomy approach correction under cardiopulmonary bypass between July 2010 and June 2013．The cardiac defects includes 31 atrial septal defect（ASD），82 ventricular septal defect（VSD），3 combined ASD and VSD，2 ASD combined with PAVC，2 ASD combined with PS and 1 PECD.ResultsAll the operations were successfully performed with good exposure．There were no operative death and complications．The cardiopulmonary bypass time was（78±18）min，the cross-clamp time was（44.0±12.0）min，the drainage volume was（275±135）ml．The post operative average mechanical ventilation time was 3.0-9.5 hour.The average of the postoperative hospital stay was（6.8±1.4）days.ConclusionOpen heart surgery with the right subaxillary mini-thoracotomy is minimally invasive，safe and easily performed．Patients are satisfied with quick recovery and excellent cosmetic effect．

2016-08-10）

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．017

R654.2

B

1672-5301（2017）02-0159-03

【Abstract】ObjectiveTo summarize the experience of right subaxillary mini-thoracotomy in the treatment of congenital heart disease.MethodsA total of 121 patients with congenital heart disease